医院质控工作总结

医院质控工作总结

医院质控工作总结1

随着医疗行业的不断发展和进步，医疗质量的重要性也越来越

受到关注。而作为医院质量管理的重要部门之一，医院质控科的工

作显得尤为重要。在过去的一年里，我们医院质控科全体成员团结

协作，积极工作，取得了一系列显著的成绩。

一、加强了医院质量管理体系的建设

在过去的一年里，我们医院质控科加强了医院质量管理体系的

建设，完善了各项规章制度和流程。同时，我们也关注到了患者的

需求和反馈，加强了对患者投诉的管理。我们建立了一个完善的患

者投诉处理机制，对所有投诉进行跟踪解决，并汇总反馈给各科室

和医生，以便他们加强管理，提高服务质量。

二、实施了医疗安全工作的全面监测

在医疗行业中，医疗安全一直是最为重要的工作之一。我们医

院质控科更加注重了医疗安全的工作，并实施了全面的监测措施。

我们每天都会严格监测医疗安全指标，及时发现和处理潜在的风险

因素。如遇到安全事故，我们会第一时间展开应急处理，并进行事

后跟踪处理，汇总反馈给医院领导和各科室负责人。

三、持续推进医疗质量管理

在过去的一年里，我们医院质控科持续推进医疗质量管理。我

们积极开展了医院流程优化和全员培训等工作，不断提高员工的质

量意识和服务意识c我们针对各科室的情况，制定了一系列改进措

施，优化了医疗流程，提高了整体服务水平。同时，我们还建立了

医疗质量评价指标体系，对医疗服务过程进行全方位监测，形成了

良好的医疗质量管理机制。

四、建立了全面的医疗质量管理数据库

为了更好地管理医疗质量，我们医院质控科建立了全面的医疗

质量管理数据库。在数据库中，我们记录了患者的就诊情况、医疗

服务流程、医生的.操作记录等信息。这不仅有助于我们更好地了解

患者就诊情况，还能够为医疗质量管理提供有力数据支持。据统计,

在我们的数据库管理下，医院医疗质量指标得到了显著提高。

五、积极开展医疗质量管理宣传教育工作

为了提高全员的医疗质量意识，我们医院质控科还积极开展了

医疗质量管理宣传教育工作。我们在医院为部和外部开展了一系列

宣传活动，包括发放宣传资料、举办讲座和培训等。通过这些宣传

教育工作，我们让医院员工更加了解医疗质量管理的重要性，也提

高了患者的医疗质量意识，形成了医患共治的良好氛围。

总之，在过去的一年里，我们医院质控科全体成员团结协作，

积极工作，取得了一系列显著的成绩。我们将继续发扬昂扬向上的

精神，不断完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平，努力为患

者提供更加安全、优质的医疗服务。医院质控工作总结2

质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全

程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总

结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发

展的生命线，是医院管理的核心工作。20_年质控科在医院的正确

下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

1、为了以优异的通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务

能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开

展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，

并科室有，有步骤的完成本科室复审达标及相关资料准备工作。

2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员

无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管

出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，

协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，

及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施,

负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织

全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运

行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床

工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、

理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。

质控科对活动开展情况

进行不定期检查，督促各科室认真自查。2、环节质量检查：每

月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值

实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查

运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的.完整性、

三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，

抽查医技科室检查书写等、及时反馈查出的问题，及时督导

改正。

3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对

各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个

科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分

析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

4、业务查房：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查,

分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室

进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整

理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如

业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、

危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期

内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、

内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、

警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科

预防用抗菌素等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院临床路径管理及相关文件规定，每月定期对各科室进

