2025 眼眶横纹肌肉瘤术后康复查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025眼眶横纹肌肉瘤术后康复查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖轻触投影幕布上“眼眶横纹肌肉瘤术后康复”的标题，眼前闪过上周查房时12岁小患者小雨（化名）的模样——她裹着病号服坐在床边，右眼蒙着加压敷料，左手攥着妈妈的衣角，睫毛上还挂着没擦干的泪。这个被确诊为眼眶横纹肌肉瘤的孩子，刚经历了眼眶内容物剜除联合邻近组织切除术，此刻正处于术后最关键的康复期。眼眶横纹肌肉瘤是儿童最常见的眼眶恶性肿瘤，占儿童眼眶肿瘤的15%-20%，好发于7-8岁，恶性程度高、进展快。过去十年，随着多学科诊疗（MDT）模式的推广，手术联合放化疗的综合治疗使5年生存率提升至70%以上，但术后康复期的护理质量直接影响着患儿功能恢复、心理状态及生活质量。作为眼科ICU的责任护士，我深知：康复不是“等伤口长好”，而是从手术台下来的那一刻起，就要用专业与温度，帮孩子重新“连接”世界。02病例介绍病例介绍小雨，女，12岁，因“右眼进行性突出伴视力下降2月余”入院。2月前无诱因出现右眼突出，家长未重视；1月前视力从5.0骤降至0.1，伴眼球运动障碍、眼睑红肿；外院CT提示“右侧眼眶占位，累及眶尖及上颌窦”，活检病理确诊为胚胎型横纹肌肉瘤（最常见亚型，占儿童病例的60%）。入院后完善检查：血常规、肝肾功能正常；全身PET-CT未见远处转移；眼科专科评估：右眼视力光感（手动/眼前），眼压32mmHg（正常10-21mmHg），眼球突出度23mm（左眼13mm），上睑下垂遮盖瞳孔，结膜充血（+++），触及眶内质硬包块，无压痛。病例介绍经MDT讨论，于2025年3月15日行“右侧眼眶内容物剜除+上颌窦部分切除术”，术中清除肿瘤组织约4cm×3cm×2.5cm，术后病理提示切缘阴性。目前术后第5天，生命体征平稳（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP105/65mmHg），右眼眶区加压包扎，敷料干燥无渗血，自诉术区胀痛（VAS评分3分），食欲一般，夜间睡眠4-5小时（易惊醒），妈妈全程陪护，家庭经济状况中等（父亲打工，母亲全职照顾）。查房时小雨小声说：“护士阿姨，我什么时候能拿掉纱布？同学们会不会觉得我丑？”她妈妈红着眼补充：“孩子昨天偷偷翻手机，看到自己术前突眼的照片，哭着说‘还不如现在这样’……”03护理评估生理评估术后5天是组织修复关键期，需重点关注局部与全身状态：局部评估：术区敷料干燥，无渗血渗液；触诊眶周皮肤温度正常（无感染迹象）；轻压术区周围，患者诉“闷闷的胀”（非锐痛，提示无活动性出血）；左侧眼结膜无充血，视力5.0（健眼保护良好）。全身状态：术后未发热，血常规白细胞6.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例68%（正常50-70%），C反应蛋白8mg/L（正常＜10），提示无全身感染；大便2日1次（软便），无腹胀（术后活动少致胃肠蠕动减慢）。功能影响：右侧眼眶内容物缺失导致颜面部不对称（患侧眶区凹陷约1cm），需关注后期义眼台植入计划；眼球运动功能完全丧失（已告知家长），但健眼代偿良好。心理评估12岁正是青春期萌芽阶段，外貌改变对自尊的冲击远超成人。小雨入院时沉默寡言，拒绝照镜子；术后第3天，趁妈妈打饭时，她曾偷偷掀起纱布看伤口，被护士发现时浑身发抖；目前虽配合治疗，但问及“未来想做什么”时，低头说“不想上学了”。