医疗责任放弃协议范本

医疗责任放弃协议范本协议编号：[按需填写或留白]甲方（医疗机构）信息名称：________________________地址：________________________联系人：______________________联系电话：____________________乙方（患者/家属）信息患者姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：____________________（实际签署时填写，范本保留格式）家属姓名（如适用）：____________与患者关系：__________________联系电话：____________________一、背景与目的乙方因____________________（简述病情、诊疗需求或特殊情形，例如“自身患有[基础疾病名称]，拟接受[诊疗项目名称]，已知悉该诊疗行为存在[列举主要风险，如‘术后感染、功能恢复受限’等]”），经甲方充分告知医疗服务的内容、方式、风险及可能产生的不良后果，乙方在完全自愿、充分理解相关风险的前提下，就医疗服务过程中可能产生的责任承担事宜，与甲方协商一致，达成本协议。二、责任放弃内容1.乙方确认，甲方已按照医疗规范履行病情告知、风险提示、诊疗方案说明等义务，乙方对自身病情、诊疗措施及潜在风险已有清晰认知。2.乙方自愿放弃因以下情形导致的不良后果向甲方主张医疗损害赔偿、追究法律责任的权利：因乙方自身基础疾病（如____________________）进展、恶化导致的后果；乙方未遵医嘱（如拒绝检查、擅自停药、不配合康复训练等）导致的不良事件；医疗行为符合诊疗规范，但因个体差异（如过敏体质、特殊生理结构等）出现的并发症或意外后果；乙方已知悉并自愿接受的其他风险（如____________________）。3.本协议所指“责任放弃”不包含甲方因故意或重大过失（如违反诊疗规范、隐瞒病情、伪造病历等）导致的医疗损害责任。三、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.有权要求乙方如实提供病情、既往病史、过敏史等诊疗相关信息；2.应按照医疗规范为乙方提供必要的医疗服务，及时告知诊疗过程中出现的新风险或变更诊疗方案；3.保留对乙方病情及诊疗过程的医疗记录，依法履行病历书写、保管义务。（二）乙方权利义务1.有权要求甲方提供符合规范的医疗服务，知悉诊疗方案的调整情况；2.应如实告知自身健康状况，严格遵守诊疗医嘱，配合甲方的检查、治疗及康复指导；3.承担因自身放弃责任导致的一切后果（如病情延误、并发症加重等），并自行承担相关医疗费用及后续处置成本。四、争议解决如双方就本协议履行或医疗服务产生争议，应首先通过协商或医疗纠纷人民调解方式解决；协商/调解不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、协议生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至医疗服务终结且相关争议处理完毕时终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人/授权代表（签字）：______日期：______年____月____日乙方（患者/家属签字）：____________日期：______年____月____日特别提示1.本协议的签署不得违反《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的强制性规定，不得免除医疗机构因故意或重大过失应承担的法律责任。2.乙方签署前应充分了解协议内容，必要时可