心血管病指南要点及解读

2016年心血管病指南要点及解读

中国指南

i.中国成人血脂异常防治指南

2.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)

3.冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识

欧洲指南

1.欧洲血脂异常管理指南

2.欧洲房颤管理指南

3.欧洲肿瘤治疗与心血管毒性立场声明

4.欧洲心血管病预防指南

5.欧洲心衰管理指南

6.欧洲新型口服抗凝药指导更新

7.冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗ESC专家共识

8.ESH高血压伴心率增快患者管理声明

美国指南

1.ACS血运重建适用标准

2.STS房颤外科消融临床指南

3.ACC/AHA预防心源性猝死的临床绩效与质量指标文件

4.ACC/AHA成人房颤/房扑患者临床绩效与质量指标文件

5.AHA/ACC/AGC老年人心血管病管理知识缺口科学声明

6.ACC/AHA冠心病双联抗血小板治疗疗程指南更新

新版中国成人血脂异常防治指南

1.血脂与脂蛋白

血脂是指血清中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）

等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。在人体内胆固

醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在；TG是甘油分子中3个羟基

被脂肪酸酯化形成,血脂不溶于水，必须与载脂蛋白（Apo）结合形成

脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒

（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密

度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外还有脂蛋白（a）[Lp（a）]o

各类脂蛋白物理特性、主要成分、来源和功能如表1。

表L脂蛋白的特性和功能

分英K合3Irwnl主要成分主黎G阴齿白来孑联

CMV0.95080-500TGBrAlM小场合成将食物中的TGWZ的从小脏弼法芋具也也吠

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-CM:累一一览;VLDL极低密;肪81白;IDL中旬窘废器■白1DL低空度小比自HOLMARK,W白91"C.101aTG灯/三条ASCVD动味粥

HOL-C高出度的牙白肥固"

2.血脂检测项目

临床上血脂检测基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂项

目如ApoAl、ApoB和Lp（a）的临床应用价值也日益受到关注。

3.血脂适合水平和异常切点

血脂异常的主要危害是增加ASCVD发病危险。本指南对我国人群

血脂成分合适水平及异常切点的建议（表2）基于多项对不同血脂水

平中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果，包括不同血脂水

平对研究人群10年和20年ASCVD累积发病危险的独立影响;也参考了

国际多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据。需要强

调，这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人

群。

表2.中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准

[mmol/L（mg/dl）]

分层TCLDL-CHDL-C非-HDL-CTG

理想水平<2.6(100)<3.4(130)

合适水平<5.2(200)<3.4(130)<4.1(160)<1.7(150)

边缘升高N5.2(200)且N3.4(130)且N4.1(160)且N1.7(150)且

<6.2(240)<4.1(160)<4.9(190)<2.3(200)

升高M6.2(240)>4.1(160)至4.9(190)>2.3(200)

降低<1.0(40)

注ASCVD：动脉粥杆使化性心血管疾病；TC；总胆固好LDL-C低密度版案白胪固酌

HDL-C高密度脂东白胆皮野非—HDL-C非高密度脂蛋白胆固居；TG甘油二酯

4.血脂异常分类

血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高，也泛指包括

低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂，最简单的有病因分

类（继发性高脂血症和原发性高脂血症）和临床分类二种，最实用的

是临床分类（表3）。

表3.血脂异常的临床分类

TCTGHDL-C相当于WHO表型

昌月日症增高IIa

TG血3(2£增高IV、I

混合型高脂血症增高增高IIb、III、IV、V

1氐HDL-C血症降低

注TC：总月日固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇.WHO：

世界卫生组织

5,血脂异常检查

早期检出血脂异常个体,监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD

防治措施的重要基础。健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。

为了及时发现血脂异常，建议20~40岁成年人至少每5年测量1次血脂;

建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高

危人群应每3~6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者应在入院时或入

院24h内检测血脂。血脂检查的重点对象为：（1）有ASCVD病史者；（2）

存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群;

（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女

性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病）或有家族性高脂血症患

者；（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

6.总体心血管危险评估

根据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核

心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；评估应按

照推荐流程进行；年龄低于55岁人群应关注心血管病余生风险。

图LASCVD危险评估流程图

符合下列任意条件者.可直接列为高危或极高危人移

极高危:ASCVD患者

高危・（1）LDL-CN4.9mmol/L或TC，7.2rr»mol/L

（2）檐尿病患者1.8mmol/LwLDL-C＜49mmol/L（或）3.1mmol/LwTC＜7.2mmol/L

且年龄m40岁

J不符合者,评估10年ASCVD发病危险

血清胆固醇水平分层（mmol/L）

危险因素

3.1WTCv4.1(或)4.1WTC<52或)5.2WTC<7.2(或)

个数.