妈妈提到：“她以前是班级文艺委员，现在连最爱的舞蹈课都不肯提……”社会支持评估家庭支持系统完整，但父母缺乏肿瘤术后康复知识（如误将“加压包扎”理解为“越紧越好”，曾自行调整过敷料）；经济压力主要来自后续放疗（预计3万元），社区暂无医疗救助对接记录。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断：急性疼痛（术区胀痛）：与手术创伤、局部加压包扎有关（依据：VAS评分3分，主诉“像有块石头压着”）。焦虑/恐惧：与疾病预后、外貌改变及社交担忧有关（依据：夜间易惊醒，拒绝提及“未来”，对镜子回避）。有感染的风险：与术区暴露（虽已闭合，但眼眶结构破坏）、免疫力暂时下降有关（依据：术后5天处于渗出-增生期，局部血运重建）。自我形象紊乱：与眼眶内容物缺失导致的颜面部畸形有关（依据：拒绝照镜子，回避社交话题）。知识缺乏（特定的）：缺乏术后康复、放疗配合及义眼台植入相关知识（依据：家长自行调整敷料，对放疗副作用认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：术后7天内，患者术区疼痛VAS评分≤2分，主诉“能忍受，不影响睡眠”。措施：阶梯镇痛：目前口服对乙酰氨基酚（10mg/kg，q6h），观察30分钟后疼痛缓解至2分；若评分＞3分，联合局部冷敷（48小时后改为热敷），用40℃热毛巾包裹干纱布敷于眶周（避开术区），每次15分钟，每日3次（促进血液循环，减轻肿胀）。非药物干预：指导小雨听轻音乐（她喜欢的《菊次郎的夏天》），妈妈轻拍其手背转移注意力；查房时用玩偶（她床头的粉色兔子）做“疼痛温度计”游戏——“如果兔子耳朵垂下来是1分，竖起来是5分，现在它的耳朵怎么样？”目标2：术后1周内，患者能主动表达2项以上积极情绪（如“今天妈妈做的粥好喝”“护士姐姐的发卡好看”），夜间睡眠≥6小时。护理目标与措施措施：建立信任：每天固定时间（如睡前30分钟）陪小雨聊天，从“你最喜欢的科目是什么”“上次舞蹈比赛拿奖了吗”切入，逐渐过渡到“如果现在能做一件开心的事，你想做什么？”；家庭参与：教妈妈“情绪日记”——每天记录小雨3个“小进步”（如“今天吃了半碗米饭”“主动问什么时候能听故事”），睡前读给她听；环境调整：将病房窗帘换成她喜欢的淡蓝色，允许带2个玩偶上床，减少夜间治疗操作（集中在白天）。目标3：术后2周内，术区无感染迹象（体温≤37.5℃，血常规正常，敷料无异味/渗液）。护理目标与措施措施：严格无菌操作：换药时戴无菌手套，用0.9%氯化钠冲洗术区（动作轻柔，避免压力过大），观察分泌物性状（正常为少量淡血性，若变黄、有臭味立即送检）；体位管理：指导半卧位（床头抬高30），减少头面部充血；避免用力擤鼻、咳嗽（咳嗽时按压术区）；营养支持：鼓励高蛋白饮食（鸡蛋羹、鱼肉泥），补充维生素C（猕猴桃、橙子），妈妈曾担心“发物”不敢给鱼，需解释“优质蛋白促进愈合”。目标4：术后2周内，患者能正视术区（如在护士陪同下看1分钟镜子），说出“虽然眼睛没了，但我还有左手（她擅长画画）”等自我肯定语句。措施：护理目标与措施渐进式暴露：第1天，用手机拍术区照片（模糊处理边缘），问“你觉得这个形状像什么？”（她答“像云朵”）；第3天，拿小镜子（遮盖健侧），说“我们来玩‘找不同’——左边有睫毛，右边有什么？”；第7天，在妈妈怀里看完整镜子，准备好纸巾和拥抱；榜样激励：联系康复科的小患者（14岁，术后1年，戴义眼片，参加校园合唱团），视频通话时她惊讶：“姐姐的眼睛看起来和真的一样！”