医疗卫生机构感染防控管理办法

医疗卫生机构感染防控管理办法一、感染防控的核心价值与管理逻辑医疗卫生机构作为医疗服务与公共卫生安全的核心阵地，感染防控工作直接关乎患者安全、医疗质量与公共卫生安全底线。有效的感染防控管理，既能降低医院感染发生率、减少医疗纠纷与不良事件，更能在突发公共卫生事件中筑牢“院内零感染”的防线，保障医疗秩序稳定。本管理办法立足系统防控思维，从组织架构、环节管控、人员行为到质量改进构建全流程管理体系，为医疗机构感染防控提供可操作、可落地的实践指南。二、组织管理体系：权责清晰的感控责任网络（一）责任体系构建医疗机构需建立以“院长负责制”为核心的感染防控责任体系，成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、临床科室负责人及微生物检验专家。委员会需每季度召开会议，审议感控规划、重大风险处置方案，协调多部门资源配置。临床科室实行“科主任-护士长-感控医生/护士”三级管理，科主任为本科室感控第一责任人，需将感控指标纳入科室绩效考核；感控医生/护士负责日常监测、培训与督导，确保感控措施嵌入临床诊疗全流程。（二）感控部门与人员配置二级及以上医疗机构应独立设置医院感染管理部门，人员配置需满足临床工作需求（可结合床位规模、诊疗量动态调整）。感控人员需具备临床护理或感染病学背景，定期参加省级以上感控专项培训，持“医院感染管理岗位培训证书”上岗。基层医疗卫生机构（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心）可设置专职或兼职感控岗，由业务骨干兼任，县级医院需通过“医联体”“帮扶机制”提供技术支持，确保感控管理无盲区。三、重点环节防控：高风险场景的精准管控（一）医院感染监测体系医疗机构需建立“主动监测+目标性监测”双轨机制：病例监测：依托电子病历系统，对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等重点病种开展实时监测，感控人员每日筛查病历，发现疑似感染病例立即启动溯源调查；环境与器械监测：每月对手术室、ICU、血液透析室等区域的空气、物表、手卫生依从性开展抽样监测，每季度对复用医疗器械（如内镜、牙钻）的清洗消毒效果进行生物监测，确保灭菌合格率100%。（二）重点部门防控规范1.手术室与介入诊疗室：严格执行“无菌手术间-污染手术间”分区管理，手术器械需遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，植入物需每批次进行灭菌生物监测；手术人员严格执行外科手消毒，术中保持手术间正压通风，连台手术间隔期需完成空气消毒与物表清洁。2.重症医学科（ICU）：实行“一人一诊一消”制度，呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），血管导管穿刺点每日评估必要性，符合指征时尽早拔除；患者转出后，床单元需进行终末消毒（含氯消毒剂擦拭+紫外线照射）。3.血液透析室：患者透析前需筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病，固定透析机与患者，透析器复用需严格评估并记录；透析用水需每月开展化学污染物与细菌学监测，内毒素监测每季度1次。（三）医疗废物与污水管理医疗废物实行“分类收集-专人转运-暂存点管理”闭环流程：感染性废物（如被患者血液污染的棉球）、病理性废物（如手术切除组织）、损伤性废物（如针头）需使用专用黄色垃圾袋，锐器放入防渗漏锐器盒；暂存点需远离医疗区与居民区，每日紫外线消毒，废物贮存时间不超过48小时，转运前需称重、登记，交由有资质的处置单位处理。医疗污水需经“预处理（格栅+调节池）-消毒（含氯消毒或臭氧消毒）”后排放，消毒后余氯量需符合《医疗机构水污染物排放标准》，每月监测污水中粪大肠菌群、沙门氏菌等指标。