社会医疗基金管理办法

社会医疗基金管理办法一、总则（一）目的为了加强社会医疗基金的管理，规范基金收支、使用和运营行为，保障基金安全，提高基金使用效益，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本地区行政区域内社会医疗基金的筹集、管理、使用和监督等活动。社会医疗基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等各类用于医疗保障的专项基金。（三）基本原则1.收支平衡原则：社会医疗基金的筹集和使用应保持平衡，确保基金的可持续运行。2.专款专用原则：基金必须专款专用，严格按照规定的用途使用，不得挪作他用。3.安全稳健原则：加强基金的风险管理，确保基金的安全，实现基金的保值增值。4.公开透明原则：基金的收支、使用和管理情况应定期向社会公开，接受社会监督。二、基金筹集（一）基本医疗保险基金筹集1.参保范围本地区行政区域内的各类企业及其职工、机关事业单位及其工作人员、灵活就业人员等，应当按照规定参加基本医疗保险。城乡居民应当按照自愿原则参加城乡居民基本医疗保险。2.缴费标准企业职工基本医疗保险缴费基数按照国家和本地区有关规定执行，缴费比例由统筹地区人民政府根据实际情况确定。机关事业单位工作人员基本医疗保险缴费基数和比例按照国家和本地区有关规定执行。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费基数和比例由统筹地区人民政府根据实际情况确定。城乡居民基本医疗保险缴费标准由统筹地区人民政府根据经济社会发展水平和居民承受能力等因素合理确定，并适时调整。3.缴费方式企业及其职工、机关事业单位及其工作人员的基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位应当按月将职工个人应缴纳的基本医疗保险费从其工资中代扣代缴，并按照规定向税务部门申报缴纳单位应缴纳的基本医疗保险费。灵活就业人员可以通过银行代扣、网上缴费、自助终端缴费等方式缴纳基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险费可以通过银行代扣、网上缴费、自助终端缴费、现金缴纳等方式缴纳。（二）大病保险基金筹集大病保险基金从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为保费，不再额外向参保人员收取费用。具体划转比例或额度由统筹地区人民政府根据实际情况确定。（三）医疗救助基金筹集1.财政投入：各级财政部门应当按照规定安排医疗救助资金，纳入财政预算，并根据经济社会发展水平和医疗救助工作实际需要，逐步加大投入力度。2.社会捐赠：鼓励社会组织和个人通过捐赠等方式为医疗救助基金筹集资金，捐赠资金应当按照规定纳入医疗救助基金，专款专用。三、基金管理（一）基金账户管理1.开设账户：社会医疗基金应当按照国家有关规定开设财政专户、收入户和支出户。财政专户用于存储基金的本金和利息，收入户用于归集基金收入，支出户用于支付基金支出。2.账户管理要求：基金账户应当严格按照国家有关规定进行管理，确保基金安全。财政专户应当实行收支两条线管理，收入户的资金应当及时足额缴入财政专户，支出户的资金应当按照规定从财政专户中拨付。（二）基金预决算管理1.预算编制：统筹地区医疗保障部门应当会同财政部门根据上年度基金收支情况和本年度基金收支预测，编制年度基金预算草案，报同级人民政府批准后执行。2.预算执行：基金预算一经批准，必须严格执行。统筹地区医疗保障部门和财政部门应当加强对基金预算执行情况的监控，定期分析基金收支情况，及时发现和解决预算执行中存在的问题。3.决算编制：年度终了，统筹地区医疗保障部门应当会同财政部门根据本年度基金预算执行情况，编制年度基金决算草案，报同级人民政府批准后向社会公布。（三）基金财务核算1.核算原则：社会医疗基金应当按照国家统一的会计制度进行核算，确保基金财务信息真实、准确、完整。2.会计科目设置：基金财务核算应当设置相应的会计科目，对基金的筹集、管理、使用等情况进行详细记录。3.财务报表编制：统筹地区医疗保障部门应当定期编制基金财务报表，包括资产负债表、收支表、基金收益表等，及时反映基金的财务状况和收支情况。（四）基金内部控制1.建立健全内部控制制度：统筹地区医疗保障部门应当建立健全基金内部控制制度，明确各部门和岗位的职责权限，规范基金业务流程，加强对基金筹集、管理、使用等各个环节的风险防控。2.内部审计监督：统筹地区医疗保障部门应当定期对基金内部控制制度的执行情况进行内部审计监督，及时发现和纠正存在的问题，确保基金安全。3.信息系统安全管理：加强基金信息系统的安全管理，建立健全信息系统安全防护机制，防止基金信息泄露和被篡改。四、基金使用（一）基本医疗保险基金使用1.支付范围基本医疗保险基金用于支付参保人员符合规定的医疗费用，包括门诊医疗费用、住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用等。具体支付范围和标准由统筹地区人民政府根据国家和本地区有关规定确定，并适时调整。