中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）解读课件

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）解读目录CATALOGUE引言MM的临床表现诊断标准、分型与分期鉴别诊断MM的预后评估与危险分层目录CATALOGUEMM的疗效评估2024版指南更新要点特殊人群的诊治要点随访与管理总结与展望01引言PARTMM背景与诊疗现状多发性骨髓瘤（MM）作为恶性血液病，克隆浆细胞异常增殖，位居血液系统恶性肿瘤第二，严重威胁老年人群健康，目前尚无法彻底治愈。恶性血液病随着医学科技的飞速发展，新型治疗药物不断涌现，检测技术日益精准，为MM的诊断与治疗带来了前所未有的突破与提升。治疗检测进展发病率上升在中国，MM的发病率也呈上升趋势，由于MM的临床表现极为复杂且缺乏特异性，极易造成误诊或漏诊，规范的诊断与治疗流程显得尤为重要。诊治指南更新3年进行一次更新，推出《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》，总结诊治经验，结合最新医学进展做出科学指引。诊治水平提升指南的发布对提升我国MM的整体诊治水平，改善患者的生存质量与预后，具有不可估量的重要意义；为临床医生提供更为明确、科学的诊断思路。诊治指南修订意义02MM的临床表现PARTCRAB症状详解血钙增高骨髓瘤细胞肆虐，溶解骨组织，释放钙离子入血，引发高钙血症。患者因此出现乏力、恶心、呕吐等多种不适症状，严重时更可致意识模糊、心律失常，危及生命。01肾功能损害异常免疫球蛋白沉积肾小管，功能受损显。蛋白尿频发，尿液粘液状。肾功能不全致水肿高血压，若不治，病情恶化，肾衰竭风险高，务必及时医疗干预。贫血骨髓浆细胞异常增生，抑制红细胞生成，血红蛋白下降致贫血。患者头晕乏力，严重贫血时心脏加速补偿，致气短心慌，自理力及活动耐力大减，影响生活质量。骨病骨痛常见，约七成至八成患者首症。疼痛广布腰背部、肋骨及四肢，活动加剧。骨髓瘤细胞致骨质疏松，骨折风险高，行动能力受限。务必及时就医，缓解痛苦。020304其他表现概览1234感染风险增加浆细胞异常增生抑制了正常免疫球蛋白的产生，导致患者体液免疫功能低下，极易发生各种感染，如细菌性肺炎、尿路感染，甚至败血症等。骨髓瘤细胞浸润骨髓，影响血小板功能及凝血因子，致凝血障碍。患者可能出现鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜等症状，严重时可危及生命安全。出血倾向神经系统症状骨质破坏可能会导致脊髓压迫，患者会出现肢体麻木、刺痛、肌肉无力等周围神经病变症状，严重时可影响患者的肢体运动和感觉功能。淀粉样变性少数患者会发生淀粉样变性，表现为舌体、腮腺肿大，心肌肥厚、心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔藓样变，外周神经病变及肝、肾功能损害等。03诊断标准、分型与分期PART对于临床疑似MM的患者，需完成全血细胞计数、血清生化（包括血钙、肌酐、尿素氮、乳酸脱氢酶等）、血清蛋白电泳及免疫固定电泳、尿蛋白电泳及免疫固定电泳等。诊断所需的检测项目基本检查项目细胞遗传学检测（如荧光原位杂交技术检测常见染色体异常）、血清游离轻链定量及受累与非受累游离轻链比值、外周血浆细胞计数、外周血流式细胞术检测恶性浆细胞百分数等。建议检测项目二代测序检测基因突变及肿瘤抗原基因、骨髓穿刺及活检、骨骼X线检查等。这些检测项目对于明确诊断、判断预后和指导治疗具有重要价值，能够更精准地评估患者病情。精准检测方案诊断标准意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、冒烟型骨髓瘤（SMM）和活动性MM（aMM）的诊断标准各有不同。MGUS通常无相关症状，SMM有一定程度的M蛋白和骨髓浆细胞增多。诊断标准与分型分型分类依照M蛋白类型分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型，差异影响临床特征、治疗反应和预后。