医院医疗服务合同书标准格式

医院医疗服务合同书标准格式为规范医疗服务行为，明确医患双方权利义务，保障医疗服务活动合法有序开展，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，甲、乙双方经平等协商，就医疗服务相关事宜达成如下协议：第一条合同双方当事人（一）甲方（患者或其监护人/委托代理人）1.患者信息姓名：______________________性别：______年龄：______身份证号：______________________（未成年人或无民事行为能力人需填写监护人信息）2.联系信息联系地址：______________________联系电话：______________________3.监护人/委托代理人信息（如需）姓名：______________________关系：______________________联系电话：______________________（二）乙方（医疗机构）1.机构信息名称：______________________地址：______________________法定代表人：______________________联系电话：______________________2.资质信息医疗机构执业许可证编号：______________________第二条医疗服务内容乙方根据患者病情，遵循医疗卫生行业规范及诊疗指南，为患者提供以下医疗服务：1.诊疗范围：涵盖诊断、检查（检验、影像等）、治疗（药物、手术、康复等）、护理等服务，具体以诊疗方案为准。2.知情同意：乙方应向甲方充分说明诊疗方案的内容、目的、风险及替代方案，经甲方（或其监护人/委托代理人）知情同意后实施（紧急情况除外，按法律法规规定处理）。3.服务标准：乙方及医务人员应遵守医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范，恪守职业道德，尽到合理诊疗义务。第三条医疗服务费用及支付方式（一）费用构成医疗服务费用包括诊疗费、检查费、药品费、手术费、护理费、耗材费及其他诊疗相关费用，具体以收费清单及物价部门核定标准为准。（二）支付方式1.甲方按以下第______种方式支付费用：方式一：诊疗前预付______元（大写：______________________），剩余费用诊疗结束后______日内结清；方式二：分期支付，______年____月____日前支付首期费用______元，后续费用按诊疗进度支付；方式三：诊疗结束后______日内一次性支付全部费用。2.乙方应向甲方出具符合财务规定的收费票据。第四条双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：了解患者病情、诊疗方案、医疗风险、费用明细等情况；要求乙方提供病历资料（按法律法规规定的范围和方式获取）；对诊疗方案有异议的，可要求乙方说明或申请第三方咨询、鉴定。2.义务：如实告知患者病情、既往病史、过敏史、用药情况等信息，不得隐瞒或提供虚假信息；遵守医疗机构诊疗秩序和规章制度，配合诊疗工作；按约定及时支付医疗费用；患者病情、联系方式等信息变化时，及时告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利：按约定收取医疗费用；了解患者病情、病史等信息，要求甲方配合诊疗；因甲方原因导致诊疗无法正常进行或损害乙方权益的，乙方有权暂停或终止部分诊疗服务（紧急情况除外）。2.义务：按医疗卫生规范提供安全、有效医疗服务，保护患者隐私；及时告知患者病情、诊疗方案、医疗风险、费用情况等，履行知情告知义务；建立并妥善保管病历资料，按规定提供病历复印、查阅服务；发生医疗纠纷时，配合甲方沟通、协商或启动处理程序。第五条医疗风险与责任承担1.医疗行为具有专业性、探索性和不确定性，乙方已向甲方告知诊疗过程中可能出现的并发症、不良反应、意外情况等医疗风险，甲方已充分理解并自愿承担合理医疗风险。2.若因乙方医务人员违反诊疗规范、未尽合理诊疗义务导致患者人身损害的，乙方依法承担赔偿责任；若因不可归责于乙方的原因（如患者自身特殊体质、病情罕见复杂等）导致不良后果的，乙方不承担赔偿责任，但应履行必要的救治、说明义务。3.发生医疗争议时，双方应首先协商解决；协商不成的，可共同委托医疗鉴定机构鉴定，明确责任后依法处理。第六条违约责任1.甲方违约：若甲方未按约定支付医疗费用，每逾期一日，按未支付金额的______%向乙方支付违约金；逾期超过______日的，乙方有权暂停诊疗服务，后果由甲方自行承担。2.乙方违约：若乙方未按约定提供医疗服务或服务不符合规范，应退还甲方相应费用；造成患者人身损害的，依法承担赔偿责任。第七条争议解决本合同履行过程中发生争议，双方协商解决；协商不成的，按以下第______种方式解决：1.向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；2.提交______________________仲裁委员会仲裁（仲裁条款需双方一致同意方可适用）。第八条其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至诊疗服务结束、费用结清且权利义务履行完毕时终止。2.本合同一式______份，甲、乙双方各执______份，具有同等法律效力。3.本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：______________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：______________________法定代表人或授权代