医院感染管理制度合集

医院感染

管理制度汇编

医院感染管理制度

一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感

染管理。

二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院

感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。

三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科

室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理

组织人员要认真履行职费，各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行各

自在医院感染管理中的职责。

四、医院感染管理是釜疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。

五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作

的技术指导、管理与监督，

六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测

项FI，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。

七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的

各项规章制度。

八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院

感染的宣传教育、培训、考核。

九、消毒药剂、消毒器械、•次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必

须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检杳。订购新产品前，

采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方

可采购。

十、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新

生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门

的医院感染管理与监测工作。

十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制

定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实

施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌

药物临床合理应用水平。

十二、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分

类》的规定对医疗废物进夕亍有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方

案。

十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准

和预防医院感染的要求。

十四、总务科负货污水污物管理，并达到国家有关要求。

十五、每年年底由医院感染管理科根据全年各科工作情况,对工作表现突出的集体与个

人，拟定表彰方案提呈院领导审批后实施。

医院感染培训制度

一、全体人员必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、标准等知识的培训。

二、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理

规章制度、工作规范和要求。

三、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作

中正确运用。

四、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管

理和业务指导工作。

五、新上闵人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3

学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程

和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不

少于6学时。

六、医院感染管理科每年进行全院性医院感染知识培训1〜2次；每年至少进行抗菌药

物合理应用讲座一次；各科室每季度组织医务人员进行医院感染知识培训一次；每位医务人

员建立培训记录本，做好培训记录。

消毒灭菌管理制度

一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、

器具不得重复使用。

五、实行全院可重复关疗器械集中处置制度，一般病人使用后的医疗器械和物品，在去

除明显污渍后直接放入器械回收箱;传染病人或特殊感染病人用过的医疗器械、器具、用品，

直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器械回收箱，由供应室集中处置。所有医疗器械在检修前

应先经消毒或灭菌处理。

六、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能用物

理方法消毒的选用化学方法。

七、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂或灭菌剂。使用

化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制

时注意有效浓度，并按规定定期监测。

八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必

须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

十、甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用「消

毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

环境及消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

（一）工艺监测：每祸登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

（二）化学监测：常规进行包外、包内化学指示物鼠测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭

菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

（三）B-D试验:每日一次。

（四）牛.物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少

进行一次灭菌循环的生物监测。

二、紫外线

（-）日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

（-）强度监测：每半年一次。

（三）监测仪器每年校正一次。

三、消毒剂

（-）化学指示卡监则：含氯消毒剂每口监测，戊二醛每周监测。

（二）生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物

学监测，不得检出任何微生物。

四、内窥镜

（一）各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测,

不得检出致病性微生物。

（二）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检

钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

五、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。

六、污水、污物

（-）污水余氯每日2次监测。

（-）每月进行粪大扬杆菌监测。

（三）每月进行一次致病菌监测。

七、重点科室环境按照《重点科室环境卫生学监测项孑和监测频次表》的要求进行监测。

附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

附件:

重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

科室监测项目或物品监测频率

空气（内镜室）、物体表面、医务人员手每月一次

耳镜、喉镜、鼻镜表面每季一次

耳、眼病区

使用中的灭菌剂（戊二醛）每季一次

肾移植空气（监护室）、物体表面、医务人员手每季一次

心外ICU空气（监护室）、物体表面、医务人员手每月一次

ICU空气（监护室）、物体表面、医务人员手、湿化瓶水每月一次

腹腔镜、小儿膀胱镜、鼻窦镜、食道镜、支撑喉镜每月一次

手术室气管镜、关节镜、椎间盘镜、脑室镜等镜腔（抽查）

空气（2间）、物体表面、医务人员手每月一次

产房空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手每月一次

产科婴儿洗澡台面每季一次

空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手每月一次

压力蒸汽灭菌器的生物监测每周一次

消毒供应中心

低温灭菌器生物监测每日一次

无菌物品抽检每月一次

儿内科（ICU）空气（监护室2间）、物体表面（暖箱内壁）、医务人员手每月一次

空气（透析间2间）、物体表面、医务人员手每月一次

血液净化

透析用水、入口液每月一次

血液内科空气（监护室）、物体表面、医务人员手每季一次

空气（诊室）、物体表面、医务人员手每月一次

手机内腔水每月一次

口腔科门诊

车针每月一次

压力蒸汽灭菌器的生物监测每周一次

空气（内镜室）、物体表面、医务人员手每月一次

耳鼻喉门诊耳内窥镜、鼻内窥镜、喉内窥镜表面每季一次

使用中的灭菌剂每月一次

儿外实验室使用中灭菌剂每月一次

空气（胃镜室、肠镜室）、物体表面、医务人员手每月一次

消化内镜胃镜、肠镜等内腔每月一次

使用中的灭菌剂每月一次

科室监测项目或物品监测频率

空气（内镜室）、物体表面、医务人员手每月一次

膀胱镜室膀胱镜镜腔每月一次

使用中的灭菌剂每月一次

空气（内镜室、手术室）、物体表面、医务人员手每月一次

妇科门诊宫腔镜内腔每月一次

使用中的灭菌剂每月一次

空气（内镜室）、物体表面、医务人员手每月一次

呼吸科

电子支气管镜镜腔每月一次

（肺功能室）

使用中的灭菌剂每月一次

介入中心空气、物体表面、医务人员手每月一次

急症科空气（手术室）、物体表面、医务人员手每月一次

儿科门诊使用中消毒剂（酒精）每月一次

空气（采血室）、物体表面（治疗室台面）、医务人员手每季一次

检验科（门诊）

使用中的消毒剂（碘酊）每月一次

病房化验室空气（采血室）、物体表面（治疗室台面）、医务人员手每季一次

空气（工作间）、医务人员手每季一次

血库

物体表面（冰箱内壁）每月一次

感染性疾病科空气（诊室）、物体表面、医务人员手每季一次

门诊手术室空气（手术间）、物体表面、医务人员手每月一次

各病区、门诊加药室空气每月一次

医院感染病例监测及报告制度

一、临床医师应掌握去院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时

内网上填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染科；病人出院时主管医师应填写在《医

院感染病例登记本》。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和处

理。

二、临床科室每口交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理

病人时，应对易感人群进行重点观察。

三、各科室院感监控芸师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相

关登记。

四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。

五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病

例督促报告。

医院感染暴发的报告与控制制度

一、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。

二、制定有关医院感奥暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴

发及其造成的危害。

三、各部门认真实施丢院感染暴发的报告与控制制度。

四、建立有效的医院感染监测制度，按照《医院感奥监测规范》的要求，开展全院综合

性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。

五、发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定时间内向有关部门报告。

六、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地

县级卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，门

诊部应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定

进行报告。

七、确定发牛.医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感

染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。

八、暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。

医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度

一、监测范围

包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱内酰

胺酶ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检

测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染

的控制工作。

二、报告及流行病学调查

为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床

发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行

病学调查。具体步骤如下：

（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱）-内酰胺酶ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍

曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。

（-）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。

（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，

做到人人知晓。

（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床

边隔离），同时参照2011年版《山东大学第二医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预

防、控制措施》、《山东大学第二医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《多重

耐药菌的预防控制措施》训格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。

（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多

重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；

（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。

三、其它耐药菌管理

根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酹阴性葡萄球菌

MRCNS）,耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、

嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。

四、多重耐药菌预防控制措施

针对院内多重耐药菌感染日益加重的情况,在暴发流行时:首位工作是防范控制暴发流

行，而不是被动地治疗病人。防范措施主要有：

（-）加强医务人员的手卫生

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接

接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、

接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫

生。手上有明显污染时，应

当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

如:医护人员在处理每例病人前都要消毒，由于工作太忙,洗手不方便，可以采用合理的

消毒液如70%酒精）擦手消毒来切断病人之间的传播。治疗病原菌而不是污染菌或定殖面隔

离病原菌而不是隔离病人,发生病原菌传播的根源不在病人而在医护人员。医护人员不要将

一例病人的病原菌带给另一例病人，而是采用消毒液擦手的方式几秒钟内杀灭各种细菌包括

耐药菌），从而切断耐药菌在医院和病室内的传播：

（二）严格实施隔离措施

对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐

药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气

管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、

溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用

隔离衣。完成对多重耐药南感染患者或者定植患者的诊疔护理操作后，必须及时脱去手套和

隔离衣。

（三）切实遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管

插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（四）加强医院环境卫生管理

各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，

应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每

天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

（五）加强抗菌药物的合理应用

各临床科室医务人员应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关

于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发（2008）48号）要求，严格执行抗

菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合埋

应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

（六）加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。

医院消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和

使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会.

三、医院消毒药械必须根据医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见，由药

学部、设备部统一购进，购进的消毒药械必须具备中华人民共和国医疗消毒药品和器械注册

凭证。每次进货必须进行质量验收，监督进货产品质量，订货合同、发货地点及货款汇寄帐

号与生产企业一致，并按有关要求进行登记。

四、药学部、设备部负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、产品名称、数量、

价格、规格、单价、产品批号、生效期、供需双方经办人姓名等，并将生产厂家生产许可证、

卫生许可证、生产企业所在省（市）级以上卫生部门近期（三个月）检测、卫生学评价报告

书存档备查。

五、严格保管，库房存放，阴凉干燥，通风良好，存放与地板架上，离地面20厘米，

离墙10厘米。不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部门。

六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范闱、方法、注意事项：掌握消毒灭菌药

剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医

院感染管理科。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统i集中采购，使用科室不得自

行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发

《医疗器械生产企业许可证》，《工业产品生产许可证》，《医疗器械产品注册证》和卫生行政

部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格

产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部分颁发的《医疗器械

产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与

生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌

日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中

文标识。

四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单

位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生

许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面220厘米，距墙壁210厘米；

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定

详细记录，报告医院感染管理科、药学部和设备采购部门。

八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管

理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌去疗用品用后，须统一收集、集中焚烧,禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督

检查职责。

十一、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器

械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形

码应当贴在病历上。

医务人员手卫生与监管制度

一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。

二、手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护

病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心

等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。

三、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。

四、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、

灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。

六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装

置、洗手流程及说明图。

七、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。

八、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

九、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。

十、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：

（一）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（-）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、

伤口敷料等之后。

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前.

（九）接触患者周围环境及物品后。

（六）处理药物或配餐前。

十•、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接

为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生

消毒。

十二、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染

时，重新进行外科手消毒的原则。

十三、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物,要保持指甲和指甲周围组织的清洁。

十四、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

十五、外科洗手清洁格甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓

用品应每人使用后消毒或者一次性使用：清洁指甲用品应每口清洁与消毒。

十六、手卫生合格标准：

（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cn?

（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2

医务人员职业安全防护制度

一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被

血液、体液污奥的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。

二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作

完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医

务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅

或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和扶理操

作时必须戴双层手套。

三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防

止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射

器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用

后的针头、刀片等锐器。

五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40C以下再开箱，以

防炸裂。

七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严

格执行。

八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上,

一旦溅上，应及时用清水清洗。

医院感染的分级防护管理制度

一、医务人员应遵循以下内容：

（一）工作人员上岗着装符合要求工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离

鞋、防护镜、防护面罩）。

（二）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。

（三）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成

的人身伤害。

二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成

操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

三、医院感染实行分级防护的原则

（一）基本防护

1.适用对象：在医院传染病区、发热门急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

2.防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

3.防护要求：按照标准预防的原则。

（二）加强防护

1.防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、

技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人

员医、护、技、工、勤）；转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机。

2.着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣进

入传染病区时）、防护镜进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩进入传染

病区时）、手套医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩有可能被体液、血液

分泌物喷溅时、鞋套进入传染病房或病区）。

（三）严密防护

1.防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

2.防护要求：在加强防护的基础上，可使用面果。

医疗废物处置管理制度

一、贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规。

二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反《医

疗废物管理条例》的行为发生。

三、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律

和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。

四、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内,

应标有警示标识和警示说明。

五、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、

运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得

运送其他物品.