1.8WLDL-C<2.62.6WLDL-C<3.43.4<LDL-C<4,9

无鬲血压0~1个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）

2个低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%~9%）

3个低危（＜5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）

有高血压0个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）

1个低危（＜5%）中危（5%-9%中危（5%-9%

2个中危15%~9%)高危［”10%)高危(>10%)

3个高危（W10%）高危］M10%高危（N10%I

ASCVD10年发病危睑为中危目年龄小于55岁考,评估余生危险

具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危

Q收缩压N160mmHg或舒张压N100mmHgcBMIN28kg/m2

O非-HDL-CN5.2mmol/L(200mg/dl)o吸烟

二HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

注•：包括吸烟、低HDL-C及男性N45岁或女性N55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请

参见特殊人就血脂异常的治疗。ASCVD动脉粥忖硬化性心血管疾病TC总胆固醇;LDL-C低密度

脂蛋白胆固醇HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇BMI体重搐数.

1mmHg=0.133kPa

7.血脂异常治疗原则

1）临床应根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗（I/A）。

2）推荐以LDL-C为首要干预靶点（I/A）,而非-HDL-C可作为次要干

预靶（Ha/B）。

3）调脂治疗需要设定目标值（I/C）。不同危险人群需要达到的LDL-C/

非-HDL-C目标

值有很大不同（表4,I/B）o

表4.不同ASCVD危险人群降LDL-C/非HDL-C治疗达标值

危险等级LDL-C非-HDL-C__________

1氐危、中危<3.4mmol/L(130mg/dl)<4.1mmol/L(160mg/dl)

高危v2.6mme>l/l_<1OOmg/dl)<3.4mmol/L(130mg/dl)

<1.Smmol/L(70mg/dl)<2.6mmol/L(100mg/dl)

注：ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：

非一HDL-C：非高密度月旨蛋白胆固醇

4）如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以使

LDL-C降至基本目

标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（Ila/B）。临

床上也有部分极

高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从

基线值降低30%

左右（I/A）o非-HDL-C目标值比LDL-C目标值约高0.8mmol/L

（30mg/dl）o不同

危险人群非-HDL-C治疗目标值见表4（I/B）o

5）为了调脂达标，临床应首选他汀类调脂药物（I/A）o建议临床依

据患者血脂基线

水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当

调整剂量，若胆固

醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用可获得安全有效的调脂效

果（I/B）o

6）无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I/A）。良好

的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方

式干预是一种最佳成本效益比和风险获益比的治疗措施。

8.治疗性生活方式改变

表5.生活方式改变基本要素

_____________要素建议____________________

限制使LDL-C升高的膳食成分

饱和脂肪酸v总能量的7%

膳食胆固醇<300mg/d

增加降低LDL-C的膳食成分

植物固酹2-3g/d

水溶性膳食纤维10-25g/d

总能重调节到能够保持理想体重或减轻体重

身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量

>i：LDL-C：低密度脂蛋白胆固的

9.调脂药物治疗

他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人

群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者、或严重混合型高脂血症者，应考虑

调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。对于中等强度他汀治疗胆固醇水

平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗（I/B）。

表6.他汀类药物降胆固醇强度

高强度中等强度

（每日剂量可降低LDL-CN50%）（每日剂量可降低LDL-C25%~50%）

阿托伐他汀40~80mg"阿托伐他汀10~20mg

瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5~10mg

羸伐他汀80mg

洛伐他汀40mg

匹伐他汀2~4mg

普1戈他汀40mg

辛伐他汀20-40mg

______________________________________血脂康1.2g__________________________

注•阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用；LDL-C；低密度脂蛋

白胆固酹

10.血脂异常治疗的其他措施

脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术作为辅助治疗措施

用于家族性高胆固醇血症（FH）患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。

11.特殊人群血脂异常的管理

高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在ASCVD发病危险评估基础上结合

伴随疾病特点开展血脂个性化管理。对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作

（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，

以减少卒中和心血管事件危险（i/A）o若患者基线LDL-O2.6mmol/L（100mg/dl）,

他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL・CV2.6mmol/L（100mg/dl）时，目前尚缺

