手写大病历书写规范模板范文中医专业

手写大病历书写规范模板范文中医专业一般项目姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]婚姻：[未婚/已婚/离异/丧偶]民族：[具体民族]职业：[具体职业]出生地：[详细出生地]常住地址：[具体地址]邮政编码：[具体邮编]电话：[具体电话号码]入院日期：[具体年/月/日/时/分]记录日期：[具体年/月/日/时/分]病史陈述者：[患者本人/家属等，若不是患者本人需说明与患者关系]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]主诉患者因“反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]天”入院。主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，突出主要症状和时间特点。现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约[X]ml/日，不易咳出，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于秋冬季节及受凉后加重，每年发作时间累计超过[X]个月，曾多次在当地诊所诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染（具体药物不详）、止咳化痰（具体药物不详）等治疗后症状可缓解。[具体时间]前患者因劳累及受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，量约[X]ml/日，伴有喘息、气促，活动后明显，休息后可稍有缓解。无发热、盗汗、胸痛、咯血等症状。自行服用“止咳糖浆”（具体名称不详）等药物治疗，症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。本次发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。现病史是对主诉的详细描述，应包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。既往史患者既往体质一般，有“高血压病”病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。有“糖尿病”病史[X]年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制情况不详。否认“冠心病”“脑血管病”等病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。既往史应详细询问患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史及预防接种史等。个人史患者出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒[X]年，平均[白酒量/啤酒量等][X]，已戒酒[X]年。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。作息不规律，经常熬夜。否认冶游史。个人史应包括出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好、职业与工作条件、有无冶游史等。婚育史患者已婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女体健。婚育史应记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者还应记录月经史和生育史。家族史患者父母均已去世，死因不详。有[X]兄[X]弟[X]姐[X]妹，其中[具体亲属]患有“高血压病”，[具体亲属]患有“糖尿病”，否认家族性遗传病史及传染病史。家族史应询问患者家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病、传染病等。体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]/[X]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官-头颅：无畸形，头发花白，分布均匀。-眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。-鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。-口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部-胸廓：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。-肺部：双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无压痛及叩击痛。-叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。-听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。体格检查应全面、系统、规范地进行，按望、触、叩、听等顺序进行描述。辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。-生化检查：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，空腹血糖[X]mmol/L，糖化血红蛋白[X]%。-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。-血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg，HCO₃⁻[X]mmol/L。2.影像学检查-胸部X线片：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显，胸廓呈桶状，肋间隙增宽。-胸部CT：双肺透亮度增加，肺纹理稀疏，可见散在分布的薄壁透亮区，以双上肺明显，双侧肺门不大，纵隔无增宽，心影大小、形态正常。