外科手写大病历范文

外科手写大病历范文一般情况姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]民族：[所属民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。现病史患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，程度中等，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状无改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“右上腹疼痛待查”收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按计划进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。家族史父母均健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。体格检查体温：37.2℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。未触及明显包块，肠鸣音正常。辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-血生化：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，淀粉酶80U/L。-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查-腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见点状回声漂浮，胆囊颈部可见一大小约1.5cm×1.0cm的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。肝内外胆管未见扩张。-腹部CT：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石。肝脏、胰腺、脾脏形态、大小及密度未见异常。初步诊断1.急性胆囊炎2.胆囊结石诊断依据1.病史：右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。2.体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高；腹部超声及CT提示胆囊增大、壁增厚，胆囊内可见结石影。鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛为持续性钝痛，无全腹压痛、反跳痛及肌紧张，故可排除。2.急性胰腺炎：常于暴饮暴食或饮酒后突然发作，上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状，血、尿淀粉酶升高。该患者血淀粉酶正常，腹痛以右上腹为主，故可排除。3.高位阑尾炎：转移性右下腹痛是其典型表现，早期可出现右上腹疼痛，但随着病情进展，疼痛会转移至右下腹，麦氏点压痛明显。该患者疼痛部位固定在右上腹，无转移性右下腹痛，故可排除。诊疗计划1.一般治疗-禁食、胃肠减压，以减少胃肠道内容物对胆囊的刺激，缓解腹痛、腹胀症状。-补液支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，给予葡萄糖、生理盐水、氯化钾等静脉滴注。-密切观察患者生命体征、腹痛变化及腹部体征。2.药物治疗-抗感染治疗：选用敏感抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次。-解痉止痛治疗：给予山莨菪碱10mg肌肉注射，以缓解胆囊平滑肌痉挛，减轻疼痛。-抑酸治疗：使用奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，以减少胃酸分泌，保护胃黏膜。3.手术治疗-待患者病情稳定，炎症控制后，择期行胆囊切除术。目前首选腹腔镜胆囊切除术，该手术具有创伤小、恢复快等优点。-若患者在保守治疗过程中病情加重，出现寒战、高热、腹痛加剧、腹膜炎体征等，应及时行手术治疗。病程记录[具体日期][具体时间]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。结合患者病史、体格检查及辅助检查，目前初步诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。诊断依据明确，已在上述内容中详细阐述。鉴别诊断方面，已排除胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎等疾病。诊疗计划已制定，目前给予禁食、胃肠减压、补液支持、抗感染、解痉止痛、抑酸等治疗。密切观察患者病情变化，包括生命体征、腹痛情况及腹部体征等。若病情无改善或加重，及时调整治疗方案。向患者及家属详细交代病情，告知疾病的诊断、治疗方法、可能出现的并发症等，患者及家属表示理解并同意治疗方案。[具体日期][具体时间]患者今日仍感右上腹疼痛，较前稍缓解，无恶心、呕吐。体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。神志清楚，精神尚可。右上腹压痛较前减轻，无反跳痛及肌紧张，Murphy征弱阳性。继续目前治疗方案，加强营养支持，鼓励患者在床上适当活动，促进胃肠蠕动恢复。[具体日期][具体时间]患者腹痛明显缓解，已无恶心、呕吐。体温正常，生命体征平稳。复查血常规示白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%。腹部超声提示胆囊炎症较前减轻。考虑患者病情好转，继续当前治疗，逐渐恢复饮食，先给予流食，如米汤、藕粉等，观察患者有无不适。[具体日期][具体时间]患者进食流食后无不适，可过渡至半流食，如粥、面条等。今日停用胃肠减压。查体：右上腹无明显压痛，Murphy征阴性。继续抗感染、抑酸等治疗，同时完善术前相关检查，如心电图、胸部X线等，为下一步手术治疗做准备。[具体日期][具体时间]术前各项检查结果回报，心电图、胸部X线等未见明显异常，患者心肺功能可耐受手术。组织全科讨论，认为患者目前诊断明确，病情稳定，具备手术指征，拟于明日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。向患者及家属详细交代手术相关事宜，包括手术方式、手术风险、术后注意事项等，患者及家属签署手术知情同意书。[具体日期][具体时间]术后病程记录患者于今日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，未输血。切除胆囊标本送病理检查。术后安返病房，给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及伤口情况。目前患者神志清楚，生命体征平稳，伤口敷料干燥，未见渗血渗液。继续给予抗感染、补液、营养支持等治疗，鼓励患者早期床上活动，促进胃肠功能恢复。[具体日期][具体时间]患者术后第一天，诉切口疼痛，可耐受。体温37.3℃，生命体征平稳。腹部切口敷料干燥，引流管通畅，引出少量血性液体。已排气，可少量饮水。继续当前治疗，加强切口护理，防止感染。指导患者进行深呼吸、咳嗽等训练，预防肺部并发症。[具体日期][具体时间]患者术后第二天，切口疼痛减轻，体温正常。引流管引出液体明显减少，予以拔除。患者已进半流食，无腹胀、腹痛等不适。鼓励患者下床活动，促进身体恢复。复查血常规、血生化等指标，结果基本正常。[具体日期][具体时间]患者术后第三天，一般情况良好，切口愈合可，无红肿、渗液。饮食正常，大小便正常。病理检查结果回报：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。告知患者及家属病理结果，患者病情恢复顺利，可办理出院手续。出院后注意休息，避免剧烈运动，清淡饮食，定期复查。出院小结患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。入院诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。入院后完善相关检查，先给予保守治疗，待病情稳定后行腹腔镜胆囊切除术