乏临床证据。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA

患者，推荐目标值为LDLYV1.8mmol/L（70mg/dl）（I/B）。

中国PCI指南2016解读

一.优化早期危险评分系统

由于EuroSCORE评分过高地估计了血运重建的死亡风险，新指南用EuroSCOREII

评分替代了EuroSCORE评分。

此外，新指南中还新增了SYNTAXH评分。该评分在预测左主干和复杂三支病变血

运重建的远期死亡率方面，要优于单纯的SYNTAX评分。

二.血运重建更强调证据并注重实用

1.优化稳定性冠心病（SCAD）患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别增高。

新指南建议，以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。当狭窄"90%时，

可直接干预；当狭窄＜90%时，应对有缺血证据、或FFRW0.8的病变进行干预。

对合并左主干和（或）前降支近端病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I,

B）和SYNTAXII评分（Ha,B）,评估中远期风险，选择合适的血运重建策略。

2.极高危非ST段抬高型冠状动脉综合征患者2h内紧急造影推荐级别升高。

对于血流动力学不稳定或心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常或心脏

骤停、心肌梗死机械性并发症、急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变、再发心电

图ST-T动态演变，无其是伴有间歇性ST段抬高的患者，均推荐在2小时内进行紧急冠

状动脉造影（I,C）。

3.推荐ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而无法及时行PCI时在30min内尽早启动

溶栓治疗。成功溶栓后行常规PCL补救性PCI推荐级别增加。

如预计首次医疗接触（FMC）至PCI的时间延迟＞120min,对有适应证的患者，应

于30min内尽早启动溶栓治疗（I,A）。

推荐多支病变STEMI患者开通非梗死动脉。

三.新增PCI术中操作和并发症处理的推荐

1.手术入路：优选桃动脉径路。

股动脉径路是PCI的经典径路，但随着技术的发展，目前在我国大多选择经楼动脉

径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I,A）o

特殊情况下，可酌情选择其他事宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。

2.辅助技术：推荐运用血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）或光学相干断层扫

描（OCT）帮助决策。

推荐采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（Ila,C）o对于选择性患者（无保护

左主干、三支、分叉、慢性闭塞性病变及支架内再狭空病变等），推荐IVUS指导的优化

支架置入（Ha,B）o

对于没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠脉动脉造影目测直径狭窄50%~90%的病

变行FFR评估。

OCT对于诊断血栓、造影未识别的板块破裂以及支架膨胀不良的价值优于IVUS

（Ila,C）o对于选择性患者，OCT可以又换支架置入（lib,C）o

3.支架选择：高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架（DES）。

指南首次推荐以下患者优选新一代DES：

1）临床情况；NSTE-ACS.SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病河滨慢性肾脏

疾病；

2）病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变；

3）左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，优先考虑应用新一代DES,以降

低再狭窄率。

4.对于一些其他术中操作，如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠脉斑块旋磨术、主动

脉内球囊反搏等做了相应推荐。

四.抗栓治疗

NSTE-ACS抗血小板治疗优选替格瑞洛（I,B）,抗凝治疗比伐卢定推荐级别上升（I,A）。

五.细化PCI术后管理及随访内容

1.对某些特定患者（从事危险行业，如飞行员、驾驶员、潜水员、竞技运动员等；需

参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多

支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄），建议早期复查冠脉造影或CTA（Ha,C）o

2.PCI术后＞2年的患者应常规行负荷试验（Hb,C）o

3.负荷试验提示中高危（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运

动异常或可逆的灌注缺损）的患者应复查冠脉造影（I,Oo

4.高危患者（如无保护左主干狭窄）PCI后无论有无症状，术后3~12个月复查冠脉造

影（Hb,C）o

5.康复治疗：包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗。ACS患者PCI治疗

后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗（Ila,A）o

6.对冠心病患者，无论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固

醇(LDL-C)<1.8mmol/L(I,A)。

冠心病合并颈动脉狭窄专家共识要点

一.筛查

在动脉粥样硬化高危人群（老年、高血压、吸烟、高血脂、糖尿病、早发动脉粥样硬

化家族史）中，本共识推荐如下。

