2025家庭医生签约服务协议书

2025家庭医生签约服务协议书甲方（服务对象）：姓名：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________乙方（家庭医生团队）：团队负责人姓名：__________所在医疗卫生机构名称：__________机构地址：__________联系电话：__________根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》《国家基本公共卫生服务规范》等相关政策文件要求，为了促进基本医疗卫生服务均等化，提高居民健康水平，经甲乙双方充分协商，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就家庭医生签约服务达成如下协议：一、签约服务期限本协议服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。服务期满后，双方如无异议，自动续约______年；如有一方提出终止协议，应在协议期满前______个月书面通知对方。二、甲方的权利与义务（一）权利1.享受约定服务甲方有权按照本协议约定的服务内容，免费或优惠享受乙方提供的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。例如，甲方可免费获得每年一次的健康体检，包括身高、体重、血压、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等常规检查项目；对于常见疾病的诊断和治疗，甲方可享受优先就诊和一定比例的费用优惠。2.服务监督与建议甲方有权对乙方的服务质量、服务态度等进行监督，并提出意见和建议。乙方应认真对待甲方的监督和建议，及时改进服务中存在的问题。如甲方对乙方的某项服务不满意，可通过电话、书面或当面沟通等方式向乙方提出，乙方应在______个工作日内给予答复，并在______个工作日内制定改进措施。3.更换家庭医生团队在服务期限内，如甲方对乙方的服务不满意，且经沟通后仍无法解决问题，甲方有权在提前______个工作日书面通知乙方后，终止本协议，并选择其他家庭医生团队签约。（二）义务1.如实提供健康信息甲方应如实向乙方提供个人及家庭成员的健康状况、疾病史、过敏史、用药情况等相关信息，并配合乙方进行健康评估和随访。如甲方故意隐瞒或提供虚假信息，导致乙方无法准确判断病情或提供合适的服务，由此产生的后果由甲方承担。2.遵守约定和配合服务甲方应遵守本协议的各项约定，积极配合乙方开展基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。例如，按照乙方的建议进行健康体检、预防接种、疾病治疗和康复训练等。如甲方无正当理由不配合乙方的服务，乙方有权终止相关服务，但应提前______个工作日书面通知甲方。3.及时反馈健康变化甲方如健康状况发生变化或出现新的健康问题，应及时告知乙方。对于乙方安排的随访和健康指导，甲方应按时参加，并按照乙方的要求进行健康管理。三、乙方的权利与义务（一）权利1.获取健康信息乙方有权要求甲方如实提供个人及家庭成员的健康状况、疾病史、过敏史、用药情况等相关信息，以便为甲方提供更准确的服务。2.合理安排服务乙方有权根据甲方的健康状况和需求，合理安排服务内容和服务时间。对于甲方提出的超出本协议约定范围的服务要求，乙方有权根据实际情况决定是否提供服务，并告知甲方相关费用。3.终止服务如甲方违反本协议的约定，不配合乙方的服务或故意隐瞒、提供虚假健康信息，影响乙方正常开展服务，乙方有权在提前______个工作日书面通知甲方后，终止本协议。（二）义务1.提供约定服务乙方应按照本协议约定的服务内容和服务标准，为甲方提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。具体服务内容包括但不限于：基本医疗服务常见病、多发病诊治：为甲方诊断和治疗常见的内科、外科、妇科、儿科等疾病，如感冒、咳嗽、消化不良、高血压、糖尿病等。根据病情需要，乙方可为甲方开具处方，并指导用药。合理用药指导：根据甲方的病情和身体状况，为甲方提供合理用药指导，包括药物的用法、用量、注意事项等，避免药物不良反应和滥用药物。转诊服务：对于超出乙方诊疗能力范围的疾病，乙方应及时为甲方提供转诊服务，联系上级医疗机构，并协助甲方办理转诊手续。公共卫生服务建立居民健康档案：为甲方建立个人及家庭成员的健康档案，记录基本信息、健康状况、疾病史、过敏史、用药情况等，并进行动态管理。健康教育与健康促进：为甲方提供健康教育和健康促进服务，包括健康知识讲座、健康咨询、发放宣传资料等，提高甲方的健康意识和自我保健能力。预防接种服务：按照国家免疫规划程序，为甲方及其家庭成员提供预防接种服务，包括疫苗接种、接种信息登记和随访等。孕产妇健康管理：为甲方家庭中的孕产妇提供孕期保健、产后访视等服务，包括体格检查、孕期营养指导、产后康复指导等。儿童健康管理：为甲方家庭中的儿童提供生长发育监测、健康体检、预防接种、营养指导等服务，促进儿童健康成长。老年人健康管理：为甲方家庭中的老年人提供每年一次的免费健康体检，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查等，并根据体检结果提供健康指导和干预措施。慢性病患者健康管理：为甲方家庭中的高血压、糖尿病等慢性病患者提供定期随访、健康体检、用药指导、健康干预等服务，控制病情发展，预防并发症的发生。严重精神障碍患者管理：为甲方家庭中的严重精神障碍患者提供随访管理、康复指导、危险性评估等服务，协助患者及其家属做好治疗和康复工作。健康管理服务健康评估：定期为甲方进行健康评估，包括身体状况评估、生活方式评估、心理状态评估等，制定个性化的健康管理方案。健康指导：根据甲方的健康评估结果，为甲方提供针对性的健康指导，包括饮食、运动、心理、戒烟限酒等方面的建议。健康干预：对于甲方存在的健康问题和危险因素，采取相应的健康干预措施，如定期随访、督促治疗、康复训练等，促进甲方健康状况的改善。2.保障服务质量乙方应加强服务质量管理，不断提高服务水平和服务能力。乙方的家庭医生团队成员应具备相应的执业资格和专业技能，严格遵守医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范。3.保护甲方隐私乙方应对甲方的个人信息和健康资料严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定的除外。4.及时响应与服务乙方应保持通讯畅通，及时响应甲方的服务需求。对于甲方的紧急就医需求，乙方应在接到通知后______分钟内给予响应，并根据情况提供必要的医疗指导或安排上门服务。对于非紧急服务需求，乙方应在______个工作日内安排服务。四、服务费用本协议签约服务费用按照国家和地方相关政策规定执行。甲方应支付的签约服务费用为______元/年，签约时一次性支付。乙方应按照规定向甲方开具正规发票。对于基本医疗服务费用，按照医保政策和医疗机构收费标准执行，甲方享受相应的医保报销待遇。对于公共卫生服务和健康管理服务，按照国家基本公共卫生服务项目要求，由政府财政给予补助，甲方无需另行支付费用。五、风险告知1.尽管乙方会尽最大努力为甲方提供优质的服务，但医疗服务存在一定的风险和不确定性，如疾病的诊断和治疗可能存在误诊、漏诊等情况，治疗效果也可能因个体差异而有所不同。乙方会在服务过程中向甲方充分说明可能存在的风险，并采取相应的防范措施。2.甲方应积极配合乙方的服务，遵循乙方的建议和指导。如甲方不遵守医嘱或不配合治疗，可能会影响治疗效果，甚至导致病情加重。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付签约服务费用，乙方有权在催告后______个工作日内暂停服务，直至甲方支付费用。若甲方在催告后______个工作日内仍未支付费用，乙方有权终止本协议。2.若乙方未按照本协议约定的服务内容和服务标准为甲方提供服务，甲方有权要求乙方限期整改。若乙方在限期内未完成整改或整改后仍不符合要求，甲方有权终止本协议，并要求乙方退还已支付的签约服务费用。3.若一方违反本协议的其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应