基层医疗机构慢病管理工作流程

基层医疗机构慢病管理工作流程慢性疾病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题，基层医疗机构作为慢病管理的“网底”，其管理流程的规范性与高效性直接决定了慢病防控的效果。本文结合基层医疗工作实际，梳理慢病管理全流程的核心环节与实践要点，为提升基层慢病管理质量提供参考。一、前期准备：夯实管理基础基层慢病管理需从组织、资源、制度三方面筑牢根基，确保工作有序推进。（一）组织架构搭建成立慢病管理专项工作组，明确职责分工：全科医师负责诊断、治疗方案制定；公卫医师统筹筛查、随访与健康宣教；护理人员承担指标监测、患者依从性管理；药剂人员保障药物供应与用药指导。通过“医-防-护-药”协同，形成闭环管理团队。（二）资源配置优化硬件配置：配备基础诊疗设备（如智能血压计、血糖仪、肺功能仪），满足慢病筛查、监测需求；设立“慢病管理专区”，提供健康教育、随访咨询的固定场所。药品储备：按照《国家基本药物目录》保障慢病常用药（如降压、降糖、调脂药）的持续供应，建立药品效期管理台账，避免断供或浪费。信息系统支撑：依托区域医疗信息平台，完善电子健康档案（EHR）系统，实现居民健康数据（诊疗记录、检查报告、随访信息）的动态更新与跨机构共享，为精准管理提供数据支撑。（三）制度体系建设制定《慢病管理工作制度》，明确筛查、建档、随访、转诊等环节的操作规范；建立绩效考核机制，将慢病控制率、随访完成率、患者满意度等指标与医务人员绩效挂钩，激发工作积极性；完善双向转诊流程，与上级医院签订合作协议，明确急危重症、疑难病例的转诊标准及时限。二、筛查诊断：锁定管理人群通过主动筛查与被动发现结合，实现慢病患者的早识别、早干预。（一）主动筛查机制群体筛查：结合家庭医生签约服务，每年开展辖区居民健康体检，重点筛查高血压、糖尿病、血脂异常等高危人群（如超重、吸烟、有家族史者）；针对65岁以上老年人、孕产妇等重点人群，增加慢病相关指标（如糖化血红蛋白、肺功能）的筛查频次。重点人群追踪：对既往筛查发现的“高危个体”（如血压130-139/85-89mmHg的人群），通过短信、上门随访等方式督促其定期复查，动态评估健康风险。（二）被动发现路径门诊首诊筛查：落实“35岁以上首诊测血压”制度，对疑似慢病患者（如血糖异常、咳嗽咳痰超过3个月），及时开具检查单（如OGTT试验、胸部CT），明确诊断；建立门诊慢病登记本，记录患者基本信息、诊断结果及随访计划。基层诊疗延伸：家庭医生团队在入户服务中，同步开展慢病筛查（如为老年患者测量血压、血糖），实现“服务+筛查”一体化。（三）诊断与转诊决策基层诊断：对符合《基层高血压诊疗指南》《基层糖尿病防治管理指南》诊断标准的患者，由全科医师明确诊断并启动管理；对疑难病例（如合并多器官并发症），24小时内转诊至上级医院，同时跟踪转诊结果，完善患者健康档案。分级诊疗衔接：与上级医院建立“绿色通道”，通过区域信息平台共享患者诊疗信息，确保上级医院下转的“病情稳定期患者”在基层得到持续管理。三、建档评估：定制管理方案以健康档案为载体，结合风险分层，制定个性化干预策略。（一）健康档案动态管理为确诊患者建立电子健康档案，内容包括：基本信息（年龄、性别、家族史）、诊疗记录（诊断时间、用药史、并发症情况）、监测数据（血压、血糖、血脂等指标趋势）。档案实行“一人一档、动态更新”，每次随访后同步更新数据，方便医护人员追溯管理效果。（二）风险分层评估采用“病情+依从性”双维度分层：病情维度：参考《国家基层高血压防治管理指南》，将高血压患者分为低危（血压达标、无并发症）、中危（血压波动、合并1项危险因素）、高危（血压未达标、合并心肾并发症）；糖尿病患者结合糖化血红蛋白、并发症情况分层。