临床特征差异IgD型骨髓瘤发病年龄轻、起病较重，常合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等；IgM型骨髓瘤占比<0.5%，中位年龄65岁，常伴高黏滞血症、获得性血管性血友病。分期体系与评估按照传统的Durie-Salmon（DS）分期体系、国际分期系统（ISS）、修订的国际分期体系（R-ISS）、第二次修订的国际分期体系（R2-ISS）进行分期。分期体系概览微球蛋白、白蛋白、细胞遗传学异常等因素，能够更准确地评估患者的病情严重程度和预后，为制定个性化的治疗方案提供重要参考依据。病情评估系统010204鉴别诊断PART血清和（或）尿液中出现M蛋白，但骨髓中单克隆浆细胞增多未达到MM诊断标准，且常无组织、器官损伤证据。MGUS单克隆轻链变性、沉积造成组织和器官损伤，活检组织刚果红染色呈阳性，需与AL淀粉样变性、重链病鉴别。血清和（或）尿液中出现单克隆IgM，骨髓或其他组织中有淋巴样浆细胞浸润，FISH无t(11;14)等IgH易位。010302MM与M蛋白相关疾病鉴别表现为单个浆细胞瘤病灶，无骨髓浸润及其他部位病变。需与孤立性浆树突细胞瘤、转移癌、淋巴瘤的骨损害鉴别。除有M蛋白外，还伴有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病变、M蛋白和皮肤改变等特征。0405ISFMSPOEMSLCDMM与其他疾病鉴别健康人群在感染或炎症时，浆细胞数量可反应性增加，但通常不伴骨髓瘤相关症状，为一过性现象。反应性浆细胞增多症某些癌症（如甲状腺癌、乳腺癌）可转移至骨骼，引起溶骨性损害，伴疼痛、骨折风险增加及高钙血症。转移癌的溶骨性病变是一种高度恶性的淋巴瘤，起源于浆母细胞，常见于淋巴结和骨髓，表现为快速进展的恶性肿瘤。浆母细胞性淋巴瘤是单克隆免疫球蛋白或其片段沉积于肾脏导致的损害，不符合MM诊断，但可致肾功能受损。单克隆免疫球蛋白相关肾损害鉴别要点与重要性在诊断MM时，需仔细评估患者临床表现、实验室检查结果及影像学表现，以明确是否存在M蛋白及骨髓瘤细胞异常增殖的证据。鉴别要点准确的鉴别诊断对于避免误诊、制定正确的治疗方案至关重要。如将MM误诊为其他病，可能导致治疗不当，加重病情，错过最佳治疗时机。重要性05MM的预后评估与危险分层PART预后因素评估预后因素MM的预后评估涉及多个因素，其中最为关键的是宿主相关因素，如年龄、体能状态、肾功能等；肿瘤相关因素，如细胞遗传学异常、循环浆细胞等。深度缓解治疗反应的深度与微小残留病的水平也是影响MM预后的关键因素。深度缓解且微小残留病阴性的患者预后显著较好，强调治疗彻底性与疾病控制的重要性。髓外浸润是否伴有髓外软组织浸润，外周血出现≥2%浆细胞，缓解时间短，多种染色体异常均会导致预后变差，凸显了这些因素对MM患者预后的不利影响。危险分层体系R-ISS分层R-ISS是目前应用最广泛的预后分层体系，它综合了血清β2-微球蛋白、白蛋白以及细胞遗传学异常等因素进行分层，为MM患者提供个性化的治疗方案。分层助治精确的危险分层有助于医生为不同风险的患者制定更加精准、个性化的治疗方案，提高治疗效果和患者生存率，体现了在MM管理中危险分层的重要价值。2024修订版分期2024版指南提出了MM的2024修订版分期，分为超高危、高危和标危，旨在通过更精细的风险分层，指导医生制定精准的治疗策略，提高治疗效果。06MM的疗效评估PART传统的疗效标准严格意义的完全缓解非常好的部分缓解完全缓解除了满足CR标准外，sCR还要求血清FLC比值正常，且骨髓中无克隆性浆细胞。这一标准意味着患者体内的骨髓瘤细胞得到了近乎完全的清除，各项指标均恢复正常。血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%。对于仅依靠血清FLC水平作为可测量病变的患者，还要求血清FLC比值连续2次评估均恢复正常。