行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，收集探讨临床路径病历，

监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物

使用率、全院抗菌药物使用率等等指标，并定下目标值，找出合格

或者超标的原因，争取下次改善至达标。

四、组织学习、加强培训

1、认真完成20_年所有申报的继教项目，今年以来，对我院

所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育

办公室审批的继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公

共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目

开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续

医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了

市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成

20__年的继续教育项目申报工作。

2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示，为我院相关医护人

员进行培训，以保证食源性患者及时上报，并完善相关食源性标本

工作流程。

五、传染病报告质量监测及编写

每月工作总结传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系

统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才

上报。每月进行一次统计

收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。

六、不足之处

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管

理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术

前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及

临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字

迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不

够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡

犯现象。除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护

长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存

在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一年

度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、

环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质

量，确保医疗安全c恳请各位

领导批评指正！

质控科

20_年12月10日医院质控工作总结3

20_年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，

在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项

工作并取得良好的成绩。现将本年度工作总结如下：

一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟通能力。

20_年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗

纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗法律

意识和医患沟通能力。

二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。包括运行病

历的日常电脑监测情况、在床运行病历的现场抽查情况、在床运行

病历合理用药现场抽杳情况、归档病历的检杳情况、门（急）诊病

历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并将所有结果及

时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负

责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突

出医师进行奖励。达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。

三、强化I类切口应用抗生素管理。在内网系统住院医生工作

站督查临床各科室医师病历书写情况、非手术抗菌药

使用是否合理、I类切口手术预防用抗菌药物是否合理、手术

是否预防用抗菌药、有无院感，并填写I类切口点评表及抗生素、I

类切口使用率统计表。经院领导讨论，对I类切口应用抗生素管理

得合理及不合理的医师，进行相应的奖励与处罚。

四、在分管院长的领导下，积极配合区卫生局应急办创建国家

卫生应急综合示范区。负责我院的‘领导组织机构、指挥协调、监测

预警、应急处置、应急准备五个版块的应急资料收集、整理、归档、

组卷工作；完善我院卫生应急相关工作制度及急诊科120相关制度、

技术操作规范流程图等，并且统一规范上墙；按照创建国家卫生应

急综合示范区的标准对相应卫生应急物资进行整理、保管、规范；

对卫生应急指挥决策系统进行系统维护，录入并完善卫生应急机构

队伍、预案法规、物资资源、应急车辆、应急培训及演练等各个项

目。通过全区各医院的努力，最终创建国家卫生应急综合示范区成

功通过国家专家的睑收。

五.、认真对待H常工作，做到谨慎谦虚不急不躁。医教科FJ常

工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科室服务、为患者

服务的理念，用平加、不急不燥的心态，认真对待每一件事、每一

个人。

（一）特病体检：每月底特病体检时，提前通知各诊室医师、

配合医保办向各诊室医师发放相关资料；提前安排特

病诊室、准备好常用检查单，为各诊室医师提供后勤保障服务

并负责相关诊室的医师及患者服务工作，保障医院的医疗服务质量

和患者满意度。

（二）工伤报账：每月10-200,负责建设厂300多职工的工

伤报账工作，并对出现的临时问题及时解决。

（三）急诊二线排班：每月25日左右安排下月急诊二线班，下

发到相关科室，保证医疗诊治工作正常运行与开展。

应该指出，在过去的一年里，虽然投入了大量的工作经历与时

间，同时也取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足之处，如病历

质量不够理想、I类切口手术预防用抗菌药物未达到指标、医疗纠

纷过多、全院业务培训学习氛围不浓等，这些都是以后该加强的方

面。20—年计划如下：

一、加强全院医疗质量管理。加强“三基”的培训与考核，重

点是全院的业务学习要有实效。认真贯彻落实“服务好、质量好、

医德好，群众满意”，提高医疗质量、服务质量，达到患者满意。

二、进一步狠抓核心制度如首诊负责制的贯彻落实。重点是会

诊制度（包括院内会诊和院外专家会诊）、疑难危重病人讨论制度

和三级医师查房制度。

三、切实加强I类切口手术预防用抗菌药物的管理。坚决制止

