级血栓与止血讲课文档

级血栓与止血第1页，共90页。血栓与止血检验基础理论常用血栓与止血检验指标检测项目的选择和应用第2页，共90页。血管壁在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血液凝固的基础理论血液抗凝系统纤维蛋白溶解系统血液流变学血栓形成第3页，共90页。血管壁的结构中膜层内膜层外膜层毛细血管缺乏中膜层内皮细胞+内皮下组织小血管是参与止血作用的主要血管vWFWeibel-Palade小体第4页，共90页。血管内皮细胞的止血作用收缩作用激活血小板增加vWF的合成与释放促进释放血小板活化因子（PAF）促进血液凝固已知内皮细胞内含有9个凝血因子对血液凝固的调节内皮细胞受损时，合成和释放的PAI>t-PA第5页，共90页。血管内皮细胞的抗血栓形成作用血管松弛和舒张作用PGI2NO抑制血小板聚集作用

血液凝固和调节作用ATTMTFPI第6页，共90页。第7页，共90页。血管壁在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血液凝固的基础理论血液抗凝系统纤维蛋白溶解系统血液流变学血栓形成第8页，共90页。血小板的表面结构GPIaGPIbGPIIa膜蛋白糖蛋白GPIIbGPIIIa血小板的表面结构GPIVGPVGPIX膜脂质第9页，共90页。血小板的骨架系统和收缩蛋白

微管微丝膜下细丝血小板细胞器和内容物

颗粒血小板第四因子（PF4）血小板球蛋白（-TG）凝血酶敏感蛋白（TSP）纤维连接蛋白（Fn）血小板衍生生长因子（PDGF）致密颗粒（颗粒）ADPCa++溶酶体（颗粒）第10页，共90页。血小板活化的表现1、血小板由静寂状态的圆碟形变为骨架蛋白滑动后的多角形或多伪足形活化状态。2、血小板表面特殊蛋白的表达：如：GPIIb/IIIa、P选择素3、血浆血小板特异产物水平增高：如：-TG、PF4、TXA2循环血液中的血小板90%以上是静寂的，保证了正常人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。第11页，共90页。血小板的功能黏附功能聚集功能释放反应促凝作用血块收缩第12页，共90页。FibrinogenIIbIIIaIXIIbIIIaIIaIaIbvWFECPLT第13页，共90页。血管壁在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血液凝固的基础理论血液抗凝系统纤维蛋白溶解系统血液流变学血栓形成第14页，共90页。凝血因子14个Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅵ为Ⅴ的活化形式）、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII激肽释放酶原（PK）、高相对分子质量激肽原（HMWK）维生素K依赖的凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ接触系统因子：Ⅻ、Ⅺ、PK、HMWK凝血酶敏感因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、XIIIⅢ即组织因子，是正常人血浆中唯一不存在的凝血因子。Ⅳ即钙离子，其余全部是蛋白质。vWF第15页，共90页。第16页，共90页。

凝血机制

“两个途径，三个阶段”（1）两个途径是指内源性和外源性凝血两个途径。（2）三个阶段是指A凝血活酶的形成，凝血活酶是复合物，由Ⅷa，V，PF3或磷脂以及钙离子组成。其作用是使凝血酶原转变为凝血酶。B凝血酶的形成。C在凝血酶作用下，纤维蛋白原转变为纤维蛋白。其中需要因子XIII的参与。第17页，共90页。第18页，共90页。血管壁在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血液凝固的基础理论血液抗凝系统纤维蛋白溶解系统血液流变学血栓形成第19页，共90页。

抗凝血系统的作用有细胞和体液抗凝两个方面，以体液抗凝系统为主。生理性体液抗凝系统包括：抗凝血酶（AT）蛋白C系统组织因子途径抑制物（TFPI）其它体液抗凝因子：

2-巨球蛋白，

1-抗胰蛋白酶等。第20页，共90页。抗凝血酶（AT）AT是主要的生理性抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的79%

