电子病历使用管理办法

电子病历使用管理办法一、总则（一）目的为加强公司电子病历的使用管理，规范电子病历的创建、存储、使用、共享和安全管理等行为，提高医疗服务质量和效率，保障医疗信息安全，依据相关法律法规和行业标准，结合公司实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于公司内所有涉及电子病历使用的部门、科室及人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。（三）基本原则1.合法性原则：电子病历的使用必须符合国家法律法规及医疗卫生行业相关标准要求，确保医疗行为合法合规。2.准确性原则：电子病历记录应准确、完整、及时地反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果等信息，保证医疗质量。3.安全性原则：采取有效措施保障电子病历数据的安全，防止数据泄露、篡改、丢失等情况发生，保护患者隐私。4.规范性原则：严格按照规定的格式、内容和流程创建、使用电子病历，确保病历信息的一致性和规范性。5.便捷性原则：在保证安全和质量的前提下，优化电子病历系统功能，提高使用效率，方便医护人员操作，为患者提供便捷的医疗服务。二、电子病历的创建与录入（一）创建主体经公司授权的执业医师、执业助理医师等具备相应资质的人员负责电子病历的创建。（二）基本信息录入1.患者基本信息应准确无误地录入，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址等，确保与患者实际情况一致。2.患者就诊信息，如就诊科室、就诊时间、挂号信息等应完整录入，以便准确追溯患者就医过程。（三）病情记录1.医师应根据患者的实际病情，按照医学规范和临床诊疗指南，及时、准确、完整地记录患者的症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案及病情变化等信息。2.记录内容应使用规范的医学术语，表述清晰、逻辑连贯，不得使用模糊、歧义或易引起误解的词汇。3.对于重要的病情变化、诊疗决策及特殊情况，应详细记录过程和依据，必要时可附上相关的辅助检查报告、影像资料等。（四）审核与修改1.电子病历录入完成后，录入医师应进行自查，确保信息准确无误。2.上级医师应及时对下级医师创建的电子病历进行审核，如发现问题应及时反馈并要求修改。审核通过后的电子病历不得随意修改，确需修改的，应按照规定的流程进行操作，并注明修改时间、修改人及修改原因。三、电子病历的存储与归档（一）存储方式1.公司应建立完善的电子病历存储系统，采用安全可靠的服务器和存储设备，确保电子病历数据的存储安全。2.存储系统应具备数据备份、恢复和灾难恢复功能，定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在不同的物理位置，以防止数据丢失。（二）存储期限电子病历的存储期限应按照国家法律法规及相关规定执行，一般不少于规定的年限，以满足医疗纠纷处理、医疗质量监控、科研教学等需要。（三）归档管理1.电子病历应按照规定的时间和流程进行归档，归档后的电子病历应进行分类整理，便于查询和检索。2.建立电子病历归档索引，记录归档病历的基本信息、存储位置等，方便快速定位和获取所需病历。3.对归档后的电子病历应进行妥善保管，防止数据损坏、丢失或被非法访问。四、电子病历的使用与权限管理（一）使用范围1.经授权的医护人员可在其工作职责范围内使用电子病历，用于患者的诊断、治疗、护理及病情跟踪等医疗活动。2.医院管理人员可根据工作需要，查阅电子病历相关信息，用于医疗质量控制、医院管理决策等，但不得泄露患者隐私信息。（二）权限分级1.根据工作职责和业务需求，对电子病历的使用权限进行分级管理，分为医师权限、护士权限、医技人员权限、管理人员权限等。2.医师权限可包括病历创建、修改、查阅、打印等；护士权限可包括执行医嘱、记录护理情况、查阅相关病历信息等；医技人员权限可包括录入检查检验结果、查阅相关病历信息等；管理人员权限可根据具体职责设定相应的查阅和管理权限。（三）权限申请与审批1.新入职人员或因工作变动需要调整电子病历使用权限的人员，应填写权限申请表，注明申请权限的类型和原因。2.权限申请表经所在部门负责人审核后，报医院信息管理部门审批。信息管理部门应根据人员的工作职责和岗位需求，进行权限授予或调整，并做好记录。（四）权限监督与审计1.医院信息管理部门应定期对电子病历使用权限进行监督检查，确保权限设置合理，使用符合规定。2.建立电子病历使用审计机制，对医护人员的电子病历操作行为进行记录和审计，发现异常操作及时进行调查和处理。五、电子病历的共享与交换（一）共享原则1.在确保患者隐私安全的前提下，遵循合法、合规、安全、可控的原则，开展电子病历的共享与交换工作。2.电子病历共享应基于临床诊疗需要，为提高医疗服务协同性和连续性提供支持。（二）共享范围1.公司内部不同科室之间可根据医疗业务需要，共享患者的电子病历信息，实现医疗资源的优化配置和协同诊疗。2.在符合相关规定和患者授权的情况下，可与上级医疗机构、下级医疗机构或其他相关机构进行电子病历的共享与交换，促进医疗信息互联互通。（三）共享流程1.发起共享申请：需要共享电子病历的科室或机构，应填写共享申请表，注明共享目的、共享对象、共享内容等信息。2.审批：共享申请表经所在部门负责人审核后，报医院信息管理部门审批。信息管理部门应审核共享申请的合法性、必要性和安全性，审批通过后方可进行共享操作。3.共享操作：按照审批通过的共享内容和方式，通过安全的网络通道进行电子病历数据的共享与交换。共享过程中应采取加密等安全措施，确保数据传输安全。4.记录与跟踪：对电子病历共享操作进行记录，包括共享时间、共享对象、共享内容等信息，并跟踪共享效果，确保共享信息得到有效利用。六、电子病历的安全管理（一）安全制度建设1.建立健全电子病历安全管理制度，明确安全管理职责、安全操作规程、安全防范措施等内容。2.定期对安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效性和适应性。（二）人员安全管理1.加强对涉及电子病历使用人员的安全培训，提高其安全意识和操作技能，使其熟悉电子病历安全管理规定和操作流程。2.与电子病历使用人员签订保密协议，明确其在电子病历安全管理方面的责任和义务，防止因人员疏忽或违规操作导致安全事故。（三）技术安全措施1.采用先进的信息技术手段，如防火墙、入侵检测系统、加密技术等，保障电子病历系统的网络安全和数据安全。2.定期对电子病历系统进行安全漏洞扫描和修复，及时更新系统软件和安全补丁，防止黑客攻击和恶意软件入侵。3.建立数据访问控制机制，对电子病历数据的访问进行严格权限管理，只有经过授权的人员才能访问相应的数据。（四）应急处置1.制定电子病历安全应急预案，明确应急处置流程和责任分工，确保在发生安全事故时能够迅速、有效地进行应对。2.定期组织应急演练，检验应急预案的可行性和有效性，提高应急处置能力。3.发生电子病历安全事故后，应立即采取措施进行处理，如停止相关操作、封锁现场、调查原因、恢复数据等，并及时向上级主管部门报告。七、监督与考核（一）监督检查1.医院成立电子病历使用管理监督小组，定期对各科室电子病历的创建、存储、使用、共享和安全管理等情况进行监督检查。2.监督检查内容包括电子病历信息的准确性、完整性、规范性，使用权限管理情况，安全管理制度执行情况等。（二）考核评价1.建立电子病历使用管理考核评价机制，对各科室及相关人员的电子病历使用管理工作进行考核评价。2.考核评价指标包括电子病历质量指标、使用效率