三线抗生素及其他不合理用药的现象同时强调合理检查，既不放过

一个潜在隐患，也避免加重患者负担。

四、进一步规范医疗文书的书写。细化《病历书写规范》的标

准，从形式到内容采取病历打分，对乙、丙级病历及在架运行病历,

将根据制定的《重庆建设医院病历质量管理处罚条例》进行处罚。

让医师理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重

要法律依据，更是体现医师医疗水平、执业道德的具体体现。

五、加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐，将病

情变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家

属，以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。

二。一三年十二月二十五日医院质控工作总结4

我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医

务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将

这3个月的工作总结如下：

1、完善质量管理制度加强医疗质量管理1、在分管院长的直

接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢

救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认

真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。

每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病

历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷

多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前

告之制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各

种违章违规行为。

2、狠抓医疗文件质量一是规范病历书写，按省卫生厅病历书

写规范，统一格式c二是加强病历检查力度，每月抽查各科医疗文

件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请

单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督

促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参于晨会交班、

与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在盟芽状态。

2、抓医疗安全减少医疗纠纷杜绝医疗事故

加强医疗安全教育成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人

员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都

有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医

疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医

疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、

一般差错如是报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对

医疗安全隐患提出防范措施。

3、目前存在的问题

1、有的科室交接班记录不全，三级医师查房无法做到，少数病

历不能反映上级医师查房的意见。

2、有的科室个别医师不能及时完成病历，造成病历归档不及时。

3、医疗安全隙患，个别医师出院记录马虎，未记录向病人或其

家属交待疾病的’转归及注意事项。

总的来说仍存在这样那样的问题，在今后的工作中只有真正牢

固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的经营理念，进一步完

善激励机制，使我们医院在激烈的市场竞争中立于不败之地，使我

们的事业更加兴旺发达。医院质控工作总结5

20_年在院领导的正确领导下，依靠全院工作人员的鼎力支持

和医护人员的无私帮助，在医疗质控工作中积极实践，努力提高医

疗质量。作为质控科主任，我深感责任重大，深知能力有限。今天

向领导和同志们述职如下：

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保

障患者就医安全，质控科本年度重点进行了以下工作：

一、以我院新制定的《综合管理考核办法》作为质控标准同时

按照《内蒙古自治区三级综合医院评审标唯实施细则》的规定严格

要求、监控、规范医院各个工作环节的质量，特别是对医疗质量管

理工作的质量控制监控。期间我科根据新的形势与实际工作需要起

草并建议医院出台了多项医疗质量管理文件如：《中心医院质控措

施》、

二、编制了《科室质控小组工作活动记录册》在全院推广使用。

科室质控小组作为医院基层医疗质量管理组织是医院管理中的重要

环节，在等级医院创建中对各科室质控小组有明确严格的要求。过

去全院大多数科室质控小组自查不到位，工作没有重点，质控小组

人员、职责不明确，活动记录差，很不规范。有的科室质控记录内

容虚假，不是实际操作以后的‘记录，没有对科室内的医疗质量进行

监督、控制，科内质控小组未发挥作用。针对这种状况我科特地编

制了《科室质控小组工作活动记录册》明确了各科质控小组成员及

职责，要求质控小组组长必须为各科主任担任是第一责任人。统一

印刷下发后要求各科严格按《科室质控小组工作活动记录册》规定

内容重点进行工作，同时对各科质控小组、质控员进行培训并由主

管部门定期检查指导，使各科质控自查工作有了很大进步。

三、年初制定了本科室工作计划，定期进行医疗质量分析和反

馈，对医疗质量持续改进提供指导意见，帮助各科尽快改正错误。

四、参与多层次质控：

第一、院级质控，参与行政查房；第二、履行质控科职能，依

据行政查房、各类随机抽查结果，汇总医务科、护理部、审价科、

宣教科、后勤、办公室、人力资源部等有关医疗质量管理部门的监

控结果，提出原因分析、整改措施并根据具体情况扣发奖金、提出

向科室及全院发通告并报分管院长。发现的问题在下次检查时复查,

监督各科进行持续改进。

五、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫

生部的《病历书写基本规范》，在院领导安排下质控科加强了对病

历质量的检查工作：一是经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多

次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给

予经济处罚。二是各科主任带领质控小组对住院病历进行经常性的

检查，及时纠正病历质量问题。三是协同医务科对每份归档病历进

行终末质量检查，发现问题立即退回科内整改。通过以上措施极大

地提升了医院的病历质量。通过一年来坚持不懈的努力，医院质控

工作的薄弱环节也有明显改进，具体表现在：

1、全年抽查运行病历1500份，病历书写的及时性和真实性明

显改善，ICD编码使用明显改善；

2、抗生素使用强度明显下降；

3、医院感染监控明显好转。

4、规章制度进一步落实，如：危急值报告制度；

5、全院质控意识加强了。

过去一年来，如果说质控科的工作有一点点小的进步，主要与

以下四个方面是分不开的：

1、领导的重视;

