带状疱疹的诊治

带状疱疹的诊治医学生文献学习一、概

述一、疾病基本概述水痘（varicella，chickenpox）和带状疱疹（herpeszoster）均由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）感染引起，属于同一病毒导致的两种不同临床表现疾病，核心区别如下：疾病类型感染性质高发人群核心临床特征水痘原发性感染多见于儿童全身同时出现丘疹、水疱及结痂带状疱疹病毒再激活感染（病毒长期潜伏后激活）多见于成人1.皮肤损害：沿周围神经走行呈带状分布、成簇的疱疹

2.伴随症状：神经病理性疼痛带状疱疹概述致病原因：由长期潜伏在脊髓后根神经节或脑神经节内的水痘-带状疱疹病毒再激活引起疾病性质：以皮肤损害为主的感染性疾病高发人群：年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群临床特征：沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤区域出现呈带状的成簇水疱伴有神经病理性疼痛严重影响患者生活质量二、病原学特征（一）病毒分类与形态结构分类归属：水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）属于人类疱疹病毒α科3型，是疱疹病毒家族中具有明确宿主特异性的病毒。形态与结构：整体形态：呈球形，直径150～200nm；结构分层：由外至内分为三层——外层：脂蛋白包膜（含病毒抗原，与免疫识别相关）；中层：核衣壳，由162个壳粒排列成对称20面体（维持病毒结构稳定）；核心：双链DNA（携带病毒全部遗传信息，决定病毒复制与致病能力）。（二）病毒关键酶类：与复制及潜伏感染相关水痘-带状疱疹病毒（VZV）病毒含两种重要酶类，对其生存、复制及引发疾病的机制至关重要：DNA聚合酶（DNApolymerase）：功能：为病毒合成自身DNA所必需的酶，是疱疹病毒属（包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）共有的酶类；作用：保证病毒在宿主细胞内顺利完成遗传物质复制，支撑病毒大量增殖。胸腺嘧啶激酶（thymidinekinase，TK）：特异性：仅存在于单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒中，其他疱疹病毒无此酶；核心作用：与病毒的潜伏感染及带状疱疹发作直接相关——帮助病毒在神经节内维持潜伏状态，当机体免疫力下降时，该酶激活可促进病毒复苏、复制，进而引发带状疱疹。（三）病毒宿主与抵抗力外界抵抗力：抵抗力弱：无法在结痂中存活（痂皮内无活性病毒，故接触痂皮不传播）；环境敏感性：不耐热（加热至56℃30分钟可灭活）、不耐酸（酸性环境下易失活）；消毒剂敏感性：可被乙醚、含氯消毒剂、碘伏等常用消毒剂灭活。宿主特异性：人是水痘-带状疱疹病毒的唯一自然宿主，无动物储存宿主，病毒仅在人群中传播（通过呼吸道飞沫或接触传播）。（四）血清型特征水痘-带状疱疹病毒仅有一个血清型（全球范围内流行的病毒株抗原性一致）；1临床意义：这意味着接种水痘疫苗后产生的抗体，可对全球所有流行的VZV株产生保护作用，不会因血清型差异导致疫苗失效，为全球范围内的免疫预防提供了便利。2三、流行病学概述致病原因：由长期潜伏在脊髓后根神经节或脑神经节内的水痘-带状疱疹病毒再激活引起疾病性质：以皮肤损害为主的感染性疾病高发人群：年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群临床特征：沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤区域出现呈带状的成簇水疱伴有神经病理性疼痛严重影响患者生活质量四、发病机制与病理（一）发病机制病毒潜伏阶段：初次感染水痘-带状疱疹病毒的水痘患者痊愈后，部分残余病毒可通过两种方式潜伏：沿感觉神经轴突逆行转移到脊髓后根神经节或脑神经节内经感染的T淋巴细胞与神经元细胞的融合转移到脊髓后根神经节或脑神经节内病毒激活诱因：当机体免疫功能降低时，潜伏的水痘-带状疱疹病毒被激活，常见诱因包括恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、其他病毒感染、患艾滋病等疾病发作过程：激活的病毒通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起相应节段的皮肤出现疱疹，同时受累神经分布区域产生疼痛（二）病理核心病理变化：主要是神经节炎症神经节具体改变：局部可见单个核细胞浸润，神经细胞变性，核内可发现包涵体其他病变部位：病变部位涉及末梢神经和皮肤，其中皮疹病变与水痘相同五、临床表现1.前驱期表现：局部症状患处皮肤灼热感或神经痛，触之有明显痛觉敏感；也可无前驱症状即发疹全身症状起病初期可出现低热、轻度乏力、食欲缺乏等全身不适2.出疹期表现：皮疹发展1～3天后出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹（簇状分布不融合），继而迅速变为水疱（疱壁紧张发亮、疱液澄清，外周绕以红晕），分批出现，沿神经支配皮肤呈带状排列皮疹转归疱疹3天左右转为脓疱，1周内水疱干涸，10～12天结痂，2～3周脱痂；结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着，不留瘢痕3.病程时长：一般为2～3周，老年人为3～4周4.神经痛特征（突出特征）：出现时间可在发疹前、发疹时及皮损痊愈后出现疼痛性质可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴烧灼感，多为阵发性，也可为持续性人群差异老年、体弱患者疼痛较剧烈，可持续数月5.发病部位与特殊类型：发病部位：可发生于任何感觉神经分布区，多为一侧性，很少超过躯体中线，罕有多神经或双侧受累；好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶部神经特殊类型：眼带状疱疹：病毒侵犯三叉神经眼支耳带状疱疹：病毒侵犯面神经及听神经病毒性脑炎和脑膜炎：病毒侵犯中枢神经系统急性胃肠炎、膀胱炎：病毒侵犯内脏神经其他：顿挫型带状疱疹、无疹性带状疱疹、播散性带状疱疹、大疱性/出血性/坏疽性带状疱疹（其中播散性带状疱疹除皮肤损害外，还伴高热和病毒血症，甚至发生带状疱疹肺炎和脑膜脑炎，病死率高）六、实验室及其他检查实验室及其他检查常规检查：同水痘特殊情况检查（出现带状疱疹脑炎、脑膜炎、脊髓炎时）：脑脊液细胞数及蛋白轻度增加，糖和氯化物正常七、

诊断与鉴别诊断（一）诊断典型患者：根据单侧、呈带状排列的疱疹和伴有神经痛，诊断多无困难非典型病例：有赖于实验室检查进行诊断（二）鉴别诊断鉴别疾病：单纯疱疹鉴别要点：单纯疱疹常反复发生，分布无规律，疼痛不明显八、治疗治疗目标缓解急性期疼痛缩短皮损持续时间防止皮损扩散预防或减轻带状疱疹后神经痛等并发症（一）抗病毒治疗治疗意义：有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏用药时机：发疹后24～72小时开始使用具体用药：阿昔洛韦：400～800mg/次，5次/d，口服7天；免疫受损或伴严重神经系统疾病患者5～10mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，连用7天（也可300～1000mg/次，3次/d，口服7天）新一代抗疱疹病毒药物：伐昔洛韦、泛昔洛韦，具有更好的疗效和安全性（二）对症治疗疼痛处理：对神经疼痛剧烈者，给予镇痛药（阿片类药物、加巴喷丁、普瑞巴林等）治疗皮肤护理：保持皮损处清洁，防止继发细菌感染局部用药：疱疹局部用阿昔洛韦乳剂涂抹，可缩短病程九、预防预防基础预防：预防水痘是重要的基础预防措施隔离措施：带状疱疹患者应采取接触隔离措施疫苗预防：