老人泌尿系统疾病概述讲课文档

老年人泌尿系统疾病概述第1页，共30页。（优选）老年人泌尿系统疾病概述第2页，共30页。第二节正常人泌尿系统解剖生理特点⒈正常人两侧肾脏共计约200万个肾单位；⒉肾单位由肾小体和肾小管组成；⒊在胚胎发育上，肾小球由内胚层的背主动脉形成，肾小管和肾小囊由中胚层的生肾索形成，集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道则由外胚层的输尿管芽形成；由于泌尿系统是由三个胚层演化来的复杂管道，彼此的正确对接是保证功能正常的先决条件。⒋肾单位是肾脏发挥功能的基本单位；第3页，共30页。⒌肾脏有三大主要功能：⑴对体内毒物或代谢废物的排泄功能；⑵对体内环境的稳定功能（主要是对水、电解质、酸碱度等内环境的动态稳定和调节功能）；⑶内分泌功能（肾脏内分泌激素有肾素-血管紧张素系统、前列腺素系统、缓激肽系统、EPO、活性VitD3等）；这些内分泌激素对肾脏局部血流的精细调节、对红细胞的生成调节、对钙磷代谢的调节有着十分重要的作用。第4页，共30页。第三节老年人泌尿系统解剖生理变化⒈两肾的重量减轻（80岁后降至180~200克）；⒉肾组织体积减少（这种老年性肾组织体积减少主要发生在肾皮质）；⒊肾小球发生自发性硬化的比率增加（80岁时，硬化的肾小球比率可接近20%）；⒋肾小球毛细血管滤过屏障面积显著减少（系由肾小球毛细血管丛分支减少、肾小球系膜细胞数增加而脏层上皮细胞数减少所致）；第5页，共30页。⒌近曲小管上皮细胞萎缩、数目减少、脂肪变性；细胞内线粒体数目减少、形态不规则，基膜增厚；⒍远曲小管常出现一些由于囊性扩张而形成的憩室或小囊肿；⒎肾脏内较大的动脉壁可有硬化；⒏皮质曲，部分肾小球毛细血管丛因玻璃样变而荒废，相应的肾小球前动脉则萎缩、血流减少、甚至完全闭塞。第6页，共30页。⒐老年人肾脏血流量逐渐减少（80岁约为600ml/min），主要是由于肾皮质肾小球毛细血管网减少所致并非血管痉挛；⒑40岁以后，随着年龄的递增，肾小球滤过率也以8ml/［（2）/10年］的速度递减；但由于肌肉容积也逐渐减少，肌酐产生速度减低，故Ccr浓度一般不增高。第7页，共30页。第四节老年人急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因导致的肾功能急骤丧失；由于老年人ARF有其独特之处，应予特别关注。第8页，共30页。【老年人ARF的易患性】

许多研究证实，在受到同样程度的损伤时，老年人比青年人更容易发生ARF；其原因可能是：⑴肾脏本身的老年性变化，使得其肾脏功能的储备系数下降；⑵系统性疾病（如糖尿病、肿瘤、高血压病等），可直接或间接损伤肾脏，使得其肾脏功能的储备系数下降；在外加损伤因素的刺激下易发生ARF。第9页，共30页。【病因】⒈肾前性：任何原因引起的低血容量、低血压导致肾血流量急剧减少，均可导致肾前性ARF；⒉肾性：⑴10%~20%老年肾性ARF由肾小球疾病所致；⑵各种肾毒性物质致急性肾小管坏死；⑶感染（如流行性出血热）；⑷间质性肾炎、肾盂肾炎及肾血管疾病均可导致老年肾性ARF。第10页，共30页。⒊肾后性：老年人前列腺肥大、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等疾病发病率增高，容易造成尿路梗阻而发生梗阻性ARF；其发生率约占老年ARF病人的8%~38%；第11页，共30页。【临床经过及预后】⑴老年人急性肾小管坏死所致ARF的临床表现及病程经过与其他年龄组相仿；⑵但其病情较重，少尿期较长（约2周左右），肾功能不易恢复完全且恢复过程缓慢；⑶由肾小球疾病所致的老年性ARF预后更差（死亡率高达70%以上）；⑷与修复有关的多种生长因子的表达不足可能是影响老年人ARF预后的重要因素。第12页，共30页。【防治】㈠在有肾脏缺血而未发生ARF的患者，应积极治疗，防止急性肾小管坏死的发生；㈡可选用能量支持剂、抗氧化剂，同时积极纠正各种循环和代谢紊乱。应尽量避免使用肾毒性药物；㈢一旦出现ARF应积极合理地进行透析治疗；同时加强对原发病因和并发症的处理；保证营养供应。第13页，共30页。第五节老年人慢性肾功能衰竭【发病率和病因】