2、逐步健全的各项规章制度；

3、相对较完善的医疗质量控制体系；

4、各个职能部门和临床科室的通力配合。

20—年，我们应严格按PDCA管理原则（计划、实施、检查、处

理），落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。充分调动各科室

负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，把

质量建设落实到医院工作的每一个环节，促进医院医疗质量的不断

提高。医院质控工作总结6

根据医院院内感染管理工作要求，我科院内感染控制小组对全

年院感工作进行了自查，要求边自查、边整改，力求做到认真、全

面、仔细，不留死角。检查院内感染的目的在于有效预防和控制医

院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、院内感染的防控和管理：

1.健全组织并完善规章制度科室成立医院感染质控小组，明确

科主任为消毒管理第一责任人，各类人员职责分明。

2.加强医院感染知识培训为强化医护人员院内感染的防控意识,

定期组织全科医护人员及见习人员学习院为感染知识并进行考核，

增强全员消毒无菌观念，充分认识引起医源性感染的常见危险因素

及预防的重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。

3.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，

按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采

取有效措施。

4.患者的'安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感

染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式

清扫，遇污染时立即消毒。

6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、

床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走

廊清点更换下来的文物。

7.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均

需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

8.弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即消毒处理。

9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分

开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装

运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化

处理。

14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室

应有流动水吸收设施。

15.严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的

病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相

串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后

根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

二、自查结果：

1.科室定期开展了医院感染知识培训，定期组织全科医护人员

及见习人员学习院内感染知识并进行考核。

2.严格按照消毒管理制度、消毒隔离制度，对病房、治疗室等

消毒。

3.按照《医疗废物处置规范》，医疗废物与生活垃圾分类放置,

集中交专职卫生员回收处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会C

4.抓好法定传染病的疫情报告、管理工作。发现病例及时登记

上报。

5.未发现一次性物品如一次性注射器、纱布块、棉卷等有过期

使用现象。

6.医护人员能严格执行〉，日常工作中习惯用“七步洗手法”进

行洗手和手消毒。

7.通过以上工作，我院—年院内感染事件。例。医院质控工作

总结7

20_年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇

和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，垠东病区业务不断扩大。

为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和标准医

技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续

改良和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本方案。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用

质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委

员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作

例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，

提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。

二、质控管理部门（质控科）重点做好以下工作

1、围绕以抓好病历质量为中心，坚持每月组织专家对各临床科

室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时

书面反应回科室，并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌

药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人

等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每月组织对临床科室（包括病历）医疗质量管理的各种台帐

进行检查，发现问题及时要求科室整改

3、对急诊科和医技科室，包括检验和、输血科、放射科、超声

科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。

4、继续对—分院病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩

效工资挂钩，对存在问题及时催促进行整改。

5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺

陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量

的提高。

6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与

门诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现

问题及时整改。

7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的.医

疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保

证培训效果。

8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反应医疗质量存

在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。

9、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制标准

和按有关规定进行扣分或处分，报财务科与科室绩效工资挂钩。

10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计

科、财务科等部门的联系，将其管理工作纳入质控评分内容。

三、加强科室质控管理工作

1、各科室要制订年度质控方案，每半年和年底要做好总结，保

证质控工作落到实处。

2、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关台账记录

本，对存在问题要有明确的整改措施。

3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，经常检

查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况，

确保医疗质量。

4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评分

表外，要对医务部（质控科）反应的问题进行整改和记录。医院质

控工作总结8

我院质控科于20_年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的

部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，

对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、

年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量

管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施,

负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发

布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、

医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月

考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并

随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、

医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控

的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：时常见病和常见术种，采取

临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制；对高风险环节，必须执

行一揽子预防干预方案，即医疗风险的'环节控制。第二道防线：同

时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路

径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、

可预防疏失的个人C

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、

内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、

警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科、

骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己

认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多

样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑

证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临

床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标

准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。

（一）科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等

质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按

时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准

自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技

术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质

量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。

（二）质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护

理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病

人的抢救率的工作C

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处

1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件

（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例

考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细贝L

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小

组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控

制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考

核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表

格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定

期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》

等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，

提升整体素质。

四、为“二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来“二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立