（1）已确诊为冠心病的患者，行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查，如有明确的阳性发现，

需进一步行无创影像学检查，必要时行颈动脉造影。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多，

颈动脉检查越迫切。

（2）已确诊为颈动脉狭窄的患者，问诊有无冠心病病史，并行心电图检查；可疑患者如无

禁忌，建议行运动负荷心电图和/或冠状动脉计算机断层血管造影（CTA）检查。如有明确

的阳性发现，行冠状动脉造影检查。颈动脉和外周动脉狭窄程度越重、部位越多的患者，

行冠状动脉检查越迫切。

二.总体治疗策略

冠心病和颈动脉狭窄并存的情况下，对其中之一进行治疗时，有可能引发另一部分的

并发症，导致严重后果。因此，如何合理处理并存病变，减少并发症是临床工作的迫切需

要。基于已发表的相关文献和临床实践中遵循的共识，根据病情和病变程度建议如下。

（1）病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作，如狭窄病变程度不重，可以

临床随访观察，3~6个月复查一次；如狭窄病变程度较重，应择期行血管重建治疗。

（2）病情不平稳，药物治疗下症状反复发作或加重，应该尽快行血管重建治疗。如以冠心

病的症状为主，应先行冠状动脉血管重建治疗；如以颈动脉狭窄的症状为主，应先行颈动

脉血管重建治疗；如二者均不稳定，可考虑同期血管重建。

三.冠心病和颈动脉狭窄血管重建的次序和术式选择

1.对适合PCI和颈动脉支架指征者

一般先行经皮冠脉介入术（PCI）,病情稳定后择期行颈动脉支架置入术（CAS）,时间

间隔3天以上为宜；如PCI后有并发症，要待到并发症稳定或治愈后方可考虑CAS；如果病

情允许或者病情需要，如病变简单，技术可靠，同期介入并非禁忌。

2.冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖有PCI指征，颈动脉狭窄只符合CEA指征者。

对于拟行颈动脉内膜剥脱术（CEA）患者，如明确有严重冠状动脉狭窄需要PCI治疗，

建议先行PCL择期行CEA。因PCI对血流动力学影响较小，不对CEA术前患者颅内血流产

生明显的负面影响。即使无明显冠心病症状，也推荐常规行冠状动脉%像检查，一旦发现

存在严重冠状动脉狭窄，需先予PCL再行CEA。如先行CEA再择期PCL虽可避开两次手

术间的抗凝抗血小板桥接问题，但已有许多研究表明，这一策略增加心脏事件风险，不推

荐采用。是否可以同期行PCI加CEA杂交手术尚不清楚，一般认为，这两种术式在抗血小

板治疗和对血流动力学的影响上均有冲突，相互有不利影响，因此不推荐。

3.冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖符合CABG指征，颈动脉狭窄有CAS指征，也

符合CEA指征者。

本共识认为，冠脉旁路移植术（CABG）术中血流动力学波动较大，因在全麻下无法及

时发现是否发生脑卒中，故先CABG再择期颈动脉血管重建可能增加脑卒中风险，不建议采

用。如先行CEA再择期CABG,虽可避开两次手术间的抗凝抗血小板桥接问题，但已有许多

研究显示，这种策略增加心脏事件，不建议采用。

如同期行CEA+CABG,既可避开二次手术间的抗凝抗血小板桥接问题，又可同期治疗并

存的狭窄，在有经验、技术可靠的团队，有可能达到较好的结果，但这种策略创伤加大，

手术时间延长，多数中心并不具备这样的条件和实力，勉强采用反而增加不良事件。如先

行CAS再择期CABG,虽面临二次手术间的抗凝抗血小板桥接问题，但已有许多研究显示，

这种策略不显著增加心脏事件，可减少脑卒中事件，相对安全可行，建议采用。一般建议

两手术间隔至少1周，但也不宜超过2个月。同期行CAS+CABG,往往只用于病变重、病情

无法稳定的患者。

四.抗凝抗血小板策略

抗血小板治疗是血管重建围术期药物治疗的关键，能够有效减低动脉栓塞事件，但不

同术式之间的抗栓桥接有争议，因此需要达成共识。根据血管重建的干预方式，可分为以

下几种情况。

1.PCI+CAS

PCI的抗栓治疗强于CAS,本共识推荐PCI+CAS患者的抗栓治疗策略参照单纯PCI的抗

栓治疗，即PCI术前阿司匹林2300mg,氯毗格雷2300mg,PCI术后阿司匹林(100mg,

qd)+氯毗格雷(75mg,qd)26个月，阿司匹林(100mg,qd)终生服用，CAS期间阿司

匹林+氯毗格雷剂量维持不变。

2.PCI+CEA

阿司匹林可显著降低CEA患者围手术期及术后随访时脑卒中、心肌梗死及死亡的发生

率，指南推荐CEA术前应使用阿司匹林抗血小板治疗。

3.CAS+CABG

目前AHA指南建议CABG术前应继续应用阿司匹林，而且术后6小时内应恢复使用。同

期CAS+CABG不存在间隔期，推荐CAS术前应用阿司匹林(100mg,qd)22天，CABG术后

加用低分子肝素抗凝(100U/kg,ql2h)3天，尽早恢复阿司匹林(100mg,qd)+氯毗格

雷(75mg,qd)23个月，阿司匹林(100mg)终生服用。

分期CAS+CABG时，抗栓策略为CAS术前阿司匹林(100mg,qd)+氯瞰格雷(75mg,

qd)22天，CABG术前停用氯毗格雷(择期CABG,术前25天停用；紧急CABG,术前天

停用)，CABG术后应用低分子肝素抗凝(100U/kg,ql2h)3天，尽早恢复阿司匹林(100mg,

qd)+氯口比格雷(75mg,qd)23个月，阿司匹林(100mg,qd)终生服用。

4.CEA+CABG

本共识推荐对于CEA+CABG的患者，围手术期均应用阿司匹林抗血小板治疗。

欧洲血脂异常管理指南

欧洲血脂管理指南要点一览

1.通过调整生活方式或药物治疗预防心血管疾病(CVD)具有一定的成本效益，影响

因素包括基线心血管危险水平、药物治疗和参加改善生活方式项目的花费、报销幅

度和预防策略的实施情况。

2.指南建议，40岁以上男性和50岁以上女性(或绝经后)，应进行血脂谱筛查。危

险是多种因素相互作用的结果，因此，可使用SCORE(SystemicCoronaryRisk

Estimation)评分系统来评估CVD危险和预防的必要性。

3.既往CVD患者或SCORE评估10年致死性CVD风险210%者，或糖尿病合并靶器

官损伤(或存在吸烟等主要危险因素)者，以及慢性肾病合并肾小球滤过率(GFR)