依从性维度：通过“用药依从性量表”“生活方式依从性问卷”评估患者自我管理能力，将依从性差的患者纳入重点关注对象。（三）个性化方案制定根据分层结果，制定“治疗+教育+随访”三位一体的管理方案：低危患者：以生活方式干预为主（如膳食指导、运动处方），每季度随访1次，监测指标变化。中高危患者：在药物治疗基础上，增加随访频率（每月1次），强化健康教育（如糖尿病患者的胰岛素注射技巧培训），定期评估并发症风险。特殊人群（如老年患者、孕产妇）：联合专科医师制定“个体化用药方案”，避免药物相互作用或致畸风险。四、干预管理：落实防控措施通过多维度干预，延缓慢病进展，降低并发症发生率。（一）生活方式干预群体宣教：每月举办“慢病健康讲堂”，主题涵盖“高血压患者的低盐饮食”“糖尿病的碳水化合物选择”等，通过案例分享、现场演示（如食物交换份实操）提升患者认知。个体化指导：针对超重患者，制定“每周减重0.5-1kg”的目标，指导其记录饮食日记、选择适合的运动方式（如太极拳、快走）；对吸烟患者，联合心理医师开展戒烟干预，提供尼古丁替代疗法指导。（二）药物治疗管理规范用药：药师定期审核患者用药方案，避免重复用药、剂量错误（如降压药与非甾体抗炎药的相互作用）；通过“用药提醒卡”“微信服药闹钟”等工具，提升患者依从性。不良反应监测：随访中询问患者用药后反应（如ACEI类药物引起的干咳），及时调整治疗方案；对使用胰岛素的患者，培训低血糖急救知识，降低急性并发症风险。（三）并发症监测定期筛查：高血压患者每半年检测血脂、肾功能；糖尿病患者每季度检测糖化血红蛋白，每年开展眼底、足部神经病变筛查。建立“并发症筛查台账”，对异常结果及时转诊至上级医院。多学科协作：联合上级医院内分泌科、心内科专家，开展“并发症联合评估”，为复杂病例制定综合干预方案（如糖尿病足患者的创面处理+血管介入治疗）。五、随访调整：动态优化管理通过规律随访，实时掌握患者病情变化，调整干预策略。（一）随访频率与方式频率设定：低危患者每季度随访1次；中危患者每2个月随访1次；高危患者每月随访1次。对近期指标波动的患者（如血压突然升高），启动“临时随访”，确保及时干预。随访方式：结合“线上+线下”模式，电话随访（询问症状、用药情况）、微信随访（推送健康知识、接收指标照片）、上门随访（为行动不便患者测量指标），提高随访覆盖率。（二）随访内容与记录核心内容：询问症状（如有无头痛、胸闷）、监测指标（如血压、血糖值）、评估依从性（如是否按医嘱服药、执行饮食计划）。电子化记录：随访信息实时录入电子健康档案，系统自动生成“指标趋势图”，方便医护人员直观判断病情变化。（三）方案动态调整治疗调整：若患者连续2次随访指标未达标（如血压≥140/90mmHg），结合患者依从性，调整药物剂量或种类（如加用利尿剂）；若生活方式干预效果不佳，联合营养师重新制定膳食方案。分层调整：对连续半年指标稳定、依从性良好的患者，可降低管理级别（如高危转中危），减少随访频率，提高管理效率。六、质量控制：保障管理成效通过数据质控、效果评价，持续优化管理流程。（一）数据质量管理档案审核：每月抽取10%的慢病档案，审核信息完整性（如是否漏填并发症）、准确性（如血压值记录是否规范），对问题档案及时反馈整改。数据安全：落实健康档案“加密管理”，仅授权医护人员查阅，避免患者隐私泄露。（二）效果评价体系过程指标：统计随访完成率、转诊及时率、患者满意度，评估管理流程的执行效率。结果指标：分析慢病控制率（如高血压患者血压达标率）、并发症发生率（如糖尿病视网膜病变发生率），对比管理前后的指标变化，量化管理成效。（三）流程持续优化问题复盘：每季度召开“慢病管理复盘会”，分析管理中的难点（如患者失访、指标控制不佳），通过头脑风暴提出改进措施（如优化随访话术、增加转诊激励）。经验推广：总结优秀案例（如某社区通过“同伴支持小组”