河南医保基金管理办法

河南医保基金管理办法一、总则（一）目的为加强河南省医疗保险基金的管理，保障基金安全、有效运行，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策规定，结合我省实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于河南省行政区域内基本医疗保险、补充医疗保险等各类医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督。（三）基本原则1.以收定支，收支平衡，略有结余。确保医保基金在保障参保人员基本医疗需求的前提下，实现可持续发展。2.专款专用，不得挤占、挪用。严格限定医保基金只能用于支付参保人员符合规定的医疗费用，不得挪作他用。3.统一管理，分级负责。全省医保基金实行统一的管理制度，各级医保部门按照职责分工，负责本辖区内医保基金的具体管理工作。4.公开透明，强化监督。建立健全医保基金信息公开制度，加强社会监督，确保基金管理使用的公开、公平、公正。二、基金筹集（一）参保登记1.各级医保经办机构负责办理本辖区内参保单位和参保人员的登记手续。参保单位应按照规定如实申报参保人数、缴费基数等信息。2.新成立的用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照或者登记证书等有关证件，到当地医保经办机构申请办理参保登记。3.灵活就业人员、城乡居民等个人参保者，应按照规定的时间和方式，到户籍所在地或居住地的医保经办机构办理参保登记手续。（二）缴费基数与费率1.用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数。工资总额按照国家统计局规定的口径计算。2.职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数。月平均工资低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按照60%计算；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按照300%计算。3.灵活就业人员的缴费基数由本人根据经济承受能力，在当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%300%之间选择确定。4.城乡居民医保的缴费标准由省医保部门会同财政、税务等部门根据经济社会发展水平和基金收支情况适时调整。（三）缴费方式1.用人单位应按月向税务部门缴纳职工医保费。税务部门负责征收工作，并及时将征缴信息传递给医保经办机构。2.灵活就业人员可通过银行代扣、网上缴费、自助终端缴费等方式，按年度缴纳医保费。3.城乡居民医保费原则上按年度集中征收，由税务部门负责征收，各地可结合实际情况确定具体缴费时间和方式。（四）基金收入管理1.医保经办机构应建立健全基金收入台账，及时记录基金收入情况。基金收入包括参保单位和个人缴纳的医保费、财政补助资金、利息收入、转移收入等。2.税务部门征收的医保费应全额缴入国库，通过财政专户核拨给医保基金财政专户。财政补助资金应按照规定及时足额拨入医保基金财政专户。3.医保基金产生的利息收入等其他收入，应及时足额缴入医保基金财政专户。三、基金使用（一）支付范围1.医保基金用于支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用。2.基本医疗保险药品目录分为甲类目录和乙类目录。甲类目录的药品费用按规定全额纳入医保基金支付范围；乙类目录的药品费用，先由参保人员自付一定比例后，再按规定纳入医保基金支付范围。3.诊疗项目目录和医疗服务设施范围按照国家和省有关规定执行。属于医保基金支付范围的诊疗项目和医疗服务设施费用，按照规定的支付标准支付。（二）支付标准1.医保基金的支付标准根据国家和省有关规定，结合本地实际情况确定。对于不同等级的医疗机构、不同类型的医疗服务项目等，制定相应的支付比例和限额。2.住院医疗费用的支付标准：参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金和参保人员按规定比例分担。起付标准和最高支付限额由各地根据实际情况确定。3.门诊医疗费用的支付标准：普通门诊统筹费用按照规定的报销比例和额度支付；门诊慢性病、门诊特殊疾病费用按照相应的病种支付标准支付。（三）结算方式1.医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店实行协议管理，按照协议约定的结算方式进行费用结算。2.住院费用结算：定点医疗机构应在参保人员出院时，及时为其办理费用结算手续。医保经办机构按照规定的支付标准，与定点医疗机构结算住院费用。对于符合医保基金支付范围的费用，医保经办机构直接支付给定点医疗机构；应由参保人员个人负担的费用，由定点医疗机构向参保人员收取。3.门诊费用结算：普通门诊统筹费用可通过医保经办机构与定点医疗机构定期结算、参保人员在定点医疗机构直接结算等方式进行；门诊慢性病、门诊特殊疾病费用可通过医保经办机构与定点医疗机构或零售药店定期结算、参保人员在定点机构直接结算等方式进行。（四）费用审核与支付1.