2.支付方式基本医疗保险基金的支付方式主要包括按项目付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等。统筹地区人民政府应当根据实际情况，合理确定支付方式，并逐步推行按病种付费为主的多元复合式支付方式。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构按照规定与医保经办机构结算；属于个人负担的部分，由参保人员直接向定点医疗机构支付。（二）大病保险基金使用1.支付范围：大病保险基金用于支付参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用中超过大病保险起付线的部分。2.支付标准：大病保险的支付比例、起付线、封顶线等标准由统筹地区人民政府根据实际情况确定，并适时调整。3.支付方式：大病保险基金的支付方式一般为在参保人员结算基本医疗保险费用时，由定点医疗机构或医保经办机构直接结算大病保险报销费用。（三）医疗救助基金使用1.救助对象医疗救助对象包括城乡低保对象、特困人员、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、建档立卡贫困人口等。具体救助对象范围由统筹地区人民政府根据实际情况确定，并适时调整。2.救助方式医疗救助方式主要包括资助参保参合、门诊救助、住院救助、临时救助等。资助参保参合是指对城乡低保对象、特困人员等救助对象，由医疗救助基金资助其参加基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。门诊救助是指对救助对象在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照规定给予一定比例的救助。住院救助是指对救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用按照规定给予一定比例的救助。临时救助是指对救助对象因患重大疾病等原因导致基本生活出现严重困难的，按照规定给予一次性临时救助。3.救助标准：医疗救助的标准由统筹地区人民政府根据经济社会发展水平、财政状况、医疗救助需求等因素合理确定，并适时调整。五、基金监督（一）行政监督1.医保部门监督：统筹地区医疗保障部门负责对社会医疗基金的筹集、管理、使用等情况进行监督检查，依法查处违法违规行为。2.财政部门监督：财政部门负责对社会医疗基金的财务收支情况进行监督检查，确保基金专款专用，规范财务管理。3.审计部门监督：审计部门负责对社会医疗基金的收支、管理和使用情况进行审计监督，保障基金安全。（二）社会监督1.信息公开：统筹地区医疗保障部门应当定期向社会公开社会医疗基金的收支、使用和管理情况，接受社会监督。2.举报投诉：设立举报投诉电话和信箱，接受社会公众对社会医疗基金违法违规行为的举报投诉。对举报投诉事项，应当及时进行调查处理，并将处理结果反馈举报人。3.社会监督组织：鼓励成立社会监督组织，如医疗保障基金社会监督员队伍等，参与对社会医疗基金的监督。（三）内部监督1.医保经办机构内部监督：医保经办机构应当建立健全内部监督制度，加强对基金业务经办人员的管理和监督，规范业务操作流程，防止内部人员违法违规行为的发生。2.定点医药机构内部监督：定点医药机构应当建立健全内部管理制度，加强对医疗服务行为和医疗费用结算的管理和监督，确保医疗服务质量和基金使用安全。六、法律责任（一）对参保单位和个人的处罚1.参保单位：参保单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由税务部门责令限期缴纳，并按照规定加收滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。2.参保个人：参保人员骗取基本医疗保险待遇的，由医疗保障部门责令退回骗取的基本医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。（二）对定点医药机构的处罚1.违规行为：定点医药机构有下列行为之一的，由医疗保障部门责令限期改正，追回违规费用，并处违规费用一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，暂停其定点医药机构服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反基本医疗保险规定，虚报、多报医疗费用的；分解住院、挂床住院的；违反诊疗规范，过度医疗、不合理诊疗的；串换药品、诊疗项目、医用耗材等骗取基本医疗保险基金的；其他违反基本医疗保险规定的行为。2.解除服务协议：定点医药机构被暂停服务协议期间，不得为参保人员提供基本医疗保险服务；被解除服务协议的，三年内不得申请定点医药机构资格。（三）对基金管理部门和工作人员的处罚1.违规行为：基金管理部门和工作人员有下列行为之一的，由有关部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。未按照规定筹集、管理和使用社会医疗基金的