80%。AT的抑酶谱很广，包括：IIa、Xa、IXa、XIa、纤溶酶、激肽释放酶等。肝素作用于AT的赖氨酸残基，大大增强AT的抗凝血酶活性（2000倍以上）。第21页，共90页。ThrombinFXaFXIaFIXaInhibitionoftheVk-dependentProteasesofthecoagulationcascade:TheantithrombinIII/heparinmechanisms第22页，共90页。TheroleofTFPIintheextrinsicpathwaycoagulation第23页，共90页。TMThrombinPCAPCCa++PSCa++TMEndothelialcellPC（proteinc)PS(proteins)APC(activatedPC)TM(thrombomodulin)VaVinactiveVIIIaVIIIinactiveThecomponentofPCsystemandanticoagulantmechanisms第24页，共90页。背景1993年，荷兰Dahlbäck对一例19岁的家族性静脉血栓病例的研究中发现，该患者的血浆中加入APC后，其APTT延长不明显，而正常人APTT有明显延长，在患者家族其他成员中也发现此现象，称为活化蛋白C抵抗（APC-R，ActivatedProteinCResistance）原因：1、APC抗体？2、APC抵抗物？3、PS缺乏？4、FVa和FVIIIa不被APC灭活？5、其他不明机制？第25页，共90页。FactorV：1691GAArg506Gln506APC-R1994年，荷兰Leiden的Bertina和Dahlbäck发现FV的Leiden突变第26页，共90页。血管壁在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血液凝固的基础理论血液抗凝系统纤维蛋白溶解系统血液流变学血栓形成第27页，共90页。纤维蛋白溶解系统

纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用体内或体外的凝血块可以被溶解，这由纤溶系统来完成。这一系统主要功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已经形成的血栓，维持血流通畅。

第28页，共90页。

PAI（纤溶酶原激活抑制物)t-PA(组织型纤溶酶原激活物)u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物)a2-AP(a2-抗纤溶酶)

Plasminogen纤溶酶原(PLG)PAI-1PAI-2t-PAu-PAPlasmin纤溶酶(PL)FibrinFibrin(纤维蛋白原degradation纤维蛋白)products(FDP)a2-AP第29页，共90页。

纤溶酶生成以后就可以发挥降解纤维蛋白和纤维蛋白原的作用，溶解血栓。凝血酶XIII纤维蛋白元

非交联纤维蛋白

交联纤维蛋白纤溶酶

纤溶酶

纤溶酶

B

1-42

B

15-42D-二聚体X，Y，D，ZX，Y，D，ZX，Y，D，Z

（统称FDPs）第30页，共90页。在区分原发性纤溶亢进（如严重肝病，肾衰，肿瘤）和继发性纤溶亢进（一定是继发于血栓性疾病，包括急性心梗，脑卒中，下肢深部静脉血栓，肺栓塞，DIC等）时，检查FDPs并不能区分，两者均增高；而D-二聚体可以区分，因为D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，在原发性纤溶亢进时并不增高。第31页，共90页。血管壁在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血液凝固的基础理论血液抗凝系统纤维蛋白溶解系统血液流变学血栓形成第32页，共90页。血液流变学（hemorheology）是研究血液及血管的流动性、变形性及在医学中应用的一门科学。它包括血液的流动性、血细胞的变形性、血液凝固性、血管壁的流变性及他们之间的相互作用、在病理状态下的变化规律。理论血液流变学分子血液流变学临床血液流变学第33页，共90页。血管壁在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血液凝固的基础理论血液抗凝系统纤维蛋白溶解系统血液流变学血栓形成第34页，共90页。血栓形成（thrombosis）指在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或有沉积物形成的过程。血栓形成是止血机制过度激活的一种病理状态，在许多疾病发病机制中起着重要作用。第35页，共90页。血栓形成的机制血管壁的损伤理、化、生物因素免疫因素内皮细胞表面的局部因素血液成分的改变血小板的改变凝血因子的异常抗凝作用的减弱纤溶活性降低其他血流因素第36页，共90页。CoagulationFibrinolysis（+）EndotheliumCell（+）Platelet（+）Anticoagulation

