2025 急诊科急性脑梗死病情观察查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025急诊科急性脑梗死病情观察查房课件01前言前言站在2025年的急诊科护理岗位上，我常想起带教老师说过的一句话：“急性脑梗死的每一分钟，都是脑细胞的生死时速。”这句话，在我近十年的急诊护理生涯中被反复验证。据《中国卒中报告2024》数据显示，我国急性脑梗死发病率仍以每年8.7%的速度攀升，急诊接诊的此类患者中，约60%因发病后4.5小时内未获有效救治遗留不同程度后遗症。急诊科作为卒中救治的“第一战场”，护理人员对病情的精准观察、快速反应，直接影响患者的预后转归。今天的查房，我们以一例典型急性脑梗死患者为切入点，从病情演变到护理干预，抽丝剥茧地梳理急诊护理的关键环节。希望通过这次讨论，让团队成员更深刻理解“时间就是大脑”的内涵，也让我们的观察和护理更有温度、更具科学性。02病例介绍病例介绍2025年3月15日10:30，急诊大厅的平车推送声打破了晨间的忙碌——68岁的张大爷被家属紧急送来。家属慌慌张张地说：“早上7点他还好好的，8点突然说右手没力气，拿不住茶杯，接着说话也含糊，我们赶紧打车过来。”现病史患者8:00无诱因出现右侧肢体无力（持物不稳）、言语含糊，无头痛呕吐，无肢体抽搐，未自行用药。10:15在家属扶持下勉强行走，10:30抵达急诊。既往史高血压病史12年（最高180/100mmHg），规律服用“氨氯地平”，但近3个月因“忘记带药”未规律监测血压；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍”，血糖控制一般（空腹7-9mmol/L）；吸烟史40年（20支/日），少量饮酒。查体T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP175/105mmHg（右上肢）；意识清楚（GCS评分15分），混合性失语（能理解指令但表达困难）；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力2级（不能对抗重力），下肢肌力3级（能抬离床面但不能对抗阻力），左侧肌力5级；右侧肢体痛觉减退；双侧巴氏征（+）。现病史辅助检查10:40急诊头颅CT：左侧大脑中动脉供血区未见高密度影（排除脑出血）；11:00急诊MRI+MRA：左侧额颞叶新发梗死灶（DWI高信号），左侧大脑中动脉M1段狭窄约70%；血常规、凝血功能（INR1.0）、随机血糖10.2mmol/L未见明显异常。诊疗经过11:30评估符合静脉溶栓时间窗（发病3.5小时），经家属知情同意后予rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg，总量60mg）。溶栓过程中密切监测生命体征，12:00溶栓结束时，患者右侧上肢肌力升至3级，言语较前清晰（能说短句）。目前收入急诊留观室，继续予抗血小板（阿司匹林300mg负荷）、调脂（阿托伐他汀40mg）、控制现病史血压（目标140/90mmHg以下）及脑保护治疗。“刚推他进抢救室时，大爷攥着我袖子说‘护士，我是不是要瘫了？’”家属红着眼补充，“我们就怕他落下残疾，以后连饭都吃不上……”这句话，让我更深刻意识到：我们护理的不仅是疾病，更是一个家庭的希望。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急性脑梗死患者，护理评估必须“快而全”——既要在最短时间内抓住危及生命的关键点，又要系统排查潜在风险。结合他的病情，我们从以下维度展开评估：生命体征与意识状态溶栓后2小时内，每15分钟监测一次BP、P、R、SpO₂；2-24小时每30分钟监测一次。张大爷溶栓后血压波动在150-165/95-100mmHg（仍高于目标值），心率80-90次/分，呼吸平稳，SpO₂98%（未吸氧）。意识状态始终清醒（GCS评分15分），但需警惕溶栓后出血转化可能导致的意识改变。神经系统功能动态评估采用NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）量化神经功能缺损程度：溶栓前评分12分（失语3分、右上肢肌力2分、右下肢肌力3分、感觉障碍2分、面瘫2分），溶栓后2小时评分降至7分（失语2分、右上肢肌力3分、右下肢肌力4分、感觉障碍1分、面瘫1分），提示溶栓有效。需持续观察肌力、语言、吞咽、瞳孔等变化，重点关注是否出现新的神经功能缺损（如意识模糊、瞳孔不等大）。并发症风险评估出血风险：患者高龄、高血压未控制、溶栓治疗均是出血高危因素。