<30ml/min/1.73m2者，定义为极高危患者。高危患者定义为危险因素(如胆固

醇)升高、糖尿病、中度慢性肾病(GFR30-59ml/min/1.73m2),或SCORE

评分在5%~10%者。中危定义为SCORE评分在1%~5%者。

4.治疗目标应包括戒烟、低饱和脂肪饮食，多食谷物、蔬菜和水果，同时，保证每周

2.5~5小时或每天30~60分钟适度到剧烈活动时间。体质指数应保持20-25

kg/m2,男性腰围<94cm,女性腰围<80cm。

5.血脂管理目标：极高危患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8mmol/L(<70

mg/dl),基线LDL-C在1.8~3.5mmol/L(70-135mg/dl)的患者，LDL-C应

降低50%。高危患者LDL-C应<2.6mmol/L(<100mg/dl)，若基线LDL-C在

2.6~5.2mmol/L(100-200mg/dl),其治疗目标应为LDL-C降低50%。中低

危患者，LDL・C应＜3.0mmol/L(115mg/dl)。

6.高甘油三酯血症患者应检测非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C),次要管理目标

为极高危患者的非HDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)；高危患者的非HDL-C<3.4

mmol/L(130mg/dl)；中危患者的非HDL-C<3.8mmol/L(145mg/dl)。

7.指南未推荐HDL-C管理目标，但HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)的男性，

HDL-C>1.2mmol/L(48mg/dl)的女性，其风险较低。同样，未推荐甘油三酯

的管理目标，但甘油三酯<1.7mmol/L(150mg/dl)的患者，风险较低。

8.将他汀作为一线治疗药物，为达到治疗目标，可使用最高耐受剂量。

9.杂合子或纯合子家族性高胆固醇血症等极高危CVD患者，可使用PCSK9抑制剂治

疗；其他人群，如他汀不耐受者，或采用一线、二线最大耐受剂量治疗但LDL-C水

平持续升高者，可使用PCSK9抑制剂。

10.对于男性55岁之前或女性60岁之前患心脏病者，合并黄色瘤或成人LDL-C>5

mmol/L(190mg/dl)>儿童LDL-C>4mmol/L(150mg/dl),或近亲早发CVD

者，应考虑家族性高胆固醇血症，并建议家族筛查。家族性患者应进行强化他汀治

疗，可考虑联合使用依折麦布。

11.没有其他适应证的心衰患者，不建议降胆固醇治疗；无其他适应证的主动脉瓣狭窄

患者，同样不推荐降胆固醇治疗。

12.在3~5期慢性肾病(CKD)患者中，非透析依赖性CKD患者，应接受他汀或他汀

联合依折麦布治疗。透析依赖性CKD患者无其他适应证时，不推荐他汀治疗。

2016年ESC房颤管理指南

i.房颤分类

新指南对于房颤的分类沿用了之前的方法，将房颤分为初次诊断的房颤、阵发性房

颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤五大类。此外，还将房颤进行了相应的

临床分型，分为继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、术后房颤、二

尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤等类型。

房颤的症状分级仍然推荐采用EHRA分级，但分级内容有所变化，将2级细分为

2a级和2b级。其中2a级是指症状轻微，正常体力活动不受影响；2b级指中度症状,

正常体力活动不受影响，但患者被症状发作困扰。

2.危险因素与整合管理

新指南详细论述了房颤相关危险因素和合并疾病的处理原则，强调了房颤危险因

素，如体重、呼吸系统疾病等因素的管理。

新指南增加了房颤的整合管理内容，强调增加患者管理疾病的参与度，多学科团队

管理、临床决策支持等技术工具的支持，以及增加所有治疗手段的可及性。

3.抗凝治疗

在具体的治疗建议方面，新指南也有相应的调整.抗凝治疗方面，指南仍然推荐应

用CHA2DS2-VASC评分作为卒中评估工具。指南指出，对于CHA2DS2-VASC评分之2

分的男性和之3分的女性，推荐口服抗凝药(OAC)(I,A)；对于CHA2DS2-VASC

评分为1分、2分的患者，可考虑应用OAC(Ha,B)。

对于适宜应用新型口服抗凝药(NOAC)的患者，优先推荐NOAC(I,A)。对于

没有其他危险因素的男性、女性患者，不推荐抗凝或抗血小板治疗(III,B)o至于左

心耳封堵和外科切除方面，指南推荐左心耳封堵可用于长期抗凝禁忌的患者(lib,B)；

对于外科堵闭或切除左心耳的患者，仍然推荐长期抗凝治疗(I,B)o

4.导管消融

房颤导管消融方面,对于药物治疗无效的阵发性房嵌患者，指南推荐行导管消融(I,