六、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时

间、处置方法、最终去向及经办人签名等。

七、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止

在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

八、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗

漏、防鼠、防蚊蝇、防蜡螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当

定期消毒处理。

九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种K毒种保存液等高危险废物，在交医疗废

物集中处置单位前应当就地消毒。

十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控

制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管

部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。

被服管理制度

一、后勤保障部负责院内被服的供给、收集、发放，委托并监管洗衣方对院内被服洗涤、

清点、运送、周转等各项工作。

二、各病区负责病人被服的发放使用。

三、医院感染管理科负责被服类各项管理流程的监督与指导。

四、洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区：污染区包括污染被服收集、分检、处理、

消毒等场所；清洁区包括干净被服缝补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所。严格禁止

污染区物品进入清洁区及人员逆流往返。

五、病区管理：每个病区污物间应备有足够的衣被收集袋（桶），分别收放有明显污染

的病人衣被、一般病人衣坡、手术衣被，并放置于收集袋（桶）内。衣被收集袋（桶）应保

持密闭。污物间须保持常关并专人管理。严禁污染被服存放于清洁区、走道、消防通道等区

域。严禁在病房内清点污染性衣物。传染病房污染衣被经预处理消毒后方可运出病区，工作

人员应戴手套和口罩，穿隔离衣。

六、被服转运：下送及收污均使用密闭车辆，车辆专用，不得混用，并有明显清洁及污

染被服的标志。收污车辆每日应使用含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接运隔离病房、烧伤

病房及有明显污染衣被后的推车应用1000mg/L有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。

七、清洗周期：各病区窗帘、围帘须保持干净、整洁。根据实际情况至少半年清洗一次，

如遇特殊污染情况需及时清洗。如遇拆洗，需保证备用物资交替。

八、为确保被服洗涤质量，降低感染风险，医院感染管理科、后勤应根据消毒流程及标

准每季度对被服洗涤单位进行现场作业及口常工作记录检查，监管内容包括一般衣被的洗涤

消毒；特殊感染如隔离病房和烧伤病房的衣被消毒；有明显血、脓、便等污染的衣被的消毒；

晾（烘）干、熨烫、折叠、储存衣被流程；洗衣机（池）的消毒流程等。

医院感染管理与消毒隔离制度

一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；

接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，

再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒

或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

二、灭菌物品应注明灭菌1=1期及失效1=1期，各科室、病区按照tl期先后存放，遵循“先

进先出”的原则使用，并做好标识。

三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物

理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选

干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氯乙

烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用

物理方法消毒的方可选化学方法。

四、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用

化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制

时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行

灭菌处理。

五、病人使用的吸氧装置.、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等

要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更

换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

六、手卫生执行卫生部2009年下发的《医务人员手卫生规范》。

七、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，

应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖沆工具应有不同使用区域的标识，使

用后应先消毒、洗净、再晾干。

八、医院应在实施标，隹预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度

一、各科门诊医师、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度。

二、每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时，每接触一个病人前后均应

使用速干手消毒剂消毒双手，当手部有明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间

不少于15秒。

三、每个诊室设置流动水洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品或者设施。

四、门诊大厅应设置预检分诊处，病人体温238C以上者应到发热门诊就诊。

五、体温计用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，浸泡消毒后，清水冲净，

擦干，清洁干燥保存备用。血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min

后再清洗干净，晾干备用，血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。

六、消毒液均应注明开启日期，有效期内使用，小瓶复合碘、酒精消毒液每三天更换1

次，大瓶消毒液每周更换一次，速干•手消毒剂每月更换一次，无菌蒸储水每天更换一次。

七、治疗盘每日清洁，有污染时用50()mg/L含氯消毒剂擦拭，每周消毒一次；压脉带一

人一用，送供应室集中处置。

八、室内通风每日两次，每次30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通。

九、诊室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，地面要湿式清扫，

被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用

30min后擦拭。治疗室、换药室、注射室每FI用500mg/L含氯消毒剂拖地，用后拖把清洗悬

挂晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30nlin,干燥保存。

十、诊室桌子、椅子、竞子、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布，每天擦拭，一

桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，被肝炎病毒污染时

用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒液擦拭。用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min,悬

挂晾干，干燥保存。

十一、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，

外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专人收集、运送。

十二、下班后认真洗手，更换衣物。

急诊科医院感染管理及消毒隔离制度

一、急诊科与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室。

二、每个诊室设置流动水洗手设施、配备清洁剂、配备合格的速干手消毒剂、应配备

干手物品或者设施。

三、在实施标准预防的基础上，根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施，接触传

染病人后要用快速手消毒剂消毒手，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套。

四、建立预检制度，发现传染病人或疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治。做好必要的

隔离与消毒，就诊病人体温238℃以上转发热门诊。

五、健全医院感染管理，加强日常清洁、消毒制度。保持各诊室空气新鲜，诊桌、诊椅、

平车、轮椅、台面等物体表面每日清洁不少于2次，被血液、体液污染时及时消毒处理。

六、急诊抢救设备及治疗用品应在有效期内使用，使用后按一人一用一消毒或灭菌处理

并清洁干燥保存。一次性芸疗卫生用品严禁重复使用.