需观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈/鼻腔有无出血，重点监测有无头痛、呕吐、意识改变（警惕颅内出血）及黑便、血尿（警惕消化道/泌尿系出血）。误吸风险：混合性失语合并右侧面瘫，吞咽功能评估（洼田饮水试验）显示：50ml温水分3次咽下，有呛咳（洼田3级），属于中度误吸风险。深静脉血栓（DVT）风险：右侧肢体肌力减退（活动减少）、年龄≥60岁、糖尿病史，Caprini评分5分（高危）。基础疾病与危险因素高血压未规律控制（近期血压不详）、糖尿病血糖波动、吸烟史均是脑梗死复发的关键因素。需评估患者及家属对疾病的认知程度——家属表示“只知道他有高血压，但没想到会这么严重”，患者本人对“按时吃药”的重要性认识不足（“偶尔漏几天应该没事”）。评估结束时，我在护理记录里写下：“患者处于溶栓后关键观察期，神经功能呈改善趋势，但出血、误吸、DVT风险并存；基础疾病管理薄弱，需加强宣教。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：潜在并发症：颅内出血/其他部位出血（与溶栓治疗、高血压未控制相关）有失用综合征的危险（与右侧肢体肌力减退、活动减少相关）有误吸的危险（与吞咽功能障碍、面瘫相关）知识缺乏（特定疾病）（缺乏脑梗死预防、用药及康复相关知识）焦虑（与疾病突发、担心预后相关）每个诊断背后，都是一场与时间的赛跑。比如“潜在并发症：颅内出血”，若观察不及时，可能在数分钟内从“可干预”发展为“不可逆”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“预防并发症、促进功能恢复、提升患者及家属自我管理能力”。（一）潜在并发症：颅内出血/其他部位出血——目标：24小时内未发生出血事件监测重点：每1小时观察意识、瞳孔、肌力变化（如患者突然烦躁、头痛加剧、右侧肌力下降，需立即报告医生）；每4小时检查口腔黏膜、注射部位有无瘀点，留取尿常规、便潜血（溶栓后24小时内避免有创操作）。血压管理：遵医嘱予硝酸甘油微泵输注（起始剂量5μg/min），目标收缩压≤140mmHg（避免血压过低影响脑灌注），每15分钟记录血压1次（溶栓后24小时内严格控制）。用药护理：溶栓后24小时内避免使用抗血小板/抗凝药物（本例12:00已予阿司匹林负荷量，需密切观察有无出血倾向）；告知患者及家属“刷牙用软毛牙刷，勿用力擤鼻”。护理目标与措施（二）有失用综合征的危险——目标：住院期间未发生关节挛缩、肌肉萎缩，右侧肢体肌力1周内提升至4级早期康复介入：溶栓后2小时（生命体征平稳）即开始被动活动：由护理员协助进行右上肢肩、肘、腕关节的屈伸（各关节活动度≤90），下肢髋、膝、踝关节的屈伸及踝泵运动（每2小时1次，每次10分钟）。主动训练引导：患者右上肢肌力3级时，指导用健侧手辅助患侧手抓握海绵球（每日3组，每组10次）；下肢肌力4级时，协助床边坐起（摇高床头30，逐步增加至60），过渡到坐轮椅活动（每次15分钟，每日2次）。（三）有误吸的危险——目标：住院期间未发生误吸，洼田饮水试验1周内改善至2级（5护理目标与措施0ml温水1次咽下，无呛咳）饮食管理：暂予糊状饮食（如稠粥、果泥），避免稀液体（如水、汤）；喂食时抬高床头30，头偏向健侧（右侧），喂食速度缓慢（每口5ml），喂食后保持坐位30分钟。吞咽功能训练：指导患者做“空吞咽”（每日3组，每组10次）、舌肌运动（用舌尖抵上颚，左右移动，每日3组，每组10次）；必要时请康复科会诊行低频电刺激治疗。（四）知识缺乏——目标：患者及家属3日内掌握“按时服药、监测血压/血糖、识别卒中预警症状”的方法分层宣教：用“图卡+示范”讲解脑梗死病因（血管堵塞→脑细胞缺血）；用“血压计模型”演示正确测量方法（安静休息5分钟后测右上肢，每日固定时间记录）；用“药物分药盒”指导“氨氯地平晨起空腹服，二甲双胍随餐服，阿司匹林餐后服”。护理目标与措施重点强化：反复强调“漏服降压药可能导致血压波动，是脑梗死复发的重要诱因”；教会家属识别“FAST”原则（Face面部不对称、Arm肢体无力、Speech言语含糊、Time立即送医）。（五）焦虑——目标：患者及家属3日内焦虑评分（GAD-7）降至7分以下（轻度焦虑）情感支持：主动倾听家属诉求（“我们就怕他瘫了”），用成功案例鼓励（“上个月有位类似的大爷，坚持康复训练3个月，现在能自己吃饭散步了”）；允许1名家属24小时陪伴（减少患者孤独感）。信息透明：每日早查房后向家属反馈病情进展（“今天张大爷右上肢能抬到肩膀高度了，这是明显的进步”），避免因信息不对称加重焦虑。护理目标与措施措施实施第3天，张大爷的血压稳定在135/85mmHg左右，右侧上肢肌力升至4级（能持勺进食），洼田饮水试验改善至2级（喝稀粥无呛咳）。