A)；对于药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗方案(Ua,B)。持

续性或长程持续性房颤患者，可考虑导管消融治疗(Ila,C)o房颤合并收缩性心衰患

者，可考虑导管消融治疗(Ha,C)o消融可采用射频或冷冻球囊方法，以实现肺静脉

隔离为目标(Ha,B)o对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC

治疗(Ila,C)o

癌症治疗与心血管毒性实践指南

1.心功能障碍和心力衰竭

(1)癌症患者在接受可能导致心脏损害化疗药物治疗前及治疗中，应定期监测左室射

血分数(LVEF)o

(2)工作组审议推荐将肿瘤患者超声心动图测量的LVEF正常值下限定义为50%,这

与登记注册研究及癌症患者的试验中常用的心脏毒性定义一致。

(3)LVEF显著下降(下降＞10%)但不低于50%者，应反复评估治疗中及治疗后的

LVEF值。

(4)LVEF下降＞10%且＜50%者，若无禁忌，推荐ACEI(或ARB)联合受体阻滞

剂，以防止左心功能不全进一步进展或出现心衰症状。

(5)若无禁忌，推荐ACEI(或ARB)联合出受体阻滞剂用于所有心衰患者。

2.冠心病

(1)应结合患者的病史、年龄、性别，综合评估化疗药物所带米的冠心病风险。

(2)必要时应检测是否存在心肌缺血，以发现隐匿性冠心病患者，这将影响癌症治疗

的选择。

(3)使用嘴咤类似物治疗的患者，应通过心电图密切监测心肌缺血状况。一旦发生心

肌缺血，应停止化疗。

(4)对合并心脏疾病的肿瘤患者，长期临床随访、冠心病相关指标检测，将有助于判

断患者化、放疗的远期并发症。

3.瓣膜性心脏病

(1)超声心动图是重要的评价方法，三维超声心动图可能有助于二尖瓣接合处的评价。

(2)CMR和CT可用于评估瓣膜性心脏病的严重程度，但CT主要用于检测广泛钙化

的升主动脉。

(3)经导管瓣膜置入术(如经导管主动脉瓣置入)可能是这类患者合适的治疗选择。

4.心律失常

(1)患者在启动抗癌治疗前，均应记录患者的12导联心电图，测量其QT间期，以

获得患者的基线资料。

(2)QT间期延长、正在服用致QT间期延长药物、心动过缓、甲状腺功能异常或电

解质异常者，抗癌治疗过程中均应进行12导联心电图监测。

(3)若QTc>500ms,或QTc延长>60ms,或新发心律失常者，应考虑终止治疗或

使用其他替代治疗。

(4)在使用致QT间期延长药物时，应避免尖端扭转型室速、低钾血症、极度心动过

缓的发生。

(5)可能致QT间期延长的化疗药物，应使用最小用量。

5.高血压

(1)高血压患者在启动抗癌治疗前，应按常规临床实践指南，积极控制血压，并定期

监测。

(2)ACEI/ARB类药物、B受体阻滞剂和二氢毗咤类钙通道阻滞剂是首选的降压药物。

考虑到药物间的相互作用，最好避免使用非二氢叱咤类钙通道阻滞剂。

(3)若血压控制不佳，可考虑调整化疗药物剂量、强化降压治疗或停用VEGF抑制剂。

一旦血压达标，可重新启用VEGF抑制剂，并逐渐用至最佳治疗量。

6.血栓栓塞性疾病

(1)对于接受抗凝治疗的静脉血栓栓塞症(VTE)患者，应始终权衡出血风险与预期

寿命。且随着时间的变化，需定期进行重新评估。

(2)癌症是导致VTE复发的高危因素。因此，从急性期直至癌症被治愈，都应给予抗

凝治疗。

(3)目前临床证据表明，新型口服抗凝药(NOACs)与维生素K拮抗剂在预防TVE

复发及出血事件方面，并无差异。暂无NOACs与低分子肝素之间的对比资料。

7.外周血管疾病和脑卒中

(1)推荐运用危险因素评估、临床检查、踝-肱指数测量，综合判断外周血管疾病的发

生风险。

(2)在第1〜2阶段(无症状或仅存在间歇性跛行)，需控制危险因素、定期监测血

流动力学。对于有症状的外周血管疾病，应给予抗血小板治疗。

(3)在严重的外周血管疾病或癌症治疗过程中，应由血液病学、血管外科、心脏肿瘤

等多学科专家共同决定治疗策略。

8.肺动脉高压

(1)对于服用可能导致肺动脉压增高的抗癌药物的患者，应给予超声心动图检查，以

发现右心负荷加重征象。且每3〜6个月复查一次。

(2)当怀疑肺动脉高压时，应转诊至专门的肺动脉高压诊治团队，以评估右心导管术

的适应证。

(3)应由血液学、肿瘤学等多学科专家共同评估，继续抗癌治疗与停止/更换致肺动脉

高压药物之间的风险-获益比。

9.心包疾病

(1)急性心包炎目前临床己较为少见，主要与使用蕙环类药物、环磷酰胺、阿糖胞昔

及博莱霉素等药物有关，常伴有心包纵隔肿瘤。

(2)对于怀疑化疗导致的心包疾病，经胸超声心动匿是较好的评判方法，CT也有所帮

助。

(3)心包积液的治疗药物主要包括非留类抗炎药和秋水仙碱。若胸腔积液过多或导致

血流动力学不稳定时，应考虑给予心包穿刺。

欧洲心血管病预防指南

1.心血管危险评估

・建议对心血管危险增高的个体进行系统心血管危险评估，即早发CVD家族史、家族

性高胆固醇血症、主要心血管危险因素（如吸烟、血压高、糖尿病或血脂水平增高），

或增加心血管危险的合并症（I,C）u

