成人支气管肺炎大病历书写范文

成人支气管肺炎大病历书写范文一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉发热、咳嗽伴咳痰[X]天。三、现病史患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴畏寒，无寒战。同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。自服“感冒药”（具体药物不详）后，症状无明显缓解。近[X]天来，咳嗽加重，咳痰增多，为黄色脓性痰，量约[X]ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，无畏寒、盗汗，无咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。七、家族史父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大。（五）颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。（七）心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。听诊心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（八）腹部腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。（九）脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。（十）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及器械检查（一）血常规白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。（二）C反应蛋白[X]mg/L。（三）降钙素原[X]ng/ml。（四）痰涂片可见大量中性粒细胞，革兰染色可见阳性球菌。（五）痰培养待结果回报。（六）胸部X线两肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状模糊阴影。（七）胸部CT两肺纹理增粗、增多，右下肺可见斑片状渗出影，边缘模糊，部分融合成片。十、初步诊断支气管肺炎十一、诊断依据（一）临床表现1.发热、咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，伴胸闷、气促。2.查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。（二）实验室检查1.血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。2.C反应蛋白及降钙素原升高。3.痰涂片可见大量中性粒细胞及阳性球菌。（三）影像学检查胸部X线及CT提示右下肺片状模糊阴影及斑片状渗出影。十二、鉴别诊断（一）肺结核多有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，咯血相对常见。胸部X线表现多位于上叶尖后段和下叶背段，可有空洞形成。痰涂片或培养可找到结核杆菌。该患者无典型结核中毒症状，胸部影像学表现不支持，故可暂不考虑。（二）肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状。胸部影像学可见肺部占位性病变，可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大。痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺穿刺活检等有助于明确诊断。该患者无肺癌相关临床表现及影像学特征，故可基本排除。（三）急性支气管炎症状相对较轻，一般无明显发热，咳嗽、咳痰可为白色黏液痰，较少出现脓性痰。肺部听诊可闻及散在干、湿性啰音，但啰音部位不固定。胸部X线检查多无明显异常或仅表现为肺纹理增粗。该患者发热、咳嗽、咳痰症状较明显，且胸部影像学有片状渗出影，故可与之鉴别。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.休息：嘱患者卧床休息，保证充足的睡眠，避免劳累。2.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液稀释排出。3.吸氧：根据患者胸闷、气促情况，给予鼻导管吸氧，流量为[X]L/min，以改善缺氧症状。（二）抗感染治疗根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。在结果未回报前，经验性选用抗生素治疗，可选用头孢呋辛钠[X]g加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日2次。（三）止咳祛痰治疗1.氨溴索：30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，以促进痰液排出。2.复方甘草合剂：10ml口服，每日3次，以止咳化痰。（四）对症治疗1.发热：体温超过38.5℃时，可给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。必要时可给予药物降温，如对乙酰氨基酚[X]g口服。2.胸痛：若患者伴有胸痛，可适当给予止痛药物，如布洛芬[X]g口服。（五）病情观察密切观察患者的生命体征、症状变化，包括体温、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等情况。观察痰液的颜色、量、性质，定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原及胸部影像学等检查，以评估治疗效果。（六）健康教育向患者及家属介绍支气管肺炎的病因、治疗方法及预防措施，指导患者正确咳嗽、咳痰，进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。嘱患者出院后注意休息，避免着凉，加强营养，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。十四、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“发热、咳嗽伴咳痰[X]天”入院。患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴畏寒，无寒战。同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。自服“感冒药”后，症状无明显缓解。近[X]天来，咳嗽加重，咳痰增多，为黄色脓性痰，量约[X]ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显。既往体健，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：血常规示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。C反应蛋白[X]mg/L，降钙素原[X]ng/ml。痰涂片可见大量中性粒细胞及阳性球菌。胸部X线提示两肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状模糊阴影。胸部CT提示两肺纹理增粗、增多，右下肺可见斑片状渗出影，边缘模糊，部分融合成片。初步诊断：支气管肺炎。诊断依据：1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，伴胸闷、气促。2.实验室检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，痰涂片可见大量中性粒细胞及阳性球菌。3.影像学检查：胸部X线及CT提示右下肺片状模糊阴影及斑片状渗出影。鉴别诊断：1.肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，咯血相对常见。胸部X线表现多位于上叶尖后段和下叶背段，可有空洞形成。痰涂片或培养可找到结核杆菌。该患者无典型结核中毒症状，胸部影像学表现不支持，故可暂不考虑。2.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状。胸部影像学可见肺部占位性病变，可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大。痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺穿刺活检等有助于明确诊断。该患者无肺癌相关临床表现及影像学特征，故可基本排除。3.急性支气管炎：症状相对较轻，一般无明显发热，咳嗽、咳痰可为白色黏液痰，较少出现脓性痰。肺部听诊可闻及散在干、湿性啰音，但啰音部位不固定。胸部X线检查多无明显异常或仅表现为肺纹理增粗。该患者发热、咳嗽、咳痰症状较明显，且胸部影像学有片状渗出影，故可与之鉴别。诊疗计划：1.一般治疗：卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励多饮水，鼻导管吸氧。2.抗感染治疗：经验性选用头孢呋辛钠[X]g加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日2次。待痰培养及药敏试验结果回报后调整抗生素。3.止咳祛痰治疗：氨溴索30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次；复方甘草合剂10ml口服，每日3次。4.对症治疗：体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温，若伴有胸痛可适当给予止痛药物。5.病情观察：密切观察患者生命体征、症状变化，定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原及胸部影像学等检查。6.健康教育：向患者及家属介绍疾病相关知识，指导正确咳嗽、咳痰及呼吸功能锻炼。（二）日常病程记录[具体日期][具体时间]患者入院第[X]天，仍有发热，体温波动在[X]℃～[X]℃之间，咳嗽、咳痰较前无明显缓解，仍为黄色脓性痰，量约[X]ml/日，伴胸闷、气促。查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。今日已留取痰培养标本，结果待回报。继续目前抗感染、止咳祛痰及对症治疗，密切观察病情变化。[具体日期][具体时间]患者入院第[X]天，体温较前有所下降，波动在[X]℃～[X]℃之间，咳嗽、咳痰稍有减轻，痰量较前减少，仍为黄色脓性痰。查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。双肺呼吸音粗，湿性啰音较前减少。痰培养结果未回报，继续当前治疗方案。加强营养支持，鼓励患者多饮水，促进痰液排出。[具体日期][具体时间]患者入院第[X]天，体温基本恢复正常，咳嗽、咳痰明显减轻，痰量明显减少，为白色黏痰。查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。双肺呼吸音清，仅右下肺可闻及少量湿性啰音。痰培养结果回报：肺炎链球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。继续使用头孢呋辛钠抗感染治疗，疗程共[X]天。同时继续给予止咳祛痰治疗。[具体日期][具体时间]患者入院第[X]天，无发热，咳嗽、咳痰症状基本消失，偶有少量白色黏痰。查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，C反应蛋白及降钙