Fibrinolysis（-）EndotheliumCell（-）Platelet（-）Basictheory第37页，共90页。血栓与止血检验基础理论常用血栓与止血检验指标检测项目的选择和应用第38页，共90页。1、血管壁检测2、血小板检测3、凝血因子检测4、抗凝系统检测5、纤溶活性检测6、血栓形成的特异检测7、血液流变学检测第39页，共90页。血管壁检测1、出血时间测定（BT）2、毛细血管抵抗力试验（CRT）3、血管性血友病因子抗原及活性测定（vWF:Ag）4、血浆6-酮-前列腺素F1a测定5、血浆血栓调节蛋白抗原测定（TM：Ag）6、血浆内皮素-1测定（ET-1）第40页，共90页。血小板检测1、血小板计数2、血块收缩试验3、血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）4、血小板粘附试验（PAdT）5、血小板聚集试验（PAgT）6、血浆血小板P-选择素测定7、血小板促凝活性检测（PPA）8、血浆血栓烷B2测定（TXB2）第41页，共90页。凝血因子检测1、活化部分凝血活酶时间（APTT）2、凝血时间测定（CT）3、血浆凝血酶原时间测定（PT）4、血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定5、血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅴ促凝活性测定6、血浆纤维蛋白原测定（Fbg）7、血浆因子XⅢ定性试验8、可溶性纤维蛋白单体复合物测定（SFMC）第42页，共90页。抗凝系统检测

1、血浆凝血酶时间及其甲苯胺蓝纠正试验（TT）2、甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间3、APTT交叉试验4、狼疮抗凝物质测定5、抗心磷脂抗体测定6、血浆抗凝血酶Ⅲ活性（AT:A）7、血浆蛋白C活性测定（PC：A）8、血浆游离蛋白S抗原（FPS）和总蛋白S抗原测定（TPS）9、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定（TAT）第43页，共90页。纤溶活性检测

1、优球蛋白溶解时间（ELT）2、D-二聚体定性试验3、血浆组织型纤溶酶原激活剂测定（t-PA）4、血浆纤溶酶原活性测定（PGL）5、血浆纤溶酶原激活抑制物-1测定（PAI-1）6、血浆硫酸鱼精蛋白凝固试验（3P试验）7、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定（PAP）8、血浆D-二聚体定量测定（DD）9、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）第44页，共90页。血栓形成的特异检测

1、血栓前体蛋白的测定（TPP）2、同型半胱氨酸测定（HCY）第45页，共90页。血液流变学检测

1、全血粘度测定2、血浆粘度测定3、红细胞变形性测定4、红细胞电泳时间测定第46页，共90页。

出血时间测定（BleedingtimeBT）血小板检测（PlateletcountPLT）血浆凝血酶原时间测定(Plasma

ProthrombintimePT)活化部分凝血活酶时间测定(ActivatedpartialthromboplastintimeAPTT)血浆凝血酶时间(ThrombintimeTT)

血浆纤维蛋白原测定(FibrinogenFbg)第47页，共90页。出血时间测定（BleedingtimeBT）DukeIvyTBT（templatebleedingtime）第48页，共90页。三种BT测定方法比较TBT法IVY法Duke法刺血部位

前臂，个体差异小同左耳垂，个体差异大

固定压力上臂，成人：5.3kPa同左不加压切口标准化标准化切口未标准化未标准化深度、长度敏感性最敏感较敏感不敏感重复性佳尚可差器材血压计，测定器，同左，仅需但无测定器刺血针使用现状国际上推荐使用趋向淘汰淘汰第49页，共90页。［临床意义］ＢＴ延长见于：（１）血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；（２）血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；（３）严重缺乏血浆某些凝血因子,vWD、DIC；（4）血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；（5）药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。第50页，共90页。血小板计数（PlateletcountPLT）