・建议每5年重新评估一次心血管危险，越接近治疗阈值的个体，需要评估的次数越多

（I,C）O

•男性V40岁、女性V50岁，若无已知的心血管危险因素，不推荐系统心血管危险评

估（HI,C）0

2.如何评估心血管危险

・建议＞40岁的成年人用危险评估系统（如SCORE评分）评估总体心血管危险，除非

这些人为高危或极高危，如CVD、糖尿病（＞40岁）、肾脏疾病或显著增高的单一危

险因素（I,C）O

・不建议将常规评估循环或尿液生物标志物作为细化CVD危险分层的手段（皿，B）。

・不建议将颈动脉超声内膜中层厚度（IMT）筛查作为心血管危险评估的手段（IH,A）。

3.如何进行干预

・建议健康的成年人每周至少进行150分钟中等强度或75分钟高强度的有氧运动，或

等效运动组合（I,A）o

・建议低危个体进行运动，不需进一步评估（I,C）,

・建议识别吸烟者，并反复建议其戒烟，通过随访支持、尼古丁替代疗法、伐尼克兰和

苯丙胺单用，或联合使用来提供帮助（I,A）。

•建议将健康饮食作为所有人预防CVD的基石(I,B)o

・建议健康体重者保持体重。建议超重和肥胖的个体达到健康体重(力争减重)(I,A)。

・建议心血管风险极高危患者，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值为V1.8mmol/L

(<70mg/dL),或者LDL・C基线水平在1.8~3.5mmol/L(70-135mg/dL)时,

至少下降50%(I,B)o

・建议心血管风险高危患者，LDL-C目标值为V2.6mmol/L(<100mg/dL),或者

LDL-C基线水平在2.6~5.1mmol/L(100-200mg/dL)时，至少下降50%(I,B)。

・年龄V60岁的高血压患者，建议血压V140/90mmHg(I,B)。

・年龄>60岁，且收缩压(SBP)>160mmHg的患者，建议将SBP降至140~150

mmHg(I,B)。

・年龄>80岁，且起始SBP>160mmHg的患者，若身体和精神状态良好，建议将SBP

降至140~150mmHg(I,B)。

・2型糖尿病患者的血压目标值为V140/85mmHg,建议部分患者(如并发症危险增

高的较年轻患者)的血压目标值V130/80mmHg,进一步降低卒中、视网膜病变和蛋

白尿危险(I,B)o

・1型糖尿病患者的血压目标值为V130/80mmHg(I,B)。

e3级高血压患者，无论心血管危险程度如何，以及心血管极高危的1级或2级高血压

患者，建议药物治疗(I,B)。

■所有主要类别的降压药物(如利尿剂、ACEIs,钙拮抗剂、ARBs、口受体阻滞剂)在

降压效果上无显著差异，因此，均建议用于降压治疗(I,A)o

•肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂建议用于治疗合并糖尿病的高血压患

者，尤其是在有蛋白尿或微量白蛋白尿时(LB)o

・高血压患者有多种代谢危险因素时，由于P受体阻滞剂和睡嗪类利尿剂可增加糖尿

病危险，不建议使用（in,B）o

・建议大多数非妊娠的1型或2型糖尿病成年患者的HbAlc目标值V7.0%（＜53

mmol/mol）,降低CVD及微血管并发症危险（I,A）.

・如果患者可以耐受且无禁忌证，在评估肾功能后，建议将二甲双胭作为治疗糖尿病的

一线用药（I,B）o

・所有年龄＞40岁的2型或1型糖尿病患者，建议用降脂药物（主要是他汀类药物）

降低心血管危险（I,A）o

・无CVD患者，不建议抗血小板治疗，因其增加严重出血危险（皿，B）o

4.实现用药和健康生活方式依从性

•建议尽最大可能简化治疗方案，并重复监测和反馈.若仍存在依从性差的情况，则建

议多重或联合行为干预（I,A）o

•建议医护人员在遵循健康生活方式上做出榜样，如工作时不吸烟、不使用烟草制品等

（I,A）o

5.CVD预防实施

•建议基层医疗的全科医生、护士及其他医疗保健人员，共同参与CVD高危患者的预

防工作（I,C）0

•建议对急性事件后、出院前的CVD患者实施预防策略，包括改变生活方式、管理危

险因素和优化用药，降低死亡和发病危险（I,A）。

・建议急性冠脉事件或血运重建的住院患者，以及心衰患者，参与心脏康复训练（LA）。

ESC急慢性心力衰竭诊疗指南

更新要点

1.首次提出LVEF中间范围的心力衰竭(HFmrEF)的概念

指南明确划分LVEF降低的心力衰竭(HFrEF\HFmrEF和LVEF保留的心力衰

蝎(HFpEF)的诊断标准。HFmrEF指LVEF40~49%,占心力衰竭群体的10~20%,

在临床表现、超声心动图、血液动力学和生物标记物有其独特的特征；同时其潜在的治

疗效果不同，单独分为一个特殊群体有助于进一步深入研究这一群体的临床特点、病理

生理机制及相关诊疗方案。

2.调整CRT通应证：

指南明确指出，符合下列条件的症状性心力衰竭患者，建议CRT以改善症状、降

低发病率和死亡率：©寞性心律,QRS间期N150ms,QRS波呈左束支传导阻灌LBBB)