老年人CRF发病率要高于青壮年人；在老年人，糖尿病肾病、原发性高血压肾动脉硬化症、梗阻性肾病、淀粉样变性、肿瘤等继发性肾脏病，以及先天性和肾切除所致的独肾等病因所致的CRF发生率显著增加，而慢性肾炎所致的CRF发生率显著减少。第14页，共30页。【临床特点】⒈起病多隐匿，表现不典型；⒉可以任何系统的症状为首发表现；⒊精神神经症状较明显；夜尿多常较突出且持续相当长时间，少尿无尿发生较晚；⒋容易发生失水失盐，严重酸中毒和低血钾；第15页，共30页。⒌心血管系统症状常较重，容易误诊和漏诊；⒍老年CRF患者常可由于某些急性诱因而使症状突然加重，肾功能急剧恶化；这些诱因包括：严重高血压、严重水-电解质酸碱紊乱、急性失血、感染、药物或毒物的肾毒性等；⒎CRF的原发病因中有的是可逆性的；第16页，共30页。【治疗】⒈非透析治疗：应注意⑴不宜太严格限制蛋白质的摄入；应以保证足够的营养为前提；⑵使用甘露醇大黄等导泻药应十分慎重，应小剂量开始，逐渐增加；⑶水、盐的摄入应注意个体化原则；⑷使用ACEI治疗高血压时应慎重；第17页，共30页。⒉透析治疗具备下列之一即可开始：⑴Ccr＞700μmol/L；⑵总CO2＜15mmol/L，血钾＞6.5mmol/L；⑶严重的合并症（心衰、肺水肿、消化道出血、中毒性脑病等）；⑷需进行大手术；透析治疗的方式因时、因人因地而异；第18页，共30页。⒊肾移植治疗只要认真准备、严密观察、正确处理，老年CRF同样可以接受肾移植治疗。第19页，共30页。老年人泌尿系统感染…第20页，共30页。泌尿系统感染(senileinfectioninurinarysystem)是老年人的常见病，在老年人感染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第2位。…第21页，共30页。老年人泌尿系统感染流行病学

uti可见于任何年龄，但其发生率随年龄而明显增加，尤其以女性及住院病人最为多见。据国外文献报道，一般成年女性uti的患病率为3%～4.5%，而到65岁以上时则增至15%～20%，50岁以前的男性很少发生uti，而至65～70岁时有3%～4%患病，70岁以后其uti患病率也可达20%以上。无论性别，当处于慢性衰弱状态，或者长期住院卧床时，老年人uti的患病率可增高达25%～50%。国内的报道结果与国外相似。此外，尚有作者观察到老年人尿路感染约有2/3病例是发生于住院过程中，属于医院内感染。第22页，共30页。老年人泌尿系统感染病因

老年人uti的主要致病菌株是大肠杆菌和变形杆菌，其次为铜绿假单胞菌和变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等其他革兰阴性菌。近年来人们注意到革兰阳性球菌(如葡萄球菌、肠球菌等)导致的老年人uti也较常见。在泌尿系统结构或功能异常的老年人中，真菌(白色念球菌为主)或l型细菌的感染明显增加。体质衰弱或长期卧床的老年病人还可由各种非尿路致病菌或条件致病菌导致严重的uti。此外，老年女性的急性尿道综合征部分又由衣原体引起。…第23页，共30页。老年人易感uti的确切机制尚不完全清楚，已知可能有关的因素有以下几方面：

1.老年人泌尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加不同作者分别在老年男性及老年女性观察到此种现象，尤以女性最为明显。其原因尚不明确，有人推测可能与雌激素水平的变化有关，雌激素刺激可能增加了细胞表面细菌受体的密度并增加了细胞黏附的活性。

2.老年人尿路梗阻及尿流不畅的因素明显增加，使细菌易于生存繁殖老年人常可因前列腺增生或膀胱颈梗阻以及尿路结石、肿瘤等原因发生尿路不全或完全梗阻，同时其发生神经源性膀胱或无力性膀胱的几率也明显增多，这些因素均可导致尿流不畅、膀胱内残余尿增多、尿路上皮细胞局部抗菌力减退，从而易发感染。…第24页，共30页。3.老年人全身及局部的免疫反应能力下降由于老化，老年人的体液免疫和细胞免疫功能均明显减退，使其对感染及其他应激因素的反应能力下降。同时，老年肾脏及膀胱膜均处于相对缺血的状态，骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循环不良，老年男性前列腺分泌减少，这些都使其局部抵抗力减退。此外，老年肾的退行性变化，也是尿路黏膜防御机制下降的原因之一。

4.其他老年人生理性渴感减退，饮水减少以及肾小管尿浓缩、稀释功能的改变均对其易感uti有一定影响。同时，老年人常伴有高血压、糖尿病等全身性疾病，营养不良及长期卧床的几率增高，又常因病滥用止痛药、非类固醇消炎药等，因而易招致uti甚至导致慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎。第25页，共30页。老年人泌尿系统感染临床表现

老年人uti的临床表现不典型，大部分老年uti患者临床表现为肾外的非特异症状，如发热、下腹不适、腰骶部酸痛、食欲减退等，有些老年人仅表现为乏力、头晕或意识恍惚。因此，仅根据临床表现来判断老年人有无uti极易误诊或漏诊。此外，老年人uti多数为慢性顽固性感染，复发率及重新感染率较高。…第26页，共30页。老年人泌尿系统感染并发症

老年人uti极易并发菌血症、败血症及感染中毒性休克，是老年人败血症的主要原因(约占1/3)，应引起临床医师警惕。第27页，共30页。老年人泌尿系统感染实验室检查

1.尿液分析尿白细胞排泄增加提示尿路炎症，在诊断方面也具有重要意义，白细胞尿与尿路感染之间的相关性早已为人们所认识。无症状性菌尿症时脓尿发生率约37%。白细胞排泄>10个/mm即属异常。无菌性脓尿也是肾结核、结石、镇痛剂滥用、少数需氧菌和厌氧菌感染的表现。尿路损伤如衣原体尿道炎、肾小球肾炎和肾病等也可见无菌性脓尿。不伴脓尿的尿路感染见于药物和再生性障碍性贫血等引起的白细胞减少症，肾脏集合系统远端感染性病变(如肾皮质脓肿)，偶见于梗阻性尿路病。第28页，共30页。白细胞尿不是尿路感染恒有的特点，连续几次的尿标本白细胞计数