中医病历书写基本规范与要求试题及答案

中医病历书写基本规范与要求试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.中医病历书写的基本要求不包括以下哪项（）A.客观B.真实C.准确D.随意2.门诊病历记录应在就诊时完成，急诊病历应在（）内完成。A.1小时B.2小时C.3小时D.半小时3.首次病程记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.以下哪种情况不属于中医病历中需要重点记录的既往史（）A.传染病史B.外伤手术史C.预防接种史D.个人爱好5.中医诊断应包括（）A.病名和证名B.症状和体征C.病因和病机D.以上都是6.病历中现病史的书写顺序一般是（）A.从现在到过去B.从过去到现在C.按症状出现先后顺序D.按症状严重程度7.中医病历中舌象和脉象的记录应（）A.简要描述B.详细准确C.模糊表述D.可以省略8.病程记录中，上级医师查房记录应在查房后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时9.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月10.手术记录应在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列哪项不属于中医病历中一般情况的内容（）A.姓名、性别B.职业、婚姻C.药物过敏史D.出生地12.中医病历书写中，对于症状的描述应（）A.使用医学术语B.使用方言C.随意表述D.尽量简化13.首次病程记录中，中医辨病辨证依据不包括（）A.四诊资料B.中医经典理论C.西医检查结果D.个人经验判断14.日常病程记录间隔时间根据病情和诊疗情况而定，一般病重患者至少（）记录一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周15.转科记录应在转出科室完成（），并由转入科室在24小时内完成转入记录。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时16.中医病历中，对药物剂量的记录应使用（）A.中文大写B.阿拉伯数字C.英文缩写D.随意使用17.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时18.会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录，申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，由（）书写。A.患者家属B.主管医师C.会诊医师D.护士长19.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时20.中医病历中，对于过敏史的记录应明确（）A.过敏药物名称B.过敏症状C.过敏发生时间D.以上都是二、多项选择题（每题3分，共30分）1.中医病历书写的基本原则包括（）A.客观原则B.真实原则C.准确原则D.及时原则E.完整原则2.中医病历一般包括以下哪些部分（）A.门诊病历B.住院病历C.急诊病历D.健康体检记录E.会诊记录3.现病史的内容应包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状4.中医诊断的依据包括（）A.四诊收集的资料B.中医理论C.西医检查结果D.患者的主观感受E.医生的临床经验5.病历中体格检查的记录应包括（）A.生命体征B.一般情况C.头颈部检查D.胸腹部检查E.四肢脊柱检查6.病程记录的内容包括（）A.患者病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.所采取的诊疗措施及效果7.中医病历中，辨证分析应包括（）A.病因分析B.病机分析C.病位分析D.病性分析E.预后分析8.下列关于中医病历书写的说法正确的有（）A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任9.手术同意书的内容应包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名10.死亡病历讨论记录的内容应包括（）A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.简要病情D.死亡原因分析E.死亡诊断三、判断题（每题2分，共20分）1.中医病历书写可以使用自创的中医术语。（）2.门诊病历只需要记录患者当前的症状和诊断，不需要记录既往史。（）3.首次病程记录中可以不写中医辨病辨证依据。（）4.病程记录可以由实习医生独立完成，不需要上级医师审核。（）5.病历书写完成后，不得随意修改，如需修改，应当用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）6.中医诊断的病名和证名可以随意组合，不需要遵循中医理论。（）7.抢救记录只要在抢救结束后补记即可，不需要注明抢救时间。（）8.转科记录只需转出科室书写，转入科室不需要书写转入记录。（）9.手术记录可以由巡回护士代为书写。（）10.出院记录应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。（）四、简答题（每题10分，共10分）请简述中医病历书写中现病史的书写要求。答案一、单项选择题1.D2.D3.B4.D5.A6.C7.B8.D9.A10.C11.C12.A13.D14.A15.B16.B17.D18.B19.B20.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.√四、简答题中医病历书写中现病史的书写要求如下：1.起病情况与患病时间详细记录起病的缓急，如突然起病还是缓慢起病。例如，突然出现的剧烈头痛可能提示脑血管意外等急性疾病；而逐渐加重的咳嗽、咳痰可能是慢性支气管炎等慢性疾病的表现。准确记录患病的具体时间，精确到年、月、日，甚至时、分（对于急诊患者）。这有助于判断疾病的发展进程和推测可能的病因。2.主要症状的特点描述主要症状的部位，如头痛是前额痛、巅顶痛还是枕部痛；腹痛是上腹部、中腹部还是下腹部疼痛等。记录主要症状的性质，如疼痛是刺痛、胀痛、隐痛、绞痛等；咳嗽是干咳还是有痰咳嗽，痰的颜色、质地等。说明主要症状的程度，可采用轻、中、重或具体的量化指标来描述，如发热可记录体温的具体数值。提及主要症状的发作频率和持续时间，如心绞痛是偶尔发作还是频繁发作，每次发作持续数分钟还是更长时间。3.病因与诱因尽可能询问并记录可能的病因，如外感邪气（风、寒、暑、湿、燥、火）、内伤病因（七情、饮食、劳逸等）。例如，在淋雨受凉后出现发热、咳嗽，可能与外感风寒有关；长期情绪抑郁后出现胁肋胀痛，可能与肝郁气滞有关。记录可能诱发疾病发作或加重的因素，如劳累、饮食不节、气候变化等。4.病情的发展与演变按照时间顺序记录病情从起病到就诊时的发展变化过程，包括症状的增减、病情的缓解或加重等。例如，感冒初期仅有鼻塞、流涕，随后出现发热、咳嗽加重等。记录病情演变过程中是否出现过特殊情况，如是否出现过昏迷、抽搐等严重症状。5.伴随症状详细记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。例如，在发热的同时伴有咽痛、口渴、汗出等症状，可能提示风热感冒；而发热伴有恶寒、无汗、身痛等症状，可能提示风寒感冒。6.诊疗经过记录患者发病后到本次就诊前在其他医疗机构或诊所接受的检查和治疗情况，包括检查项目及结果（如血常规、X线、B超等）、诊断名称、使用的药物名