(I,A),已接受最佳药物治疗，但LVEFM35%;②窦性心律，QRS间期130T49ms,

QRS波呈LBBB(I,B),已接受最佳药物治疗，但LVEF435%。QRS间期＜130ms

的患者禁用CRTo

对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证或合并高度房室

传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率；包括心房5动患者。

3.急性心力衰竭诊治更新要点

指南根据是否存在充血和低灌注状态，提出了急性心力衰竭诊断和治疗方案的新流

程。对疑似患者，强调应尽可能缩短所有诊断和治疗的决策时间。首要步骤是保证血液

动力学的稳定，应用血浆利尿钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）帮助鉴别

急性心力衰竭和非心脏原因的急性呼吸困难；迅速应用12导联心电图、实验室检查、

胸部X光及心动超声等检查,评估和判断患者的症状是否为心脏或非心脏疾病。

随后进入“立即处理阶段（起病60-120min）”，即迅速识别是否有合并威胁生命

的“CHAMP”（C:急性冠脉综合征，H:高血压急症，A:严重心律失常，M:急性机

械并发症，P：肺栓塞），进行针对性治疗或根据指南进行标准化心力衰竭治疗。必要时

给予双气疗法和通气支持。由于无创正压通气可降低血压，低血压患者应谨慎使用；应

用时需定期监测血压。

指南给予肾脏替代治疗的推荐：利尿剂治疗失败的难治性充血性心力衰竭患者，可

考虑超渡治疗。难治性容量超负荷和急性肾损伤患者，应考虑肾脏替代治疗。

4.强调心力衰竭的可防和管理的宜要性

指南还提出预防或延缓明显的心力衰竭进展，或预防症状出现的建议：关于慢性心

力衰竭的一级预防，既往的指南对降压治疗、应用他汀、控制其他危险因素以及AC日

与B受体阻滞剂的应用均已作出了相应的推荐。

对于心力衰竭患者的运动，指南建议：鼓励心力衰竭患者进行有规律的有新运动，

以改善功能、耐力和症状。鼓励稳定的HFrEF患者进行有规律的有＜1运动，以降低心

力衰竭住院风险。建议将心力衰竭患者纳入多学科管理方案，以降低心力衰竭住院和死

亡风险。

心衰热点研究发布

1.减少心力衰竭患者临床事件的阿利吉仑研究——ATMOSPHERE研究

ACEI与ARB的巨大成功之后，人们对第三种肾素•血管紧张素抑制剂一直接肾

素抑制剂阿利吉仑充满了期望。2016年美国心脏病学学会(ACC)公布了最新临床试

验ATMOSPHERE结果。该研究纳入7012例心力衰竭患者，LVEFM0.35,平均随访

36.6个月，随机分为三组。研究结果显示：阿利吉仑单药或与依那普利联合均不优于依

那普利单药治疗；且阿利吉仑蛆有较高的不良事件发生率，包括低血压和低血怦。有研

究者认为肾素■血管紧张素系统阻滞剂的获益是否已经达到了上限；且当其用■达到一

定程度后，不良反应会增加，也无更多获益。

2.非侵入性肺阻抗指导的治疗对降低充血性心力衰竭住院率——IMPEDANCE-HF

2016年ACCIMPEDANCE-HF研究纳入256例EF减低的心力衰竭患者，随访

12个月。研究表明，应用非侵入性肺阻抗指导的治疗，在降低充血性心力衰竭患者1

年及以上住院率方面优于常规治疗。但该研究是在两个中心进行的小型临床试验，未来

需进行更大规模的多中心试验来验证这一结果，并对设备、置入方法、花费、安全性等

更多细节进行仔细评估。近年来，充血性心力衰竭的远程监测引起了广泛关注，因其获

益的结果，CardioMEMSHF系统(可感知肺动脉压的升高)最近已获批用于心力衰竭

的监测。

3.补充维生素D可提高心力衰竭患者的心功能一VINDICATE研究

2016年ACC该随机双盲对照研究纳入223例继发性左室收缩功能不全和维生素D

(VitD)缺乏(25(OH)VitD<50nmol(20ng/ml))患者，治疗组补充VitD4000U。12

个月后，补充V计D组在超声心动图评估的左室功能、左室腔大小和容积等指标均优于

安慰剂组。结果提示：补充VitD有益于拮抗心肌重塑。慢性心力衰竭患者经常缺乏维

生素D,而心力衰竭患者中VitD水平的降低也预示着更严重的病情以及更差的预后。

4.迷走神经刺激治疗心力衰竭一INOVATE-HF研究

美国南卡罗来纳医科大学心血管中心的MichaelR.Gold教授在2016年ACC报告

了有关INOVATE-HF的研究。多国85个医疗中心共纳入707例LVEF<0.40的心力

衰竭患者，由于主要终点中存在较多无用数据，该研究于2015年12月被提前终止。

终止时平均随访16个月，两组的年死亡率和左室舒张末径没有明显差异。研究结论：

迷走神经刺激并不能减少慢性心力衰竭患者的死亡或心力衰竭相关事件。该试验研究者

表示，虽然没有达到预期的疗效，但他们仍然X为这项技术具有前景；并希望未来找到

新的研究方法，包括对试验数据进行进一步的亚组分析。

欧洲新型口服抗凝药指导更新

1.非瓣膜性房颤是指，在不合并人工机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄（多为风湿性）

的情况下发生的房颤。但在NOACs临床研究中，也包含了合并其他瓣膜病的情况（如

轻中度其他原发性瓣膜病、重度主动脉狭窄、人工生物瓣膜、二尖瓣成形术、经皮主动

脉瓣成形术或经导管主动脉瓣置换术、肥厚型心肌病等），这些患者也适用NOACs。

2.新指南列表说明了影响NOACs剂量的药物间相互作用。对NOAC剂量有重要影响

的药物间相互作用包括决