[参考值]（100～300）×109/L第51页，共90页。血浆凝血酶原时间测定

(PlasmaProthrombintimePT)[原理]血浆凝血酶原时间（PT）测定是在被检血浆中加入Ca2+和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验第52页，共90页。VIITFCa++VIIaX,V,IIFibrinogenFibrinQuick于1935年创立PlasmaProthrombinTime（PT）第53页，共90页。1、凝血酶原时间（S）11-13秒。应测正常对照值。病人测定值超过正常对照值3秒以上为异常。2、凝血酶原比值（PTR）即被检血浆的凝血酶原时间（S）/正常血浆的凝血酶原时间（S）。3、国际标准化比值（INR）即PTRISI，ISI为国际敏感度指数，ISI越小，组织凝血活酶的敏感性越高。第54页，共90页。Internationalnormalizedratio（INR）

PTpatientINR=PTmeannormalISIISI：internationalsensitivityindex第55页，共90页。[临床意义]1、PT延长见于①先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。2、PT缩短见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT等。

3、INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以INR为2.0-3.0为宜。

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Warfarin肠道吸收，速度中等，口服20－30小时显效，作用持续时间4－5天，在肝中与葡萄糖醛酸结合，由尿或粪便中排出。Warfarin存在个体差异，需用PT监控用药剂量。口服抗凝剂Warfarin第57页，共90页。维生素K依赖的凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ第58页，共90页。VitaminKcycleandit’sinhibitionbywarfarinA：WarfarinD：VitaminK第59页，共90页。活化部分凝血活酶时间测定（activatedpartialthromboplastintime,APTT）[原理]活化部分凝血活酶时间测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。第60页，共90页。XIISurfaceactivatingagentphospholipidCa++XIIaFibrinogenFibrinXI、IX、VIIIThemeasurementprincipleofAPTT第61页，共90页。[临床意义]它是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。此外，APTT又是监测肝素的首选指标1、APTT延长见于①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏症；②凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；③纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症、严重肝损伤等；④应用肝素、口服抗凝药时；⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；⑥循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多等。2、APTT缩短见于高凝状态。

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血浆凝血酶时间(ThrombintimeTT)

[临床意义]延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）。第63页，共90页。血浆纤维蛋白原测定[原理]目前推荐使用Clouse法（凝血酶比浊法）。本法是在受检血浆中加入一定是凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（Fbg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fbg的含量。第64页，共90页。[参考值]2

-4g/L。[临床意义]

1、增高见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。2、减低见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。第65页，共90页。血栓与止血检验基础理论常用血栓与止血检验指标检测项目的选择和应用第66页，共90页。一期止血缺陷的筛检BT延长+血小板计数减少

正常

增多血小板减少原发性/继发性血小板减少症血小板增多原发性/继发性血小板增多症血小板功能缺陷

vWD低（无）纤维蛋白原血症第67页，共90页。BT和PLT均正常正常人单纯由于血管壁通透性和（或）脆性增加所致：过敏性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症单纯性紫癜第68页，共90页。二期止血缺陷的筛检1、APTT正常、PT正常XⅢ因子缺乏症、血栓止血改变处于代偿期。2、APTT延长、PT正常血友病、获得性Ⅷ、Ⅸ因子缺乏症等。3、APTT延长、PT延长共同途径的凝血缺陷血液凝固调节的异常4、APTT正常、PT延长外源性凝血途径的凝血缺陷，如Ⅶ因子缺乏症。第69页，共90页。

