永安财险附加重度恶性肿瘤细胞免疫治疗医疗保险条款

永安财险附加重度恶性肿瘤细胞免疫治疗医疗保险条款

总则

第一条本附加险（以下简称“本附加险”）为永安财险各类短

期健康保险（以下简称“主险”）的通用附加险。只有在投保了相应

主险的基础上，方可投保本附加险，并须另行缴纳保险费。当主险

保险责任终止时，本附加险的保险责任也同时终止。

附加险条款与主险条款相抵触时以附加险条款为准，附加险未

尽之处以主险条款为准。

第二条除另有约定外，本附加险的各项医疗费用保险金和医疗

服务的受益人为被保险人本人。

第三条本附加险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途

径（包括本附加险）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人

实际支出的、直接用于治疗的、必需且合理的医疗费用为上限；即

保险人赔付的医疗保险金，最高不超过实际发生的合理医疗费用相

除已从其他途径获得的相应补偿后的余额。

保险责任

第四条保险期间内，被保险人在等待期后经保险人指定或认可

的医疗机构的专科医生初次确诊罹患本附加险所定义的恶性肿瘤一

重度，且同时符合下列两项条件时，对被保险人实际发生的必需且

合理的肿瘤细胞免疫治疗费用，保险人承担给付保险金责任：

（一）被保险人所患恶性肿瘤一重度不属于既往症及其并发症；

（二）被保险人所患恶性肿瘤一重度属于下表列明的适应症且使

用了该适应症所对应的表中的药品。

肿瘤细胞免疫治疗药品及适应症表

通用名商品名生产企业适应症

既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难

复星凯特治性大B细胞淋巴瘤（包括弥漫性大B细胞

阿基仑赛

奕凯达生物科技淋巴瘤非特指型、原发纵膈大B细胞淋巴

注射液

有限公司瘤、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤转化

的弥漫性大B细胞淋巴瘤）

既往接受二线或以卜系统性治疗后复发或难

上海药明治性大B细胞淋巴瘤（包括弥漫性大B细胞

瑞基奥伦巨诺生物淋巴瘤非特指型、原发纵膈大B细胞淋巴

倍诺达

赛注射液科技有限瘤、高级别B细胞淋巴瘤、3b级滤泡淋巴瘤

公司和滤泡淋巴瘤转化的弥漫性大B细胞淋巴

瘤）

第五条保险人按被保险人发生的、应当由被保险人支付的必需

且合理的肿瘤细胞免疫治疗费用乘以约定的给付比例给付肿瘤细胞

免疫治疗保险金。保险人对于肿瘤细胞免疫治疗保险金的累计赔偿

金额以本附加险约定的肿瘤细胞免疫治疗保险金额为限，一次或累

计赔偿的金额达到肿瘤细胞免疫治疗保险金额时，保险人对被保险

人的肿瘤细胞免疫治疗保险责任终止。

保险期间届满，被保险人肿瘤细胞免疫治疗仍未结束的，保险

人承担给付保险金的期限自恶性肿瘤-重度确诊之日起至365日止。

责任免除

第六条因下列原因导致被保险人罹患恶性肿瘤一重度，保险人

不承担保险金赔偿责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人自杀、自伤，但被保险人自杀或自伤时为无民事

行为能力人的除外；

（三）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（四）被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品，违反规定使

用麻醉或精神药品;

（五）被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人接受未经科学或者医学认可的试验性或者研究性

治疗；

（七）被保险人患职业病；

（八）医疗事故；

（九）被保险人患精神和行为障碍、遗传性疾病、先天性恶性肿

瘤（BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌、遗传性非息肉病性结直

肠癌、肾母细胞瘤即Wilms瘤、李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综

合症），先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病

和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

（十）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（十一）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射

