医院培训课件：《发热待诊》

发热待诊

什么是发热？发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃（腋温36.0~37.3，口温36.7~37.5，肛温36.9~37.7）早晨6点最低，午后4～6点最高，相差1℃。●发热的定义

口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃产热器官安静时：肺脏、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热激活物外致热源免疫复合物产EP细胞（单核巨噬细胞系统）EPs体温调节中枢PGENa+／Ca2+↑cAMP、CRHNOAVPa-MSHLipcortin-1体温↑（发热）产热↑散热↓骨骼肌紧张、寒战皮肤血管收缩调定点↑交感神经运动神经发热发病学示意图糖皮质激素物理降温NSAIDs冬眠或半冬眠疗法发热的一般分类急性发热：<2周长期发热>2周低热：<38℃，中度：38℃

→39℃，高热：>39℃发热=感染=使用抗感染药物？发热的病因：感染性发热：>70%变态免疫性发热：20％肿瘤性发热：<10％

内分泌性疾病物理性发热生理性发热伪热……不明原因发热（FUO）发热期限超过3周体温多次超过38.3℃入院一周经全面医学检查未发现病因绝大多数最终能够获得明确诊断（≈90%）感染性发热是否是感染？—定性是何部位的感染？—定位是何种病原体的感染？—定因是否是感染

——感染中毒症状或感染中毒症侯群呼吸增块。心跳加快、第一音减弱、外周循环衰竭、休克。恶心、呕吐、腹泻、臌肠。瞻妄症侯群、反应迟钝、表情淡漠。高热、寒战。

提示感染可能感染的部位

——各系统的症状和体征开放系统-----→闭合系统全身性感染的确定隐蔽感染病灶的查找感染的病原体

——确诊的依据分离培养阳性率不高（如何提高培养阳性率？）常根据临床经验推测

（经验性药物选择；PKPD，安全性…）

经验治疗——→目标治疗肿瘤性发热依靠确定的组织形态学依据深部病变及晚期出现病变的限制变态免疫反应性发热包括超敏变态反应及自身免疫性疾病特异性抗体指标较少，参考意义有限常靠排除诊断确定有关的临床表现缺乏特异性临床诊断发热有帮助的依据流行病史热型？外周血白细胞系统性症状及体征（皮疹）影像学发现病原学检查（体液、骨髓…）病理诊断全身性感染的依据具有明显的感染中毒症状未能发现有确切感染部位

或发现多部位有感染症状及体征发现的症状体征很轻微与严重的客观检查不一致初步诊断感染、治疗效果不佳（48～72小时）1.诊断正确剂量不足，疗程不够组织药物浓度不足感染灶未充分引流（包括植入物、导管等）免疫受损患者未遵守医嘱2.出现新问题（病灶，药物热等）3.诊断错误（是否感染？）医学观察在发热待诊中的应用病人病情允许诊断不明时最好观察暂未治疗时更需严密观察注意观察中出现的任何线索医学观察应以患者的利益为最大考虑（必要的对症治疗应跟上）诊断性治疗的应用应严格限制仅限于很少几种病情下使用（具有特异性快速治疗效果）随意使用对临床不仅无助，而且有害特别注意抗痨及抗生素不能作诊断性治疗糖皮质激素在发热待诊中的使用作为退热剂临时使用严格掌握指正并注意禁忌疑诊自身免疫性疾病时的使用需尽可能排除其他疾病，可能受到激素影响结果的检查应尽量先予安排使用期间需要特别细致的临床观察和必要的复查22CaseFUO患者,男性，59岁，农民，籍贯眉山主诉：咳嗽3+月，发热20+天，皮疹5天病史3+月前出现咳嗽、咳痰，于当地医院就诊，诊断为“肺炎”，予多种抗感染药物治疗仍无明显好转胸部CT示：“双肺弥漫性结节，伴少许渗出及间质性改变，双侧胸腔少量积液”肺活检示：“（右下肺）条支状肺组织慢性炎，肺泡内见纤维素性坏死”。入院前20+天，出现发热，最高体温39.5℃，伴畏寒，无寒颤、无皮疹、关节疼痛既往史和个人史：患者发病前从事水稻收割工作3天23体格检查T：38.1℃P：116次/分R：21次/分BP：117/62mmHg神志清楚，慢性病容。心（-）。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，双肺下闻及细湿啰音，散在干鸣。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝区轻叩痛，肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢未见水肿。24辅助检查血常规：HGB160g/LPLT346×10^9/LWBC5.55×10^9/LN40%E29%生化：ALB32.6g/LGlob20.6g/L羟丁酸脱氢酶222IU/L乳酸脱氢酶275IU/L肝功、肾功、血糖、血脂无异常血沉17mm/h输血前全套阴性腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常，腹腔未见积液25胸部CT26双肺散在大量结节、斑片、条索影。肺门大小、位置未见异常。双侧肺门及纵隔淋巴结增多，部分肿大、融合，纵隔未见移位。心脏未见增大，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜增厚、粘连。胸椎退行性变。

@@双肺散在大量结节、斑片、条索影，感染可能大，请结合临床，治疗后复查随访。

纤支镜示“左主支气管粘膜多发颗粒样小结节”。纤支镜病理示“肺泡隔内小血管扩张、充血，个别肺泡内见机化性肺炎改变，灶性区域见肌纤维母细胞增生及少量慢性炎细胞浸润”。27纤支镜诊断治疗患病前从事水稻收割工作3天，因粉尘过大终止经抗感染治疗无效无确切特殊病原体感染或免疫系统疾病等依据嗜酸性粒细胞反复增高28过敏性肺炎予强的松治疗29双肺散在大量大小不等结节、斑片、磨玻璃样影及条索影，部分较大结节内见钙化灶，考虑慢性感染或其它。请结合临床及旧片，治疗后复查。

双侧腋窝、肺门及纵隔淋巴结增多，部分增大。

双侧胸腔少量积液，邻近下肺部分压缩性不张。

30双肺散在多个球形病灶，最大者大小约8.1x5.1cm，其内可见液化坏死灶，炎症？其它？请结合临床，治疗后复查。双侧肺门及纵隔见多个肿大淋巴结。4月后激素减量过程中再次发热再次入院。左肺穿刺活检查见较多异性肿瘤细胞（A，HE染色）免疫组化染色CD20+（B），提示为非霍奇金大B细胞淋巴瘤纤支镜下活检查见较多异型细胞，EBER1/2+（C），提示合并EB病毒感染最后诊断：EB病毒相关性非霍奇金大B细胞淋巴瘤伴嗜酸性粒细胞侵润31启示淋巴瘤早期常无特异性表现；甚至病理活检也可能只是“反应性增生”反复多次病理活检有助于诊断，而且要重视搜索结外病灶糖皮质激素的使用可能掩盖病情FUO预后12%-35%的FUO患者死于相关疾病最主要的死亡原因为肿瘤经全面检查病因始终不明的FUO患者予后良好，可自发缓解，5年死亡率3.2%K.Hayakawaetal.AJMS2012FUO患者的治疗

经验治疗的效果没有很好研究病人情况允许，观察、检查，对症处理以下情况需要经验治疗

血培养阴性的心内膜炎拟诊为颞动脉炎，特别是有视力损害怀疑为粟粒性结核

K.Hayakawaetal.AJMS2012

主张：病情稳定时观察对症支持病因诊断是关键必要的检查需要重复强调病原学和病理检查