健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施

1、20—年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希

望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

3、我科20_年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院

级领导做好本院医疔质量安全控制。医院质控工作总结9

_市医院感染管理质控中心将围绕患者安全，开展预防和控制

医院感染的各项行之有效的措施，促进医院感染管理的科学化、规

范化。—年具体工作计划如下：

（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染

管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同

时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的

专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并

有上岗证C

（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗

位培训、继续教育提高班。

（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和

SOP科学预防医院感染，强调过程监测比结果监测更重要。二甲以，

医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中

心静脉置管相关的'血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预

措施的效果体现于临床疗效。

（四）提高医务人员手卫生的依从性，针对目前的手卫生状况,

进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设

施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上

医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各

种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院

感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加必要的防护用品，减

少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供

应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理

的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院

感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗

安全制度落到实处C

（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植

入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床

治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。

（A）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人

员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路

线，防止流失和污染环境。

（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院

提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗,

无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包

装。

（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌

的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结

果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率

调查。

（十一）开展医院感染管理质控检查，持续质量改进，提出整

改措施，评价改进效果。医院质控工作总结10

20_年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科

室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新,

认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作

任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位

职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期

检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点

评，及时与科主任前责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评

价结果上报主管院长。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全

程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严

格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度

内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改

建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负

责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、

护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经

常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促

各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病

历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分

析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室

的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、

医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入

门诊、科室，督促刍科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量

控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、

三级医师查房、手术的

审批、手术的‘分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书

写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规

范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓

解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高

医疗质量最大限度降低药品费用，制定了乂下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种

分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审

批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使

用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情

况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名

药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物

使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训通告药讯、新药介绍,

岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组

织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从

而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的琮合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也