定点医疗机构和定点零售药店应建立健全医保费用管理制度，严格执行医保政策规定，确保医疗服务行为规范、费用结算准确。2.医保经办机构应加强对定点医疗机构和定点零售药店申报的医保费用审核。审核内容包括医疗服务行为的真实性、合法性、合理性，费用明细的准确性等。对于不符合规定的费用，医保经办机构不予支付。3.医保经办机构应在规定的时间内完成费用审核和支付工作。对于审核通过的费用，及时足额支付给定点医疗机构和定点零售药店；对于审核不通过的费用，应向定点机构说明原因。四、基金管理（一）财政专户管理1.医保基金实行财政专户管理，专款专用。财政部门负责设立医保基金财政专户，确保基金安全存储、规范核算。2.医保基金财政专户应严格按照国家有关规定，办理基金的缴存、拨付、核算等业务。基金应足额存入财政专户，严禁坐收坐支。3.财政部门应定期与医保经办机构核对基金收支账目，确保账账相符、账实相符。（二）基金财务核算1.医保经办机构应按照国家统一的会计制度，建立健全基金财务核算制度，规范基金会计核算行为。2.基金财务核算应真实、准确、完整地记录基金的收支情况，定期编制财务会计报告。财务会计报告应包括资产负债表、收支表、基金变动情况表等。3.医保经办机构应加强对基金财务核算工作的内部监督，定期进行财务审计，确保基金财务核算的规范和准确。（三）基金预算管理1.医保经办机构应按照国家和省有关规定，编制年度医保基金预算草案，报同级医保部门审核后，经财政部门审核汇总，报同级人民政府审批。2.医保基金预算应根据基金收支预测、参保人数变化、医疗费用增长等因素，科学合理地编制。预算草案应包括基金收入预算、基金支出预算、预算平衡情况等内容。3.医保经办机构应严格执行经批准的医保基金预算，不得擅自调整预算。如遇特殊情况需要调整预算的，应按照规定的程序报经批准。（四）基金风险管理1.建立健全医保基金风险预警机制，对基金收支情况进行实时监测和分析。通过设定合理的风险指标，及时发现基金运行过程中存在的风险隐患。2.针对可能出现的基金风险，制定相应的风险应对措施。如加强基金征缴管理、控制医疗费用不合理增长、优化基金支出结构等。3.加强与财政、税务、审计等部门的协作配合，共同做好医保基金风险管理工作。定期召开联席会议，通报基金运行情况，研究解决存在的问题。五、基金监督（一）内部监督1.医保部门应建立健全内部监督制度，加强对医保基金管理工作的日常监督检查。内部监督机构应独立行使监督职能，对基金筹集、使用、管理等各个环节进行监督。2.医保经办机构应加强内部控制，建立岗位责任制、内部审计制度等。明确各岗位的职责和权限，加强对关键岗位和重点环节的监督制约。3.定期对内部监督检查情况进行总结分析，针对发现的问题及时整改完善，不断提高医保基金管理水平。（二）外部监督1.接受财政、审计部门的监督。财政部门负责对医保基金财政专户管理、基金预算执行等情况进行监督；审计部门负责对医保基金的收支、管理等情况进行审计监督。2.加强社会监督。通过设立举报电话、举报信箱等方式，鼓励社会各界对医保基金违法违规行为进行举报。对举报属实的，给予举报人适当奖励。3.主动接受人大、政协等部门的监督，及时办理人大代表建议和政协委员提案，不断改进医保基金管理工作。（三）监督检查内容1.基金筹集情况：检查参保单位和个人是否按时足额缴纳医保费，有无漏报、瞒报缴费基数等问题。2.基金使用情况：检查定点医疗机构和定点零售药店是否严格执行医保政策规定，有无违规诊疗、违规收费、虚记费用等行为；检查参保人员是否存在冒名就医、挂床住院等骗取医保基金的行为。3.基金管理情况：检查医保基金财政专户管理是否规范，基金财务核算是否准确，基金预算执行是否严格等。（四）违规处理1.对于违反医保基金管理规定的定点医疗机构、定点零售药店，医保部门应按照协议约定，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理。2.对于骗取医保基金的参保人员，医保部门应追回骗取的基金，并视情节轻重给予暂停其医保待遇、取消医保资格等处理。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。3.对于医保部门及工作人员在基金管理工作中存在的违法违规行为，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。六、信息管理（一）信息系统建设1.建立全省统一的医保信息管理系统，涵盖基金筹集、使用、管理、监督等各个环节。实现医保信息的实时采集、传输、存储和共享。2.医保信息管理系统应具备参保登记、缴费管理、费用结算、基金核算、统计分析、监督预警等功能模块，为医保基金管理工作提供信息化支持。3.加强医保信息系统的安全防护，采取数据加密、访问控制、防火墙等技术手段，保障医保信息的安全可靠。（二）信息公开1.建立医保基金信息公开制度，定期向社会公开医保基金的收支情况、政策法规、经办流程、定点机构信息等内容。2.通过政府网站、微信公众号、新闻媒体等多种渠道，及时发布医保基金信息，方便参保人员和社会公众查询和监督。3.医保经办机构应设立专门的信息公开窗口，为参保人员提供医保信息咨询服务，解答参保人员关心的问题。（三）信息统计与分析1.医保经办机构应定期开展医保信息统计工作，准确收集、整理、汇总医保基金相关数据。统计内容包括参保人数、缴费情况、基金收支、医疗服务利用等方面。2.运