3.其他检查肺功能检查：第一秒用力呼气容积（FEV₁）/用力肺活量（FVC）[X]%，FEV₁占预计值百分比[X]%，提示阻塞性通气功能障碍。辅助检查应记录患者入院前及入院后进行的相关检查结果，包括实验室检查、影像学检查及其他特殊检查等。中医辨病辨证依据1.辨病依据患者以反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]天为主症，符合中医“喘证”的诊断标准。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主要临床表现的一种病症。该患者咳嗽、咳痰、喘息症状明显，故辨病为喘证。2.辨证依据患者年老体衰，久病肺虚，气失所主，加之反复感受外邪，致使肺气胀满，不能敛降。症见咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，量多，喘息、气促，活动后加重，伴精神欠佳，食欲减退，舌苔黄腻，脉滑数。综合舌脉症，辨证为痰热郁肺证。中医辨病辨证依据应根据患者的临床表现、舌象、脉象等进行综合分析，明确中医病名和证型。西医诊断依据1.患者有反复咳嗽、咳痰[X]年，每年发作时间累计超过[X]个月，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。2.本次因劳累及受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，伴有喘息、气促，活动后明显，结合胸部X线片及胸部CT表现，提示慢性阻塞性肺疾病急性加重期。3.患者有“高血压病”“糖尿病”病史，结合血压、血糖检查结果，可明确诊断。西医诊断依据应根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果进行综合分析，明确西医诊断。鉴别诊断1.中医鉴别诊断-哮病：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。喘证则以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主要临床表现。该患者无发作性的喉中哮鸣，故可与哮病相鉴别。-肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多等。喘证则以呼吸困难为主症。该患者虽有咳嗽、咳痰、喘息症状，但胸部膨满等表现不明显，故可与肺胀相鉴别。2.西医鉴别诊断-支气管哮喘：支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。该患者起病年龄较大，有慢性咳嗽、咳痰病史，喘息症状多在咳嗽、咳痰基础上出现，故可与支气管哮喘相鉴别。-心力衰竭：心力衰竭患者也可出现呼吸困难、喘息等症状，但多有心脏病史，伴有乏力、水肿、颈静脉怒张等表现，心脏听诊可闻及奔马律等。该患者无心脏病史，心脏检查未见明显异常，故可与心力衰竭相鉴别。鉴别诊断应从中医和西医两个方面进行，分别与相似疾病进行鉴别，以明确诊断。诊断1.中医诊断-病名：喘证-证型：痰热郁肺证2.西医诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-高血压病-2型糖尿病诊疗计划1.中医治疗-治则：清热化痰，宣肺平喘。-方药：桑白皮汤加减。桑白皮[X]g、黄芩[X]g、黄连[X]g、栀子[X]g、杏仁[X]g、贝母[X]g、半夏[X]g、苏子[X]g、桔梗[X]g、甘草[X]g。-用法：每日1剂，水煎服，分2次温服。-针灸治疗：选取肺俞、定喘、膻中、尺泽、丰隆等穴位，采用泻法，留针[X]分钟，每日1次。-中医护理：保持病室空气清新，温度适宜，避免患者受凉。饮食宜清淡，忌辛辣、油腻、甜食等食物。指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。2.西医治疗-一般治疗：卧床休息，给予持续低流量吸氧，改善呼吸功能。-抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，如头孢呋辛钠[X]g，静脉滴注，每日2次。-止咳化痰治疗：氨溴索[X]mg，静脉滴注，每日2次，以促进痰液排出。-平喘治疗：沙丁胺醇气雾剂，每次[X]喷，每日[X]次，雾化吸入，以缓解喘息症状。-控制血压：继续服用硝苯地平缓释片，监测血压，根据血压情况调整药物剂量。-控制血糖：继续服用二甲双胍，监测血糖，根据血糖情况调整药物剂量或加用胰岛素治疗。3.健康教育-向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预防措施等。-指导患者戒烟，避免吸入有害气体和颗粒。-鼓励患者进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。-告知患者定期复诊，如有不适及时就医。诊疗计划应包括中医治疗、西医治疗及健康教育等方面，应根据患者的病情制定合理、有效的治疗方案。病程记录[具体日期][星期][时间]首次病程记录1.病例特点-患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]天”入院。-既往有“高血压病”“糖尿病”病史。-查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。-辅助检查：血常规、生化检查、胸部X线片、胸部CT及肺功能检查等结果见上述记录。2.拟诊讨论-中医诊断：喘证（痰热郁肺证）。依据患者咳嗽、咳痰、喘息症状及舌象、脉象等表现，符合喘证痰热郁肺证的诊断标准。-西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病、2型糖尿病。依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，可明确诊断。3.诊疗计划-中医治疗：采用清热化痰，宣肺平喘之法，给予桑白皮汤加减治疗，同时配合针灸治疗。-西医治疗：给予抗感染、止咳化痰、平喘、控制血压、控制血糖等治疗。-健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识，指导患者戒烟、进行呼吸功能锻炼及定期复诊等。[具体日期][星期][时间]患者今日精神较前好转，咳嗽、咳痰症状稍有减轻，仍有喘息、气促，活动后明显。体温正