四、人员管理：行为规范与职业防护（一）工作人员培训与考核医疗机构需制定年度感控培训计划，内容涵盖：基础理论：医院感染诊断标准、消毒灭菌原理、抗菌药物合理使用；技能操作：手卫生（七步洗手法）、穿脱防护服、医疗废物分类；应急处置：职业暴露（如针刺伤）后的局部处理、报告流程，呼吸道传染病暴发时的隔离防护流程。培训后需通过理论考核（≥80分）与实操考核（如手卫生依从性、防护服穿脱规范性）方可上岗，新员工入职前需完成感控专项培训。（二）职业防护与健康管理不同岗位需配备相应防护装备：预检分诊、发热门诊人员：医用外科口罩、工作帽、隔离衣、手套；核酸采样、内镜操作医师：医用防护口罩（N95）、护目镜、防护服；保洁、医疗废物转运人员：工作服、胶靴、双层手套、防护面屏。建立职业暴露报告制度，发生针刺伤、血液体液喷溅后，需立即挤血、冲洗、消毒，24小时内完成传染病筛查（如乙肝、丙肝），必要时接种免疫球蛋白。工作人员每年进行健康体检，结核菌素试验、乙肝表面抗体检测结果需纳入健康档案。（三）患者与陪护管理患者宣教：入院时发放《感染防控告知书》，告知手卫生、探视制度、病区消毒要求；对传染病患者（如结核、新冠）进行隔离知识宣教，指导正确佩戴口罩、使用专用物品。陪护管理：非必要不陪护，确需陪护者需持核酸阴性证明（或抗原阴性结果），每日测量体温，限制陪护人数（原则上1人）；陪护人员需佩戴口罩，禁止串病房，每周进行1次核酸检测（或抗原自测）。探视管理：实行“预约探视+限时探视”，探视者需扫码测温、手消毒，探视时间不超过30分钟，中高风险地区人员禁止探视。五、监督与持续改进：PDCA循环的实践应用（一）内部监督机制医疗机构需建立“日常督导+专项检查”机制：感控部门每周开展“飞行检查”，重点督查手卫生依从性、消毒记录完整性、医疗废物分类正确率；每季度组织多部门联合检查（医务、护理、后勤、感控），针对手术室、ICU等重点部门开展“穿透式”检查，现场反馈问题并下达整改通知书。（二）质量评价与数据分析建立感控质量指标体系，包括：过程指标：手卫生依从率（目标≥95%）、消毒灭菌合格率（100%）、医疗废物分类正确率（≥90%）；结果指标：医院感染发生率（目标≤4%）、导管相关感染率（如CRBSI≤2.5‰）、手术部位感染率（如I类切口≤0.5%）。每月召开感控质量分析会，运用“鱼骨图”“柏拉图”分析问题根源（如手卫生依从率低可能与“设施不足”“培训不到位”“考核不严”相关），针对性制定改进措施。（三）问题整改与外部协作对检查发现的问题实行“台账管理”，明确整改责任人、时限与验收标准，整改完成后进行“回头看”；对反复出现的问题（如某科室医疗废物分类错误率高），启动“根因分析（RCA）”，从制度、流程、人员三方面查找漏洞。加强与属地疾控中心协作，定期报送医院感染监测数据，参与区域感控质控会议，共享耐药菌监测、传染病流行趋势等信息，形成“医疗机构-疾控-卫生行政部门”联动的感控管理网络。六、实施保障：制度、物资与文化的协同支撑（一）制度与流程保障医疗机构需完善18项核心感控制度（如手卫生制度、消毒隔离制度、职业暴露处置制度），并将制度转化为“可视化流程”（如《发热患者就诊流程图》《医疗废物转运流程图》），张贴于各科室醒目位置。同时，建立感控制度动态更新机制，每年结合最新规范（如《新型冠状病毒感染防控方案》）修订制度，确保管理要求与政策同步。（二）物资与设施保障防护物资：按“满负荷运转30天”储备医用外科口罩、N95口罩、防护服、护目镜等，建立物资台账与预警机制（库存低于50%时启动采购）；消毒设备：手术室、ICU等区域配备空气消毒机（动静两用）、快速生物阅读器（监测灭菌效果），供应室配备全自动清洗消毒器、低温等离子灭菌器；监测设施：感控部门配置ATP荧光检测仪（监测物表清洁度）、微生物采样箱（开展环境监测），确保监测工作可及性。（三）信息化与文化支撑文化建设：开展“感控明星”评选、感控知识竞赛等活动，将感控要求融入“科室文化墙”“员工手册”，营造“人人都是感控实践者”的氛围，从“要我感控”转向“我要感控”。结