血清蛋白电泳检测不到M蛋白或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100mg/24h，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性。注意CD38单抗的使用可能会干扰IgGκ型CR的判定。传统的疗效标准部分缓解血清M蛋白减少≥50%，24h尿M蛋白减少≥90%或降至<200mg/24h；如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%。微小缓解血清M蛋白减少25%-49%，24h尿M蛋白减少50%-89%，或受累与非受累血清FLC之间的差值缩小25%-49%，提示患者的病情有轻微改善，但仍处于较不稳定的状态。疾病稳定不符合CR、VGPR、PR、MR或PD标准，意味着患者的病情暂时没有明显变化，但仍需密切观察。注意疾病稳定并非理想状态，可能表示病情平稳，但也需要密切关注病情变化。疾病进展出现新的骨质病变或原有骨质病变进展、软组织浆细胞瘤增大、血清M蛋白升高≥25%、24h尿M蛋白升高≥25%、受累与非受累血清FLC之间的差值增大≥25%等，需要调整治疗方案。在VGPR之后进行，采用多色流式细胞术或二代测序等技术检测骨髓或外周血中的残留骨髓瘤细胞，为评估预后提供重要依据。阴性结果提示预后较好，复发风险低。微小残留病检测微小残留病疗效标准阳性结果提示复发风险较高，需要加强监测和进一步治疗。精确的疗效评估有助于医生及时了解治疗效果，调整治疗策略，提高患者的生存质量和生存率。阳性结果微小残留病疗效标准072024版指南更新要点PART诊断方面更新诊断部分必查项目增外周血浆细胞计数及乳酸脱氢酶，血清游离轻链成必查，X线仍用于骨髓瘤骨病筛查但存30%假阴性率，调整项目以全面评估病情。必查项目更新选查项目拓展诊断标准细化选查项目增流式细胞术测恶性浆细胞、细胞遗传学分、基线免疫球蛋白重排及二代测序测基因突变等，为精准诊疗提供手段，探索治疗新靶点。2024版指南明确将macrofocalmultiplemyeloma分为多/巨灶型骨髓瘤，清晰界定诊断标准，避免歧义，助力临床医生准确诊断，优化治疗方案。预后分层完善老年评估纳入在老年MM患者管理中，身心健康评估成为重要环节，结合患者特殊身体状况与心理状态，为个性化治疗方案制定提供全面依据，确保治疗有效性与安全性。分期体系更新ISS分期体系，并推出2024修订版MM分期，细化为超高危、高危与标危，为高危患者提供统一标准，促进针对性临床研究，探索有效治疗方法。针对微小残留病监测的泛化及不规范问题，2024版指南明确细化监测时间点和样本细胞数要求，旨在提升监测的准确性和可靠性，为疗效评估提供精准数据支持。监测规范细化统一微小残留病监测标准，强化其准确性，为临床决策提供坚实依据。此举旨在优化治疗方案选择，提升治疗效果，最终惠及广大患者，促进医疗水平提升。评估标准统一疗效评价规范依据证据级别与疗效，方案推荐分强、中、弱三级。高质量研究支持强推荐，TCd方案因疗效低为弱推荐。此分级助临床医生依据证据与患者情况选最佳方案。方案推荐分级2024版指南推荐新型药物如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及单克隆抗体等，并强调达雷妥尤单抗联合方案适合不宜移植的新诊断患者，以提缓解率与生存率。新药应用推荐复发患者治疗因耐药情况而异，新药重塑格局。埃普奈明联合方案、CAR-T及双特异性抗体等个性化应用，提升复发患者疗效与生存机会，实现精准治疗。复发方案细化010302治疗优化推荐强化支持治疗，地舒单抗用于高风险骨病，促红细胞生成素剂量需细调，营养支持重要。高钙血症患者需补液利尿，必要时用糖皮质激素和降钙素控制血钙。支持治疗强化0408特殊人群的诊治要点PART老年多发性骨髓瘤患者老年MM诊治老年多发性骨髓瘤患者由于年龄较大，常合并多种基础疾病，体能状态相对较差，治疗耐受性较低，在诊治过程中需要更加谨慎。老年综合评估2024版指南强调，对于老年患者，在治疗前必须进行全面的老年综合评估（包括体能状态、认知功能、合并症、营养状况等），根据结果制定方案。