家属握着我的手说：“护士，看他一天比一天好，我们心里踏实多了。”这句话，是对护理工作最温暖的肯定。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性脑梗死患者在急诊留观期间，并发症的发生往往“来势汹汹”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。结合张大爷的情况，我们重点关注以下3类并发症：颅内压增高（警惕出血转化）观察要点：头痛是否进行性加重（患者主诉“头胀得厉害”需警惕）；呕吐是否为喷射性（与普通恶心呕吐区分）；意识是否从清醒转为嗜睡/昏睡（如呼之反应迟钝）；瞳孔是否不等大（一侧散大提示脑疝可能）。护理措施：一旦发现上述迹象，立即通知医生；保持头高位15-30（促进静脉回流）；备好20%甘露醇（125ml快速静滴）、速尿等脱水剂；限制每日入量（≤1500ml），避免加重脑水肿。肺部感染（误吸/长期卧床所致）观察要点：体温是否＞37.5℃（低热可能是早期信号）；呼吸是否增快（＞24次/分）；听诊肺部是否有湿啰音；痰液是否变黏稠/变黄（正常应为白色泡沫痰）。护理措施：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击）；鼓励有效咳嗽（深吸气后用力咳出）；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；监测SpO₂（＜95%时予低流量吸氧）。深静脉血栓（DVT）1观察要点：右侧下肢是否肿胀（双侧腿围差＞2cm有意义）；皮肤是否发红、皮温升高；患者是否诉“小腿肚子发紧”（Homan征阳性）。2护理措施：使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；指导家属为患者做下肢向心性按摩（从足背→小腿→大腿）；避免在患侧下肢输液（减少血管损伤）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（溶栓24小时后无出血可启动）。3“昨天给张大爷做气压治疗时，他说‘腿热乎乎的，挺舒服’。”责任护士小吴在交班时提到。这细微的反馈，提示我们的预防措施不仅有效，还提升了患者的舒适度。07健康教育健康教育急诊留观的72小时，是患者及家属接受健康教育的“黄金窗口”——他们对疾病的认知最迫切，记忆也最深刻。我们的宣教需“简单、具体、可操作”，避免“大道理”，多讲“怎么做”。急性期注意事项1体位：卧床时抬高床头15-30（降低颅内压），患侧肢体保持功能位（上肢外展、下肢稍屈曲，避免关节过伸）。2活动：避免突然坐起/站立（防止体位性低血压）；如厕需家属搀扶（防跌倒）。3饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免肥肉、动物内脏）、糖尿病饮食（主食每餐2两，优先选粗杂粮）；多饮水（每日1500ml，无禁忌时）防脱水。康复训练指导院外延续：出院后继续做“手指对指”（拇指依次触碰其余四指）、“桥式运动”（仰卧屈膝，抬臀挺腰）；每周3次到社区康复中心做理疗（针灸、电刺激）。进度控制：以“不感到疲劳”为度（训练后心率≤100次/分，无明显气促）；若训练后肌力下降/疼痛加重，需暂停并就诊。危险因素控制血压：每日晨起、睡前各测1次，记录在“血压手册”（目标＜140/90mmHg）；若连续2天＞160/100mmHg，立即就诊。血糖：空腹＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L；避免“不吃主食降血糖”（可能诱发低血糖，加重脑损伤）。生活方式：戒烟（提供“5A戒烟法”手册）；限酒（白酒＜50ml/日，啤酒＜300ml/日）；每日步行30分钟（餐后1小时）。用药指导01抗血小板药（阿司匹林）：可能引起牙龈出血、黑便，出现后立即停药并就诊；需长期服用（无禁忌时终身使用）。调脂药（阿托伐他汀）：可能导致肌肉酸痛（发生率＜1%），每月查1次肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）。降压/降糖药：不可自行增减剂量（“血压正常了就停药”会导致反跳性升高）。0203随访计划出院后1周、1个月、3个月到神经内科门诊复查（查头颅CT、血脂、凝血功能）。出现“突发肢体无力、言语不清、视力模糊”，立即拨打120（避免自行打车延误救治）。宣教结束时，张大爷举着右手说：“护士，我现在能自己拿杯子喝水了！回家我一定按时吃药，听你们的话！”他眼里的光，让我再次确信：健康教育不是任务，而是点燃希望的火种。08总结总结站在张大爷的病床前，