病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写可以随意涂改，只要保证内容清晰即可答案：D。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后2小时内D.就诊后24小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时及时完成。3.首次病程记录的书写时间应在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。A.主任医师B.主治医师C.经治医师D.科主任答案：C。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师审阅、修改并签名。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。6.主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：C。主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院72小时内完成。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.手术记录应当在术后（）内由手术者书写完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。9.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。11.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录可以由实习医师书写，无需上级医师审核签名答案：D。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录需会诊医师签名确认，如有实习医师书写，应有上级医师审核签名。12.下列属于客观病历资料的是（）A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.住院志答案：D。客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。主观病历资料包括病程记录、上级医师查房记录、会诊意见等。13.患者住院时间较长，应有经治医师（）作为阶段小结。A.每月B.每2个月C.每3个月D.每半年答案：A。患者住院时间较长，应有经治医师每月作为阶段小结。14.病历中关于患者的出生日期应具体到（）A.年B.年月C.年月日D.可只写年龄答案：C。病历中关于患者的出生日期应具体到年月日，以便准确判断患者的年龄等信息。15.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.患者有权复印所有病历资料D.医疗机构可以随意销毁病历答案：B。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，特定情况下也可由医疗机构保管。住院病历由医疗机构负责保管。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历保存一定年限后按规定程序销毁，并非随意销毁。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列哪些内容属于住院病历的组成部分（）A.入院记录B.病程记录C.护理记录D.手术记录E.出院记录答案：ABCDE。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等，手术记录和出院记录也是其中重要组成部分。3.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE。入院记录的内容包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。4.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。6.下列关于医嘱的说法，正确的是（）A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱C.长期医嘱有效时间在24小时以上D.临时医嘱有效时间在24小时以内E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名答案：ABCDE。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。7.下列哪些情况需要书写抢救记录（）A.心肺复苏抢救B.严重创伤的紧急抢救C.急性中毒的抢救D.突发呼吸心跳骤停的抢救E.一般病情变化的处理答案：ABCD。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，如心肺复苏抢救、严重创伤的紧急抢救、急性中毒的抢救、突发呼吸心跳骤停的抢救等情况。一般病情变化的处理不属于需要专门书写抢救记录的范畴。8.下列关于病历复印的说法，正确的是（）A.患者有权复印其门诊病历、住院志等客观病历资料B.医疗机构应当提供复印服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记C.复印病历资料时，应当有患者在场D.复印病历资料可以收取工本费E.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCDE。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构应当提供复印服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记。复印病历资料时，应当有患者在场。医疗机构可以按照规定收取复印工本费。同时，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。9.下列属于病历书写中特殊检查（特殊治疗）同意书内容的有（）A.特殊检查、特殊治疗项目名称B.目的C.可能出现的并发症及风险D.患者签名E.医师签名答案：ABCDE。特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.病历中关于诊断的描述，正确的有（）A.初步诊断应当写在入院记录的右下方B.初步诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断C.修正诊断应在确诊之日书写，仅写诊断名称即可D.确定诊断与初步诊断不一致时，应在确定诊断的下方写出初步诊断E.诊断应使用中文，不得使用外文缩写答案：ABD。初步诊断应当写在入院记录的右下方，诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。修正诊断应在确诊之日书写，包括诊断名称及确诊日期等信息，并非仅写诊断名称。确定诊断与初步诊断不一致时，应在确定诊断的下方写出初步诊断。诊断一般使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不得使用铅笔。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。3.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（）答案：正确。门（急）诊病历首页内容应当包括这些基本信息项目，方便对患者进行全面了解和诊疗。4.首次病程记录中不需要提出诊断依据及鉴别诊断。（）答案：错误。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。5.日常病程记录可以隔几天集中书写一次。（）答案：错误。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，应根据患者病情变化及时书写。6.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。（）答案：正确。手术安全核查记录是保障手术安全的重要环节，由三方共同核对相关内容并记录。7.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）答案：正确。死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内进行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，总结经验教训。8.医疗机构可以将患者的病历资料提供给任何单位和个人。（）答案：错误。医疗机构应当对患者的病历资料严格保密，除法律规定的特殊情况外，不得将病历资料提供给任何单位和个人。9.医嘱可以由护士代为签字执行。（）答案：错误。医嘱必须由医师下达，护士执行医嘱后应签名，不得由护士代为签字下达医嘱。10.病历书写中日期和时间可以使用阿拉伯数字书写。（）答案：正确。病历书写中日期和时间采用24小时制记录，使用阿拉伯数字书写。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对