护理危重查房的范文

护理危重查房的范文病例介绍患者，男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者于入院前2小时无明显诱因下出现头痛，为全头部胀痛，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性，同时发现右侧肢体无力，不能站立及行走，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，量约30ml。以“脑出血”收住我科。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药治疗。否认糖尿病、冠心病等病史。入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（+）。入院后给予脱水降颅压、控制血压、营养神经等对症支持治疗。入院第3天，患者出现发热，体温最高达38.5℃，咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，不易咳出。胸部CT示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影，考虑肺部感染。给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰等治疗。护理评估生理评估1.生命体征：体温波动于37.5℃-38.5℃，脉搏80-100次/分，呼吸22-26次/分，血压维持在140-160/80-90mmHg。2.意识状态：神志清楚，精神萎靡。3.呼吸功能：咳嗽、咳痰，痰液黏稠，不易咳出，呼吸稍促，听诊双肺可闻及散在湿啰音。4.肢体活动：右侧肢体肌力2级，活动障碍，长期卧床。5.营养状况：患者食欲欠佳，体重较入院前下降约2kg，存在轻度营养不良。心理社会评估患者因突发疾病，右侧肢体活动障碍，生活不能自理，且并发肺部感染，病情加重，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和康复缺乏信心。家属对疾病的认知不足，担心患者的预后，心理压力较大。相关检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。2.痰培养：检出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感。3.肝肾功能：基本正常。4.凝血功能：正常。护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、长期卧床有关。2.体温过高：与肺部感染有关。3.躯体活动障碍：与脑出血致右侧肢体肌力下降有关。4.焦虑：与担心疾病预后有关。5.营养失调：低于机体需要量：与食欲欠佳、疾病消耗有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。7.潜在并发症：深静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等。护理目标1.患者呼吸道通畅，痰液能有效咳出，肺部啰音减少。2.患者体温恢复正常，感染得到控制。3.患者右侧肢体肌力逐渐恢复，活动能力增强。4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。5.患者营养状况改善，体重逐渐增加。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.患者未发生深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症。护理措施清理呼吸道无效的护理1.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性状、量。2.体位引流：根据患者肺部感染的部位，采取合适的体位进行引流，如病变部位在肺下叶时，可采取头低脚高位，每日2-3次，每次15-20分钟。3.胸部叩击：在体位引流的基础上，进行胸部叩击，以促进痰液松动和排出。叩击时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，避开乳房、心脏及骨突部位，每次叩击时间为5-10分钟。4.指导有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，先深吸气，然后屏气3-5秒，再用力从胸部深处咳出痰液。5.湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、布地奈德等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后及时协助患者翻身、拍背。6.吸痰护理：对于痰液黏稠不易咳出的患者，必要时给予吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。体温过高的护理1.病情观察：密切监测患者的体温变化，每4小时测量一次体温，并做好记录。2.物理降温：体温在38.5℃以下时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。擦浴时注意避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。3.药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后注意观察患者的出汗情况及体温变化，防止发生虚脱。4.补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充发热导致的水分丢失。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。5.口腔护理：保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次，防止口腔感染。躯体活动障碍的护理1.肢体功能位摆放：保持患者肢体处于功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。如膝关节伸直位，踝关节背屈90°，防止足下垂。2.康复训练：早期进行康复训练，在病情稳定后，即开始进行肢体的被动运动，如按摩、关节屈伸活动等，每日2-3次，每次15-20分钟。随着病情的好转，逐渐增加主动运动训练，如床上翻身、坐起、站立等。3.安全护理：在患者进行康复训练时，要注意安全，防止跌倒、坠床等意外发生。床边安装防护栏，地面保持干燥，去除障碍物。焦虑的护理1.心理支持：主动与患者及家属沟通，了解他们的心理需求和担忧，给予关心和安慰，向他们介绍疾病的治疗方法、预后情况，增强他们战胜疾病的信心。2.健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识，如脑出血的病因、治疗、康复等，让他们了解疾病的发展过程和注意事项，提高他们的认知水平。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等，以减轻焦虑情绪。营养失调的护理1.饮食评估：评估患者的饮食习惯和营养状况，根据患者的病情和身体需要，制定合理的饮食计划。2.饮食调整：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，避免暴饮暴食。对于吞咽困难的患者，可给予鼻饲饮食。3.营养支持：遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注氨基酸、脂肪乳等，以补充患者的营养需求。有皮肤完整性受损的危险的护理1.皮肤评估：每日评估患者的皮肤状况，特别是骨突部位，如骶尾部、足跟、肘部等，观察皮肤有无发红、破损等情况。2.保持皮肤清洁干燥：定期为患者擦身、更换床单和衣物，保持皮肤清洁干燥。大小便失禁的患者，要及时清理，避免尿液和粪便刺激皮肤。3.减压措施：使用减压床垫，如气垫床、水垫等，减轻局部皮肤压力。定时为患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。4.皮肤护理：对于骨突部位，可使用减压贴、透明贴等进行保护，防止皮肤破损。潜在并发症的护理1.深静脉血栓形成的预防：鼓励患者早期进行肢体活动，如被动运动、主动运动等，促进血液循环。遵医嘱给予低分子肝素皮下注射，以预防深静脉血栓形成。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、色泽改变等情况，如有异常及时报告医生。2.坠积性肺炎的预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，定期翻身、拍背，促进痰液排出。保持室内空气流通，温度、湿度适宜。严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。3.压疮的预防：除了上述有皮肤完整性受损的危险的护理措施外，还要注意加强营养支持，增强患者的皮肤抵抗力。护理评价1.患者呼吸道通畅，痰液能有效咳出，肺部啰音较前明显减少。2.患者体温恢复正常，感染得到控制，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常。3.患者右侧肢体肌力逐渐恢复，目前肌力已达3级，能在他人协助下进行床边站立及短距离行走。4.患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。5.患者营养状况改善，食欲增加，体重较前增加1kg。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.患者未发生深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症。经验总结通过对该患者的护理查房，我们深刻认识到对于脑出血并发肺部感染的患者，全面、细致的护理评估是制定合理护理计划的基础。在护理过程中，要针对患者的具体问题，采取有效的护理措施，如加强呼吸道管理、控制体温、促进肢体功能恢复、心理支持、营养支持、预防并发症等。同时，要密切观察患者的病情变化，及时调整护理方案，以提高护理质量，促进患者的康复。此外，护理人员还应加强与患者及家属的沟通，做好健康教育工作，提高他们的自我护理能力和对疾病的认知水平，共同促进患者的康复。相关知识拓展脑出血的病因及发病机制脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%-30%，急性期病死率为30%-40%。其最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、烟雾病、抗凝或溶栓治疗等。高血压性脑出血的发病机制主要是长期高血压使脑内小动脉硬化，形成微动脉瘤，当血压突然升高时，微动脉瘤破裂出血。肺部感染的预防措施1.加强呼吸道管理：保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定期翻身、拍背，促进痰液排出。对于昏迷患者，及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止误吸。2.严格无菌操作：在进行吸痰、雾化吸入、气管插管等操作时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。3.合理使用抗生素：根据患者的病情和痰培养结果，合理选用抗生素，避免滥用抗生素导致耐药菌的产生。4.加强营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，增强患者的抵抗力。5.保持室内空气流通：定期开窗通风，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。康复训练的重要性及方法康复训练对于脑出血患者的肢体功能恢复至关重要。早期康复训练可以促进神