或核污染、化学污染。

第七条被保险人支出的下列医疗费用，保险人也不承担保险责

任：

（一）被保险人在保险人认可或指定医疗机构之外的医疗机构开

展治疗所产生的费用；

（二）未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购

买药品的费用；

（三）虽然有医生建议，但相关治疗和检查检验未在医疗机构进

行或未由医疗机构收取的相关费用（以相关医疗费票据为准）；

（四）使用未被治疗所在地卫生部门批准的治疗方法、药品或药

物的费用；

（五）在医疗机构康复科、康复中心等以康复治疗为主要功能的

科室进行治疗所产生的费用；

（六）滋补类中草药费用，即以提高人体免疫力为主要用途的使

用的中草药及成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙

胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚

羊角、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮

片炮制的各类酒制剂；

（七）虽然有医生处方，但剂量超过30天部分的药品费用；

（A）除心脏耨膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官的

购买、安装和置换等费用；

（九）各种矫治和防护医疗器械、各种康复治疗医疗器械、假体、

义肢、轮椅、自用的按摩保健和治疗用品等所有非一次性使用医疗

器械和非处方医疗器械的购买、租赁和置换费用；

（十）与细胞免疫疗法治疗无关的其他治疗方法相关医疗费用；

（十一）等待期内确诊的恶性肿瘤—重度所产生治疗费用。

等待期

第八条等待期是指本保险合同生效后保险人不承担保险责任的

一段时间。等待期由投保人与保险人在订立保险合同时约定，并在

保险单中载明。

被保险人在等待期内初次确诊本保险合同约定的疾病，保险人

不承担给付保险金的责任，但应当向投保人无息退还所交保险费，

本附加险终止。

保险期间届满重新申请投保并经保险人同意的，无等待期。

保险金额

第九条保险金额是保险人承担赔偿保险金责任的最高限额。本

附加险的肿瘤细胞免疫治疗保险金额、给付比例由投保人、保险人

双方约定，并在保险单中载明。

保险期间及不保证续保

第十条本附加险保险期间最长不超过一年，且不超过主险的保

险期间终止日期。保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定,并

在保险单中载明。

第十一条本附加险为不保证续保产品，保险期间届满，投保人

需要重新向保险人申请投保本附加险，并经保险人同意，交纳保险

费，获得新的保险合同。

治疗申请、评估及就医流程

第十二条被保险人须按下列流程进行肿瘤细胞免疫治疗：

（一）被保险人向保险人提交肿瘤细胞免疫治疗申请，并提供

下列材料：

1、进行肿瘤细胞免疫治疗申请书；

2、被保险人的有效身份证件；

3、医疗机构专科医生出具的被保险人的诊断证明以及与诊断证

明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

4、其他供保险人判断所患疾病是否为本附加险所保障的疾病，

以及供医疗机构评估是否适合开展肿瘤细胞免疫治疗的医学检验检

测材料。

被保险人提交的申请资料不足以判断是否为本附加险所保障的

疾病，或不足以评估是否适合开展肿瘤细胞免疫治疗，保险人需一

次性通知被保险人补充材料。被保险人未能提供有关材料，保险人

则不安排医学治疗评估。

被保险人未向保险人提交治疗申请或治疗申请未通过而接受肿

瘤细胞免疫治疗的，保险人不承担给付保险金责任。

（二）指定医疗机构选定与医学治疗评估

被保险人提交的上述治疗申请材料通过审核后，可选择不超过

三家保险人指定的医疗机构进行是否适合开展肿瘤细胞免疫治疗的

评估。

（三）就医安排

经评估被保险人适合接受肿瘤细胞免疫治疗的，被保险人可前

往保险人指定或认可的医疗机构接受肿瘤细胞免疫治疗。

经评估被保险人不适合接受细胞免疫治疗的，保险人不再安排

被保险人进行就医；被保险人自行接受细胞免疫治疗的，保险人不

承担给付保险金责任。

保险金申请与赔偿

第十三条被保险人接受恶性肿瘤-重度细胞免疫治疗后，按以

下方式申请保险金：

（一）若保险人与指定医疗机构或药房直接结算医疗费用的，对

于被保险人接受细胞免疫治疗且直接结算的部分，保险人不再对该

部分进行赔偿。

（二）对于保险人未与医疗机构或药房直接结算或保险人与医疗

机构及药房直接结算后的剩余部分，保险金申请人需提供以下材料

申请保险金。

1、理赔申请书；

2、保险单；

3、被保险人的有效身份证件；

4、支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医

疗机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验

检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等；

5、若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费

用明细清单、医疗帚用收据复印件、医疗费用分割单原始凭证（如

社会基本医疗保险或公费医疗结算单、保险人在内的任何商业保险

机构出具的理赔分割单、与工作单位及侵权人或侵权责任承担方达

成的赔偿协议或法院判决、调解生效的法律文书等取得医疗费用补

偿的证明）；

6、被保险人委托他人申请，还应提供授权委托书原件、委托人

和受托人的身份证明等相关证明文件。

上述材料在治疗申请环节已经提供的，可以不再提供。保险金

申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效且能

证明相关医疗费用损失的材料。被保险人未能提供有关材料，导致

保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担

给付保险金责任。

释义

【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的

实足年龄。

【保险人指定或认可的医疗机构】是指经中华人民共和国卫生

部门审核认定的二级或以上的公立医院，或保险人在保险单上列明

的医疗机构，且仅限于上述医疗机构的普通部，不包括如下机构或

医疗服务：

（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗

中心、VIP部、联合医院、A级病房；

（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（三）休养、戒酒、戒毒中心。

该医疗机构必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术

设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。

【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期

到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上

职称的《医师职称证书》；

（四）在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年

以上。

【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医疗机构确诊

患有某种疾病，而不是指自本附加险生效之日起第一次经医疗机构

确诊患有某种疾病。

【恶性肿瘤一重度】指中国保险行业协会公布的《重大疾病保

险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中列明的“恶性肿瘤一

重度”疾病，且应当由专科医生明确诊断，具体指：

恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常

组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶

经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊

断属于世界卫生组织（WHO,WorldHealthOrganization）《疾病

和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性

肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）的肿瘤

形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤一重度”：

（一）ICD-0-3肿瘤形杰学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态

未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位

癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层,

上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤,

肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（-）TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌；