七、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求24小时内上报医院感染病例，并认真做

好消毒隔离。

八、急诊注射室、输液室、治疗室管理按有关规定执行。

九、医疗废物处置符合有关规定。

感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度

一、门诊管理

（一）门诊独立设区，有明显标识。

（-）严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉。

（三）医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。

（四）入口处有专人分诊、进行检诊、测体温和介绍就诊须知，发热病人带II罩，家属

及陪同者在诊区处等候，如病情需要时，经医师同意可留一人陪同。

二、感染性疾病科门诊空气消毒

（一）无传染病人时

1.开窗自然通风。

2.紫外线照射消毒，每日2-3次，每次30分钟。

3.动态紫外线循环区定时开启

（二）有传染病人时

1.开窗自然通风。

2.有人情况下，动态紫外线循环风持续运行。

三、地面及物体表面消毒

（一）地面要湿式拖扫，有疑似病人时用1000mg/L含氯消毒液喷洒或拖地，每FI2次。

（-）桌、椅、窗台、柜、门（把手）、治疗车等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，

每日2次。

四、其它物品的消毒

（一）每个诊室备有听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后消毒，体温计用100Gmg/L

含氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

（二）呼吸治疗装置使用一次性管道，用后按医疗废物处置.，反复使用的接头等部件送

供应室集中处置…

（三）病人吸氧用一次性湿化瓶、鼻导管等，用后按医疗废物处置

（四）运送传染病人的平车使用后用2000mg/L含氯消毒液喷洒消毒作用30分钟。

（五）工作人员使用后的隔离衣、刷于衣等，装入双层污衣袋扎紧袋口，密闭车交洗衣

房集中处置。

（六）排风系统过滤网、空气净化器过滤网定期用2（）00mg/L含氯消毒剂清洗。

五、病人排泄物、分泌物的处理

（-）留观病人床旁设置加盖容器，装足量2000mg/L含氯消毒液，用做病人呕吐物、

分泌物的随时消毒，作用时间30-60分钟，倒入厕所。

（二）排泄物：

1.尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混匀，放置2小时，倒入厕所。

2.粪便：每1份粪便加漂白粉5份搅匀，放置2小时，倒入厕所。

六、污物的处理

（一）感染性疾病科门诊所有垃圾均为医疗垃圾。

（二）用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、畦套及其它废物装入黄色垃圾袋内，

不可超过3/4满，扎紧袋口。

（三）交接时在污染口，用1000mg/L含氯消毒液喷洒，然后套第二层黄色垃圾袋，扎

紧袋口，

（四）注明警示标识，

（五）垃圾置于双层黄色塑料袋内，医疗废物处置符合有关规定。

七、终末消毒

留观室病人出院、转院后，留观室空气、物体表面、床单位等按照上述有关具体消毒方

法进行终末消毒。

八、医护人员防护

（）感染性疾病科门诊的工作人员应严格执行上级规定的着装耍求，并执行区域性防

护流程，各区要明确标出防护服的穿戴步骤。

（-）与病人近距离操作时戴护目镜，吸痰、气管切开、气管插管等操作时，要戴全面

型呼吸防护器。

（三）每接触一个病人后马上洗手或卫生手消毒（包括收费、化验、药房工作人员）。

（四）严格洁、污路线，不得逆行，避免造成污染。

（五）下班要沐浴更衣后方能离开感染性疾病科门诊。

普通病房医院感染管理及消毒隔离制度

一、每一病区要成立临床医院感染管理小组，根据医院感染管理各项规章制度制定本病

区的医院感染监测措施和消毒隔离制度。

二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，建立本病区医院感染病

例登记本，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素要采取有效控制措施,

出现医院感染暴发流行时应及时向医院感染管理科报告。

三、病房环境要整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空

气。病区治疗室、换药室紫外线照射每日一次，每次＞30min,每周用无水酒精擦拭灯管一次：

循环风消毒定时开机，做好记录。

四、病人的安置应实施标准预防原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，感染

病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

五、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，病房地面要湿式清

扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液

作用30min后擦拭。治疗室、换药室、注射室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。用后拖把清