对方说：“刚开始我也害怕，但现在我能化眼妆，别人都看不出～”目标5：出院前，家长能复述“加压包扎的正确方法”“放疗前皮肤准备”“义眼台植入时间”3项关键知识。措施：护理目标与措施21图文手册：制作“小雨的康复小地图”，用卡通画标注换药步骤（手洗干净→揭敷料→轻轻擦→贴新纱布）、放疗前避免暴晒/抓挠术区皮肤；多学科联动：请放疗科护士提前沟通“放疗时可能会皮肤发红，像晒了太阳，我们可以涂保护霜”，联系义眼制作师预约术后3个月（软组织稳定后）初次评估。情景模拟：让妈妈演示如何调整敷料松紧（以能插入1根手指为准），纠正她之前“怕松了移位”的误区；306并发症的观察及护理并发症的观察及护理眼眶术后并发症“隐蔽性强”，需“眼观六路”：出血观察要点：敷料渗血范围＞5cm²、颜色鲜红；患者诉“术区跳痛”“咽部有血腥味”（可能血液流至后鼻道）；血压下降、心率增快（警惕失血性休克）。护理：立即通知医生，协助加压包扎（用无菌纱布覆盖后弹力绷带环形加压），取平卧位，监测生命体征，备血。感染观察要点：体温＞38℃，术区红肿热痛，分泌物呈脓性，血常规白细胞＞12×10⁹/L。护理：留取分泌物培养+药敏，遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），加强换药（每日2次），指导多饮水（每日1500ml）。瘢痕增生观察要点：术后2-3周开始，术区皮肤增厚、变硬，呈红色或紫色，可能伴瘙痒。护理：早期（术后1月内）使用硅胶贴（裁剪成与瘢痕同形状），每日贴12小时；避免摩擦（穿棉质高领衫）；若增生明显，术后3月联系整形外科行激光治疗。心理创伤后应激观察要点：持续噩梦、拒绝所有社交（如不接同学电话）、食欲骤降（＜平时1/2）。护理：联系心理科会诊，采用沙盘治疗（小雨喜欢玩沙子），鼓励写“情绪信”（给未来的自己：“现在的我可能很难过，但以后会好起来吗？”），家长同步接受心理教育（避免说“别哭了，坚强点”，改说“我知道你很难过，我陪着你”）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是康复的“接力赛”。我们为小雨一家准备了“三步健康包”：近期（术后1-3月）护眼：外出戴防紫外线墨镜（保护健眼，也减少他人注视），避免揉眼（尤其是健侧）；复诊：术后2周查血常规、C反应蛋白；术后1月返院评估放疗方案（预计4月20日开始，共25次）。用药：继续口服抗生素（头孢克洛）至术后10天，若术区瘙痒，涂硅酮凝胶（薄涂一层，按摩至吸收）；中期（术后3-6月）义眼准备：术后3月来院测量眶腔大小，定制义眼台（初期每天戴2小时，逐渐增加至8小时）；功能锻炼：练习用健眼“代偿”视野（如走路时左右转头幅度增大），参加“单眼生活训练营”（由康复师指导用左手拿东西、判断距离）；心理调适：鼓励参加“阳光小战士”病友会（每月1次，游戏+分享会），妈妈加入家长群（交流“如何回答孩子‘为什么是我’”）。远期（术后6月-1年）STEP1STEP2STEP3学业衔接：联系学校心理老师，提前沟通小雨的情况（如“她可能需要坐在教室左边，方便用右眼”），建议暂时不上体育课（避免碰撞）；长期随访：每3月复查眼眶MRI+全身PET-CT（前2年），5年后每年1次；生活质量：鼓励恢复兴趣爱好（小雨喜欢画画，送她一套左手绘画工具），告诉她：“眼睛不是唯一的窗口，你的手也能画出全世界。”08总结总结合上查房记录时，窗外的阳光正透过玻璃洒在小雨的病历上，她刚刚在护士站的小黑板上画了一只小兔子——左眼圆溜溜，右眼是