安全治疗策略在治疗方案选择上，优先考虑安全性高、耐受性好的药物，避免高强度化疗。例如，低剂量蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂和地塞米松的方案常用。个体化治疗密切监测治疗不良反应，如骨髓抑制、感染等。根据监测结果，及时调整治疗剂量或方案，确保治疗安全有效，避免不必要的风险。加强支持治疗老年MM患者需加强支持治疗，包括预防和处理感染、贫血、骨痛等。定期疫苗接种、及时促红细胞生成素或输血治疗贫血，合理使用止痛药物等。诊治规范启动抗骨髓瘤治疗肾脏替代治疗避免肾毒性药物调整治疗方案评估肾功能肾功能不全是多发性骨髓瘤（MM）的常见并发症，严重影响患者的预后。2024版指南对肾功能不全患者的诊治进行了详细规定。在诊断方面，强调要准确评估肾功能损害的程度，明确是否由MM本身引起（如轻链沉积），以确定疾病的严重程度和制定治疗方案。据患者肾功能状况调整药物剂量和种类。对于严重肾功能不全的患者，部分药物需要调整剂量，以避免药物蓄积和毒性增加。尽快启动有效的抗骨髓瘤治疗，以减轻骨髓瘤细胞对肾脏的损害，部分患者在接受有效治疗后，肾功能可得到一定程度的恢复。肾脏替代治疗是肾功能严重受损患者的重要治疗手段，可帮助患者维持生命，为抗骨髓瘤治疗争取时间，提高患者生存率。在药物治疗过程中，我们要注意避免使用肾毒性药物，加强液体管理，预防电解质紊乱，确保患者的生命安全与治疗效果。肾功能不全的多发性骨髓瘤患者浆细胞白血病患者浆细胞白血病（PCL）是MM的一种罕见且侵袭性极强的亚型，分为原发性和继发性两种。PCL患者外周血浆细胞比例高，病情进展迅速，预后极差。浆细胞白血病2024版指南推荐采用高强度化疗方案联合新药进行治疗，以快速降低肿瘤负荷。常用的治疗方案包括含大剂量环磷酰胺、阿糖胞苷、依托泊苷等药物的联合化疗。推荐治疗方案由于PCL患者免疫功能极度低下，感染风险极高。因此需要加强感染预防和控制，包括预防性使用抗生素、免疫球蛋白支持治疗等。加强感染预防密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标，及时发现并处理治疗相关并发症。对于出现贫血、出血等症状的患者，应及时给予相应的治疗措施。密切监测对于符合条件的患者，应尽早考虑自体造血干细胞移植，有合适供者的年轻患者可考虑异基因造血干细胞移植。以最大限度降低肿瘤负荷，提高患者生存率。移植考虑09随访与管理PART随访时间与内容每2-4周进行一次血常规、血清生化、血清蛋白电泳及免疫固定电泳等检查，评估治疗反应和不良反应；每3-6个月进行骨髓穿刺及活检、骨骼影像学检查。治疗期间的随访完全缓解后的随访疾病稳定/缓解随访前2年每3个月随访一次，第3-5年每6个月随访一次，5年后每年随访一次。随访内容包括血常规、血清生化、血清和尿蛋白电泳及免疫固定电泳等。每2-3个月随访一次，密切监测疾病进展情况，及时调整治疗方案。通过定期监测，我们能够及时发现疾病的复发迹象，确保治疗效果的持久性。复发的监测与处理复发监测策略MM患者治疗后存在较高的复发风险，早期发现复发并及时治疗可延长患者的生存期。指南强调，通过定期监测血清和尿M蛋白、血清游离轻链比值等指标。复发治疗方案选择据复发类型、既往治疗方案、耐药情况及体能状态等因素，选择合适的治疗方案。首选与初始治疗不同的药物组合或再次使用原有效方案，以求最佳疗效。耐药患者治疗推荐对于多次复发或耐药患者，应优先选用新型药物（如CAR-T细胞疗法、双特异性抗体、新一代蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂等）进行治疗。长期并发症的管理MM患者由于疾病本身及治疗药物的影响，心血管疾病风险增加。定期监测血压、血脂、血糖等指标，控制心血管危险因素，必要时给予相应的治疗。心血管疾病防控

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长期接受化疗、放疗等治疗可能增加第二原发性恶性肿瘤的发生风险。随访过程中注意监测相关症状和体征，定期进行