洗悬挂晾干，定期用500吨/L含氯消毒液浸泡30min,干燥保存。

六、病区桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗.、用清洁的湿抹

布每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用

后抹布用500nig/L含氯消毒液浸泡30min,悬挂晾干，干燥保存。病床每天要湿式清扫，一

床一套。病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。

七、病人衣裤、床单、被套、枕套，每周更换1-2次，被褥、枕芯、床垫要定期消毒清

洗。禁止在病房、走廊清点被服。

八、病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格

一次使用，用后按医疗废物处置.，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。呼吸机螺旋管、

湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。

九、弯盘、治疗盘、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。血压计的袖带每日紫外线照

射消毒。所有消毒处理有记录。

十、病人餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒。

十一、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，

外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专人收集、运送。

十二、严格探视陪住制度，特别是疾病流行时要加强病房管理。

十三、对传染病病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措

施。

十四、下班后认真洗手，更换衣物。

传染病房医院感染管理及消毒隔离制度

一、组织管理

（一）医院除传染科隔离病房外，普通病房原则上不收治传染病患者。

（-）填写传染病报告卡，上报医院门诊部。

（三）住院期间确诊或疑似的传染病患者按以卜.原则处理：主管医师怀疑患者为传染病

时，立即采取相应隔离措施并请感染科医师会诊；感染科医师会诊后认为必须转专科医院治

疗的病例须报告医务部，由医务部联系专科医院医师进行相应会诊,根据需要决定是否转诊；

专科医院医师会诊后认为需要转院的患者应立即转院治疗；未转院的其他传染病患者在确诊

或转院前，严格执行消毒、隔离措施。

（四）对于某些特殊时期的特定传染病，根据国家和当地政府相关法律法规及规定执行。

二、病区环境：传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。

（一）门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治

疗等科室。

（-）病区：应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴）。病房要分设小病室，不同

病种病人分别安排在不同隔离病室。在病室内部应按严密的隔离原则进行建筑，内设卫牛.间

及防护门。通道走廊墙壁上设有两层传物窗，工作人员可以不进入病室而传送饮食、药品等

（轻病人）。病区内需设专用消毒间。

（三）其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，

如污水处理站、焚烧炉等。

（四）门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。

（五）感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听

诊器等，病人用后的物品单独处理。

（六）病室定时通风换气，每日进行空气消毒；扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一

用一消毒，用后消毒备用，

三、病员消毒隔离制度

（一）病人住院入病区时，除范必需生活用品外，其他一律不得带入。

（二）病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出,病人活动最好是局限于污染区内。

（三）严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴及探视。特殊病情危重的

患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。

四、工作人员消毒隔离制度

（-）严格无菌操作

（-）医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口

罩，接触病人前后用皂液、流动水洗手。