得到了控制，尤其是头弛甲胎、头弛西丁钠的用量得到了控制，现

在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，

也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望

医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性同时对典型病历进行点评。下发反馈通报,

采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医

嘱，直接干预医生处方或病历进行整改本年度全院共检查各类处方

4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%

（没有达到标准95%）,抗菌药物使用强度45（规定范围不超过

40）,门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.596达标,

以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显

的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高,

我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

医院质控工作总结11

近年来，医疗事故频繁发生，在全社会引起了极大的关注。为

此，医院质控逐渐成为了医院管理的热点，探索医院质控的重要性

日益凸显。

一、医院质控的基本概念

医院质量管理是以保障患者和医疗工作者的权益和利益为出发

点的，以优化医院资源配置，提高医疗技术水平和管理水平的目的,

采取科学、规范、系统的方法，不断探索、创新，保障医院的健康

可持续发展。其基本任务是：确定医疗质量目标和方针，建立和实

施标准、规范、制度及相应的评价体系，规范和监督临床操作行为,

筛查和控制医疗管理风险，重视患者安全管理，促进医疗资源优化

配置，提高医疗治疗效果和患者的满意度。

二、医院质控的重要性

1、优化医疗资源配置，提高医疗技术水平和管理水平

医院质控可以通过科学、规范、系统的方法，不断探索、创新,

优化医疗资源配置，提高医疗技术水平和管理水平，从而提高医疗

治疗效果和患者的满意度。

2、保障患者和医疗工作者的.权益和利益

通过建立和实施标准、规范、制度及相应的评价体系，规范和

监督临床操作行为，筛查和控制医疗管理风险，重视患者安全管理,

可以保障患者和医疗工作者的权益和利益，降低医疗纠纷风险。

3、促进医疗职业的发展

医院质控作为一个综合性的系统工程，需要不断探索、创新，

为医疗工作者提供一个广阔的舞台，促进医疗职业的发展。

三、医院质控年度总结的意义

医院质控是一项长期的、系统性的工作，在日常的运行中，需

要不断的总结前期工作成果，指明方向和任务，分析成功经验和不

足之处，进一步完善和改进医院质控管理体制和方法。而医院质控

年度总结，就是对医院质控工作的一个总结、梳理和反思，是促进

医院质量管理健康可持续发展的重要途径。

1、总结医院质控工作成果

对医院质控工作进行总结，是为了深入了解工作中存在的问题

和不足，了解工作的成效和影响，为进一步发展医院质量管理工作,

提出建设性意见和措施。

2、分析工作存在的问题和不足之处

在总结医院质控工作的过程中，需要分析工作存在的问题和不

足之处，为进一步完善和改进医院质控管理体制和方法提供参考，

提出明确的工作指导方向，为工作的发展提供有力的支撑。同时，

更好的从根本上解决问题，保证医院质控工作的顺畅推进。

3、完善医院质量管理工作体系和方法

通过总结医院质控工作，可以提出新的工作思路和方向，使医

院质量管理工作出现新的理论和方法，为达到更好的工作目标，提

高工作效率，更加优化资源配置，实现医院质量管理工作的可持续

发展提供坚实的保障。

四、总结

医院质控年度总结是医院质量管理工作的重要环节，可以更好

的总结前期工作成果，找出工作存在的问题和不足之处，提出新的

工作思路和方向。在总结工作的同时，医院质控需要继续不断研究

和探索，启发医院质量管理工作的新思路和新方法，提高医院质量

管理工作的水平，保障患者的利益，不断提高医院质量管理工作的

专业性和智能化水平。只有这样，才能为医疗行业发展做出积极的

贡献，促进医疗事业的发展，实现医疗质量的全方位提升与优化。

医院质控工作总结12

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，

对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年

度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医

疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施,

负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控第一、院级质控，参与行政查房、每月发布

全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、

医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任

月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，

并随机复查；第三、联合临床医技进行整改依据药剂科的处方点

评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定

重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控第一道防线对常见病和常见术种，采取临床

路径管理模式，即医疗质量的全

控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗

风险的环节控制。第二道防线同时公示对个案的诊断质量和治疗决

策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。

最后一道防线惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。

5、持续改

进高风险医疗环节的监控多层次干预院感（外源性、内源性、

抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示

急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预

防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认

定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多

样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质

疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、

临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评

审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，

工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质

量管理工作。负责拟定安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规,

强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊

疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。年初时进一步完善

了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到

人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年

活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，

任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗

质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制

度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）

的检查力度。（1）方式调整采取重点科室重点内容抽查的形式，尤

其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直

接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的‘教训，将

不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在

问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法

律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对

规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有

了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。（2）加大考核每月

检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度,

并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息

刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整

改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人

员对照存在的问题进行培训学习。2、在安全医疗质控方面医疗安全

是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务

人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组

织科内相关进行学习，院部不定期抽查；

同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求

是的记录反应情况；根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时

工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期

组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量

的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗

的重要性。3、在病历质控方面医院加强时基础医疗质量的检查，以

各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二

级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问

题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺

陷与绩效工资挂钩c定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级

查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审

批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手

术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。

充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术

前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充

分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面建立健全护理质量管理组织，分管院长、护

理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全,

认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。规范病房管理和

输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序

实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员

的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知

识培训I,及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术

操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部

分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理

人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办

法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理

规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不

定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点

科室、重点人群的综合监测。规范一次性使用医疗用品的管理，强

化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、

易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重

点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识

培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务

人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从

行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面医院严格按照《药品管理法》指导药事工作,

根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学

工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物

不良反应事件，编印'药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。

药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标

采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合

集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关

规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会

提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面放射科重视各项制度的建设，建立了完善的

管理体系。对普通一线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固

定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读

片、安全医疗学习c坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及

分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面各项管理制度健全且执行良好，工作运转有

序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施,

记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液

干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。严格

执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学

术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯

光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化

验室、药房。设有观察床4张，抢救监护乐2张。医疗区域独立，

有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设

有绿色通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调

整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，

质量完好。医院质控工作总结13院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和

加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保

医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制

的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、

辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，

简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。

以及本年度完成的重点工作总结如下：

（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长

效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍

如下：

1、编制了《—人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书

共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控

各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，

质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支

持指导和保障作用C

2、编制了《—人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页,

23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执

业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院

人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《—人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下

册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万

5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的'各个方面，包括医院管理

控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设

备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用

图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《—人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求

各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1T2月科室日常医疗

（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方

面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《—人民医院医技科室危急值报告登记本》和《—人民医院

临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《—人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进

行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效

果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准

实施细则20__》的基础上，编制了如下书籍：

1、《—人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务

要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审

要素、

评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册20__与—人民医院评审工作任务

分解书》的合订本，以便于指导医院各部q与操作之用。

3、《—人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，

该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应

医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持

续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进

工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行

全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、

医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查

和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行

分析、汇总。医院质控工作总结14

针灸科20_年质控总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高

医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院

的生命