上海医保乙类管理办法

上海医保乙类管理办法一、总则（一）目的为加强本市基本医疗保险乙类药品（以下简称“乙类药品”）管理，保障参保人员基本用药需求，规范医保基金使用，根据国家及本市有关基本医疗保险的法律法规、政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、定点零售药店（以下简称“定点药店”）以及参保人员使用乙类药品的医保管理活动。（三）基本原则1.保障基本：确保乙类药品的使用能够满足参保人员的基本医疗需求，保障医疗质量。2.合理使用：引导定点医疗机构和定点药店合理使用乙类药品，避免浪费，提高医保基金使用效率。3.规范管理：建立健全乙类药品管理制度，加强对乙类药品采购、使用、结算等环节的规范管理。二、乙类药品目录管理（一）目录制定1.本市乙类药品目录的制定，依据国家基本医疗保险药品目录，结合本市临床用药实际、医保基金承受能力等因素，按照规定的程序进行遴选和确定。2.乙类药品目录实行动态调整机制，根据国家政策调整、药品临床使用情况变化、医保基金收支情况等，适时对目录进行调整。（二）目录调整程序1.市医保部门每年定期开展乙类药品目录调整工作。相关部门、医疗机构、专家等可根据实际情况提出调整建议。2.调整建议经汇总整理后，由市医保部门组织专家进行评审。评审过程充分考虑药品的安全性、有效性、经济性等因素。3.评审结果经公示无异议后，报市医保部门审定并发布调整后的乙类药品目录。三、乙类药品采购管理（一）采购渠道1.定点医疗机构和定点药店应通过本市药品集中采购平台采购乙类药品。2.药品生产企业、经营企业应按照药品集中采购相关规定，参与乙类药品的采购活动，确保药品质量和供应。（二）采购价格1.乙类药品采购价格按照本市药品集中采购相关政策执行，通过集中采购、谈判议价等方式确定合理价格，降低药品采购成本。2.医保部门定期对乙类药品采购价格进行监测和分析，确保价格合理、稳定。（三）采购计划1.定点医疗机构应根据本机构的医疗服务需求、医保报销情况等，合理制定乙类药品采购计划，避免药品积压或缺货。2.采购计划应提前报医保部门备案，医保部门可根据实际情况进行指导和调整。四、乙类药品使用管理（一）使用原则1.定点医疗机构和定点药店应按照药品说明书、诊疗规范等合理使用乙类药品，严格掌握用药指征，确保用药安全、有效。2.鼓励优先使用国家基本药物目录中的乙类药品，以及疗效确切、价格合理、医保支付比例高的乙类药品。（二）处方管理1.定点医疗机构医师开具乙类药品处方时，应遵循合理用药原则，准确选择药品，注明用法用量、疗程等。2.处方应书写规范、清晰，不得涂改。医师对处方的真实性、准确性负责。（三）医保支付管理1.参保人员使用乙类药品，符合医保支付范围的，按照本市医保政策规定进行支付。2.乙类药品医保支付比例根据药品目录规定执行，部分乙类药品可能需要参保人员先自付一定比例后，再按照医保规定报销。3.定点医疗机构和定点药店应在医保信息系统中准确记录乙类药品的使用情况和医保支付信息，确保医保结算准确无误。（四）使用监测1.医保部门建立乙类药品使用监测系统，对定点医疗机构和定点药店乙类药品的使用数量、金额、医保支付情况等进行实时监测。2.定点医疗机构应定期对本机构乙类药品使用情况进行分析评估，发现异常情况及时采取措施，并向医保部门报告。3.医保部门根据监测结果，对不合理使用乙类药品的行为进行预警和处理。五、乙类药品费用结算管理（一）结算方式1.定点医疗机构和定点药店与医保部门按照规定的结算周期进行乙类药品费用结算。2.结算时，医保部门根据医保政策规定，对乙类药品费用进行审核，扣除不符合规定的费用后，按照结算办法支付医保基金。（二）费用审核1.医保部门对定点医疗机构和定点药店申报的乙类药品费用进行审核，重点审核药品使用的合理性、医保支付范围、报销比例等。2.审核过程中，可通过调阅病历、处方、药品采购记录等资料，以及现场检查等方式进行核实。3.对于审核发现的问题，医保部门及时与定点医疗机构和定点药店沟通，要求其限期整改。（三）结算流程1.定点医疗机构和定点药店在规定时间内，向医保部门报送乙类药品费用结算申请及相关资料。2.医保部门收到申请后，进行费用审核。审核通过的，按照结算办法支付医保基金；审核不通过的，告知定点医疗机构和定点药店原因，并扣除相应费用。3.医保部门定期将乙类药品费用结算情况反馈给定点医疗机构和定点药店。六、监督管理（一）医保部门监管1.市医保部门负责对本市乙类药品管理工作进行全面监督管理，制定监督检查计划，定期对定点医疗机构和定点药店进行检查。2.监督检查内容包括乙类药品目录执行情况、采购管理、使用管理、费用结算等方面。3.对违反本办法规定的定点医疗机构和定点药店，医保部门按照相关规定进行处理，包括责令限期整改、暂停医保服务、扣减医保费用等。（二）社会监督1.鼓励社会各界对乙类药品管理工作进行监督，任何单位和个人有权对定点医疗机构和定点药店乙类药品使用中的违规行为进行举报。2.医保部门设立举报渠道，对举报信息进行及时受理和调查处理。对经查实的违规行为，按照规定给予举报人奖励，并对违规单位进行严肃处理。七、法律责任（一）定点医疗机构责任1.定点医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由医保部门责令限期整改，追回违规费用，并处以违规费用一定比例的罚款；情节严重的，暂停医保服务：未按照规定使用乙类药品目录的；乙类药品采购渠道不规范的；乙类药品处方管理不符合规定的；乙类药品费用结算申报不实的。2.定点医疗机构及其医务人员因违规使用乙类药品，导致医保基金损失的，除承担相应的行政责任外，还应依法承担赔偿责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）定点药店责任1.定点药店违反本办法规定，有下列情形之一的，由医保部门责令限期整改，追回违规费用，并处以违规费用一定比例的罚款；情节严重的，暂停医保服务：未按照规定销售乙类药品的；乙类药品采购渠道不规范的；乙类药品医保支付管理不符合规定的。2.定点药店及其工作人员因违规行为，导致医保基金损失的，除承担相应的行政责任外，还应依法承担赔偿责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）参保人员责任参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取乙类药品医保待遇的，由医保部门责令退回骗取的医