（三）医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区,

操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。

（四）进行护理、治疗操作时做到先感染后传染。

（五）污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。

（六）病人所接触的一切用物应固定专用。

（七）使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。

（八）用过的物品、器械应，定点存放，传染病人的布类必须装入双层黄色垃圾袋内送

洗。

（九）防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须

坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。

（+）工作人员不得向其他病区借、换物品。

（+-）应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患者进行指导防

止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理。

（1-1）化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在

容器外面送检。

（十三）病人出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理。

手术室医院感染管理及消毒隔离制度

一、手术室的建筑布局、功能划分和空气净化要符合中华人民共和国（GB5033-2002）

《医院洁净手术部建筑技术规范》，做到洁污区域分开，功能流程合理。区域标识明确，有

实际屏障。设清洁通道和污染通道，消毒物品由清洁通道进入，污染物品经污染通道送出。

分别设工作人员出入口与病人出入口。并设隔离手术间。

二、手术室墙面、地面无裂隙，表面光滑，排水管道通畅，便于清洗和消毒，排水口不

暴露。

三、加强手术室入、出口管理，进入手术室人员必须严格遵守手术室规章制度，按规定

通道出入。

四、进入手术室工作人员要更衣、换鞋、戴口罩、帽子，出手术室必须更换外出衣、鞋。

手术人员拖鞋每日用消毒液浸泡消毒。

五、手术间，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对

手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进

行清洁消毒处理。

六、清洁工作必须采月湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。手术间无影灯、手术床、

器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清

扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。设备、

物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。

七、每月对手术间空气、物体表面、手术人员手进行细菌培养，留存监测资料。

八、手术患者穿干净病号服（门、急诊病人空穿一次性隔离衣）由交换车接送，戴隔离

帽，步行者换鞋入内，交换车上铺单（防水、防渗漏），保持清洁，一人一换。接送隔离病

人平车应专车专用，严格消毒。

九、手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严禁无关人员入内。

污染手术及传染病人手术禁止参观。减少开启通向走廊的门，严防污染空气进入。

十、手术室医护人员叫格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

十一、手刷一人一用一灭菌。手术用具及物品必须一用一灭菌。

十二、麻醉病人所用一次性导管及面罩严禁重复使用。

十三、连台手术要重新刷手更换手术衣和手套。

十四、手术器械等物品用后，由手术护上进行初步冲洗，送消毒供应中心集中处置。

十五、加强空气净化系统管理，每日手术结束后充•排风口外表面清洁擦拭，每周对排

风口过滤网清洁一次，新风口初效过滤网每周一次清洁，中效过谑网3个月更换一次，高效

过滤网1-2年更换一次，有记录。

十六、医疗废物分类收集处置符合有关规定。

消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度

一、供应室应当设置在相对独立的区域，建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规

定，做到洁污区域分开，功能流程合理，区域划分清楚，区域间有实际屏障，物品由污到洁，

空气由洁到污，不交叉，不逆流。

二、工作人员上岗时应佩戴必要的防护用品。

三、布局合