中医确有专长病历如何写范文

中医确有专长病历如何写范文一、一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚育状况：[婚育情况]民族：[民族]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]发病节气：[节气名称]二、主诉反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周。三、现病史患者自述5年前因长期饮食不规律，常食生冷辛辣之品，逐渐出现胃脘部疼痛，呈隐痛或胀痛，时轻时重，每因饮食不慎、劳累或情绪波动而发作。曾在当地医院行胃镜检查，诊断为“慢性浅表性胃炎”，间断服用西药治疗（具体药物不详），症状时有缓解，但仍反复发作。近1周来，因工作繁忙，饮食不节，上述症状加重，胃脘部疼痛明显，胀满不适，嗳气频作，恶心欲吐，食欲减退，进食后症状加剧，无反酸、烧心，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。自服“胃康灵胶囊”等药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于本地，久居当地，无疫水疫区接触史。有吸烟史10年，平均每日吸烟10支左右，有饮酒史5年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用啤酒1-2瓶。平时工作压力较大，饮食不规律，喜食辛辣、油腻、生冷食物。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有1子，体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）全身状况体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，营养一般，自动体位，查体合作。（二）头面五官头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇色淡红，黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，咽部无充血，扁桃体无肿大。（三）颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。（四）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均匀一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（五）腹部腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（六）四肢脊柱四肢关节无畸形，活动自如，双侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱无侧弯及畸形，棘突无压痛。（七）二阴及排泄物外生殖器未查，肛门外观正常，未触及肿物，指诊未及异常。大便溏薄，色黄，无脓血及黏液，小便色清，无异味。九、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.25，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板180×10⁹/L。大便常规：外观稀便，镜检未见红细胞、白细胞及寄生虫卵。幽门螺杆菌检测：阳性。（二）影像学检查胃镜检查：慢性浅表性胃炎，胃黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点。上腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。十、中医辨病辨证依据（一）辨病依据患者以胃脘部疼痛伴胀满不适为主症，故可诊断为“胃痛”。（二）辨证依据患者长期饮食不规律，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘部疼痛、胀满不适；脾胃虚弱，运化无力，水谷不化，故大便溏薄；脾气虚弱，气血生化不足，不能上荣于面，故面色萎黄；舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦细均为脾胃虚弱、湿浊内阻之象。综合分析，本病当属脾胃虚弱、湿浊内阻证。十一、西医诊断依据（一）症状反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周，伴有嗳气、恶心、食欲减退等症状。（二）体征胃脘部压痛明显。（三）辅助检查胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，胃黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点；幽门螺杆菌检测阳性。十二、诊断（一）中医诊断病名：胃痛证型：脾胃虚弱、湿浊内阻证（二）西医诊断慢性浅表性胃炎伴幽门螺杆菌感染十三、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃痛多表现为胃脘部疼痛，可伴有胀满、嗳气等症状，一般无心悸、气短等心系症状，两者不难鉴别。2.胁痛：胁痛是以胁肋部疼痛为主症，可伴恶心、口苦等症状，多与肝胆疾病有关。而胃痛部位在胃脘部，与胁痛部位不同，且胃痛常伴有胃脘部胀满、嗳气等脾胃症状，可资鉴别。（二）西医鉴别诊断1.胃溃疡：胃溃疡疼痛多有规律性，常在餐后1小时左右出现，疼痛性质多为钝痛、胀痛或烧灼样痛，胃镜检查可见胃黏膜有溃疡病灶。而慢性浅表性胃炎疼痛无明显规律性，胃镜检查主要表现为胃黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，可与之鉴别。2.胆囊炎：胆囊炎疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，常伴有恶心、呕吐、发热等症状，墨菲氏征阳性，腹部B超可见胆囊增大、胆囊壁增厚等表现。而慢性浅表性胃炎疼痛部位在胃脘部，无向右肩部放射痛，墨菲氏征阴性，腹部B超检查胆囊无异常，可与之鉴别。十四、治疗方案（一）中医治疗1.治法：健脾和胃，化湿理气止痛。2.方药：香砂六君子汤加减。党参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、木香9g、砂仁6g（后下）、陈皮9g、半夏9g、厚朴9g、枳壳9g、延胡索12g、乌贼骨15g、炒麦芽15g、炒谷芽15g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。3.针灸治疗选穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞、内关。针法：实证用泻法，虚证用补法，留针30分钟，每日1次。4.推拿治疗患者仰卧位，医者用手掌在患者胃脘部做环形揉摩法，约5-10分钟；然后点按中脘、足三里、内关等穴位，每穴约1分钟；最后用双手提拿双侧肩井穴，结束治疗。每周治疗3次。（二）西医治疗1.抗幽门螺杆菌治疗采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的联合治疗方案。奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时服用；枸橼酸铋钾胶囊0.6g，每日2次，饭前半小时服用；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后服用；克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后服用。疗程为14天。2.对症治疗如有恶心、呕吐等症状，可加用多潘立酮片10mg，每日3次，饭前半小时服用。十五、复诊记录（一）第一次复诊（服药7剂后）患者自述胃脘部疼痛明显减轻，胀满不适较前缓解，嗳气、恶心症状消失，食欲有所改善，大便仍溏薄，但次数较前减少，日行1-2次。查体：胃脘部压痛减轻。舌质淡，边有齿痕，苔白微腻，脉弦细。调整方药：上方去乌贼骨，加山药15g、薏苡仁15g，以加强健脾化湿之功。继续服用7剂，每日1剂，水煎分2次服。（二）第二次复诊（服药14剂后）患者胃脘部疼痛基本消失，胀满不适症状消失，食欲明显好转，大便成形，日行1次。查体：胃脘部无压痛。舌质淡红，苔薄白，脉细。考虑患者病情明显好转，上方去厚朴、枳壳，继服7剂以巩固疗效。同时嘱患者注意饮食规律，避免食用辛辣、油腻、生冷食物，保持心情舒畅。（三）第三次复诊（服药21剂后）患者诸症悉除，精神状态良好，食欲正常，大便正常。复查幽门螺杆菌检测阴性，胃镜检查提示胃黏膜充血、水肿明显减轻，糜烂点消失。为防止病情复发，给予香砂六君子丸口服，每次6g，每日3次