纤溶亢进筛查试验的选择与应用

纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶两种，可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验，大致有下列四种情况：第70页，共90页。（1）FDP和DD均正常：表示纤溶性正常，临床的出血症状可能与原发性或继发性纤溶无关。（2）FDP阳性，DD阴性：见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。（3）FDP阴性，DD阳性：见于纤维蛋白被降解，即继发性纤溶，而纤维蛋白原未被降解。（4）FDP和DD都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。第71页，共90页。表4-2-18原发性和继发性纤溶亢进的鉴别原发性纤溶继发性纤溶原发性纤溶继发性纤溶BPCN减低SFMCN增高β-TGN增高PAPN增高PF4N增高D-二聚体N增高F1+2N增高Bβ1-42肽增高NFPAN增高Bβ15-4肽N增高注：N正常第72页，共90页。手术前出血倾向的筛查第73页，共90页。一、详细询问病史与体检1、有无遗传性出血家族史？2、有无出血病史？如：拔牙出血过多、受伤后出血不止或不易止血、月经出血过多等。3、有无获得性止血异常的疾病？如：慢性肝病、慢性肾功能衰竭等。第74页，共90页。二、实验室检查1、对无出血家族史、病史和与出血有关的慢性病者PLT、PT、APTT2、对心脏、中枢神经系统、器官移植手术者PLT、PT、APTT、BT、FIB、TT3、对有出血阳性指征者PLT、PT、APTT、BT、FIB、TT、Coagulantfactor、FXⅢ、vWF、Plateletaggregationtest第75页，共90页。血栓前状态(PTS)指由于多种因素引起的血液易发生血栓形成的一种病理状态。临床后果：1、无明显诱因而自发性出现血栓。2、存在诱因，如妊娠、手术、创伤、口服避孕药等，可导致血栓形成。3、可能长期无血栓形成。第76页，共90页。筛选实验(1)血小板增高和血小板聚集实验增加；(2)APTT和PT缩短;(3)纤维蛋白原含量增多；(4)全血和血浆黏度增高等。第77页，共90页。

特异指标

对诊断PTS更有价值，常选用：(1)血管壁损伤试验，如VWF:AG、TM、ET-1；(2)血小板试验，如β-TG、P-选择素、TXB2；(3)凝血试验，如sFMC、F1+2/FPA、TAT、TF；(4)抗凝试验，如AT、PC、TFPI；(5)纤溶试验，如sFDP、DD、PAP。第78页，共90页。FibrinogenX,Y,D,EPLmIIaFibrinmonomerIFPA（Aa1-16)B

1-42IIaFibrinmonomerIIB

15-42PLmCross-linkedfibrinmonomerX

,Y

,D

,E

D-DPLmFPB(B

1-14)PLmXIIIa第79页，共90页。抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测临床上常用抗栓药物以预防血栓形成或溶解血栓。但是，这些药物应用过量便会造成出血，用量不足达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中，必须作实验室检测。第80页，共90页。普通肝素监测1、APTT使用肝素后，APTT延长至对照的1.5-2.5倍，可取得最佳抗凝效果，又无明显的出血倾向。2、ACT测定值为250-360秒低分子量肝素（LMWH）抗因子Xa活性（Xa抑制试验）监测共同1、血小板计数2、抗凝血酶（AT）第81页，共90页。

口服抗凝剂的监测选用1、血浆凝血酶原时间比率（PTR）作为监测指标，使其维持在1.5-2.0为佳，2、国际标准化比率（INR）作为首选口服抗凝剂的监测指标，中国人INR维持2.0-2.5之间为宜。第82页，共90页。溶栓治疗的监测提示溶栓可能发生出血的指标：1、血浆纤维蛋白原<1.0g/L2、PLT<100×109/L3、APTT延长到正常对照的2.5倍以上提示溶栓有效的指标：1、D－Dimer明显上升后逐渐下降2、FDP明显上升后逐渐下降3、

2－AP降低到30%以下4、血浆纤维蛋白原降到1.2－1.5g/L为宜5、TT延长到正常对照的1.5－2.5倍第83页，共90页。血栓与止血检验标本采集的要求1、取血时病人应松弛，环境温暖，防止静脉挛缩。2、不可拍打手臂，止血带压力尽可能小，压迫时间不能太长。3、注射器针头国际上推荐21G1.5或20G1.5。4、采血技术熟练，“一针见血”，防止组织损伤，外源性凝血因子进入针管。第84页，共90页。5、拉针栓的速度要慢而均匀，使血液平稳进入注射器，防止气泡产生。6、放血时取下针头，沿试管壁慢慢将血液注入试管。7、立即将血液与抗凝剂充分混匀，建议使用真空采血系统。第85页，共90页。8、抗凝剂的选择：枸橼酸对VIII、V有一定的保护作用，ICSH和ICTH推荐使用3.2%（0.109M）枸橼酸液作为凝血因子检查的抗凝剂。草酸盐与钙形成不溶性沉淀物，可影响自动凝血仪测定时光电终点的判断。