（三）TNM分期为TiNoM。期或更轻分期的前列腺癌；

（四）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿

瘤；

（五）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（六）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（七）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像

<10/50HPF和ki-67^2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

【既往症及其并发症】既往症是指在保单生效之前被保险人已

患有的且已知晓的有关疾病或症状。既往症的并发症是指在既往症

的存在或发展过程中引起的另外一种或多种疾病或症状。

【肿瘤细胞免疫疗法】指利用患者自身的免疫系统来攻击和杀

死肿瘤细胞的一种治疗方法。它的基本原理是通过激活或增强患者

自身的免疫系统，使其能够识别和攻击肿瘤细胞，并阻止其生长和

扩散。

本附加险的肿瘤细胞免疫疗法指CAR-T细胞免疫疗法：即将患

者自身的T细胞提取、改造并重新注射到患者体内，使其能够识别

并攻击肿瘤细胞。该疗法包括以下主要步骤：

（一）单采前的检查

被保险人经指定医疗机构评估确认适合使用指定药品进行细胞

免疫疗法治疗并开具指定药品（见：肿瘤细胞免疫治疗药品及适应

症表）的处方，并在指定医疗机构接受单采前相关的各项检查，确

保被保险人的身体状况适合单采。

（二）单采

被保险人在指定医疔机构接受单采，提取白细胞。

（三）CAR-T细胞的制备

利用被保险人的白细胞，在制药中心制备CAR-T细胞。

（四）回输前的检查

被保险人在指定医疗机构接受CAR-T细胞回输前的相关检查，

确保被保险人的身体状况适合进行预处理化疗和回输。

（五）预处理化疗

被保险人在指定医疗机构接受CAR-T细胞回输前的预处理化疗。

（六）CAR-T细胞的回输

在指定医疗机构将CAR-T细胞回输到被保险人体内。

（七）反应监控

指定医疗机构监护被保险人，控制CAR-T治疗可能带来的不良

反应。

（A）治疗效果评估

被保险人到指定医疗机构接受各项检查，评估治疗效果。

【肿瘤细胞免疫治疗费用】指以下医疗费用：

（一）床位费：住院期间实际发生的，不高于标准单人病房（或

私人病房）的住院床位费（不包括套房、家庭病床）；未满18周岁

的被保险人在住院治疗期间，其合法监护人（限一人）在医疗机构

留宿发生的加床费。

（二）护理费：住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费

用，不包含亲属等非医疗机构提供的陪护补偿。

（三）检查检验费：住院或相关门急诊期间实际发生的，以诊断

疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的必需且

合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥

镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（四）治疗费：指住院或相关门急诊期间以治疗恶性肿瘤为目的,

发生的必需且合理的医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射

费、抢救费、输血费、输氧费，以及因清创缝合、换药、雾化吸入、

鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流

管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气，和针对恶性肿瘤的非侵入性治疗

（如伽马刀、射频、聚焦超声治疗）、化学疗法而发生的费用。

但不包含下列物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法的治疗费：

1、物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来

治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；

2、中医理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应

资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮胸治疗；

3、其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。

（五）药品费：指住院或相关门急诊期间实际发生的必需且合

理的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号

或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费

用，包含治疗恶性肿瘤过程中使用的抗呕吐药物、抗排斥药物。

（六）医生诊疗费：指被保险人住院或相关门急诊期间发生的

外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生等相关医生的劳务费用.

包括挂号费。

（七）材料费：指在治疗期间所使用的非手术材料费，非手术

材料是指非手术过程中使用的，经国家药品监督管理部门批准的医

用材料。

（A）重症监护病房床位费：住院期间出于医学必要被保险人

需在重症监护病房进行必需且合理的治疗而产生的床位费。重症监

护病房指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施、相对

封闭管理的单人或多人监护病房，包括重症加强护理病房（ICI）、

冠心病重症加强护理病房（CCU）、呼吸疾病重症加强护理病房

（RCU）、神经疾病重症加强护理病房（NICU）、急诊重症加强护理病

房（RICU）等。

【必需且合理】

（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、

通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进

行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权

威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件:

1、治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2、不超过安全、足量治疗原则的项目；

3、由医生开具的处方药、诊断证明；

4、非试验性的、非研究性的项目；

5、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审

核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医

学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

【住院】是指被保险人因罹患本附加险约定的疾病而入住保险

人指定或认可的医疗机构的正式病房进行治疗的过程，并正式办理

入出院手续。但不包括下列情况：

（一）被保险人在保险人指定或认可的医疗机构的（门）急诊

观察室、家庭病床（房）入住；

（二）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会基本

医疗保险范畴的高等级病房入住；

（三）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（四）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查

和治疗，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

（五）被保险人住院体检；

（六）挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住

院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表

现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、

床位费等情况。

【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医

疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过