中选药品教育培训课件

中选药品教育培训课件本课件聚焦国家集采中选药品管理与临床合理使用，涵盖2025年最新政策解读、操作流程与实践案例。通过系统化培训，帮助医疗机构及药学人员全面提升中选药品管理水平，确保集采政策有效落地，优化医疗资源配置。课程内容从政策背景、申报流程到临床应用，提供全方位指导，助力医院提高集采执行效率、降低药品成本，同时保障患者用药安全与质量。培训目标与课程结构政策解读与集采流程全面解读国家中选药品政策体系，系统梳理集中采购全流程，帮助学员掌握政策要点与实施路径，建立对集采体系的整体认知。申报与执行技能提供申报、采购、配送、使用各环节实操指导，讲解风险防控重点，提升医院及药学人员在实际工作中的执行能力与问题解决能力。实务能力提升通过案例分析、数据解读与实操演示，培养学员在中选药品管理、合理使用及医保结算等方面的综合实务能力，促进医疗机构集采政策有效落地。什么是中选药品？中选药品是指通过国家药品集中采购政策，经过严格遴选流程后中标的药品。这些药品通过带量采购机制，以量换价，在保障质量的前提下大幅降低了采购价格。中选药品政策是我国深化医药卫生体制改革的重要组成部分，旨在降低药品虚高价格，减轻患者负担，提高医保资金使用效率。保障用药质量确保中选药品通过质量一致性评价，与原研药在安全性和有效性方面达到一致。控制医疗费用通过集中带量采购，显著降低药品价格，减轻患者经济负担。促进行业创新推动医药企业转型升级，促进研发创新和产业结构调整。国家药品集中采购政策背景12018年：改革元年"4+7"城市药品集中采购试点启动，北京、上海等11个城市率先实施，25个品种纳入试点范围，平均降价52%，开启了集采新时代。22019-2021年：全面推广试点经验向全国推广，先后完成五批集中采购，覆盖品种数超200个，药品价格平均降幅超过50%，年节约医保资金约500亿元。32022-2024年：深化发展集采常态化制度化，完成至第九批集采，覆盖品种数超300个，涉及心血管、抗感染等多个治疗领域，年节约医保资金超千亿元。中选药品政策已从试点探索阶段迈入制度化、常态化、规范化阶段，成为我国医药卫生体制改革的标志性成果。通过连续多批次集采，药品价格虚高问题得到有效纠正，医保资金使用效率大幅提升。主要政策文件解读国务院办公厅国办发〔2022〕11号《关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》，明确集中带量采购制度化常态化，要求扩大品种覆盖面，完善采购规则，强化结果运用。国家医疗保障局相关实施细则《国家组织药品集中采购和使用试点方案》及配套文件，详细规定了集采组织实施、中选结果应用、医保支付、激励约束等具体措施。《十四五》国民健康规划明确提出建立健全以市场为主导的药品价格形成机制，推进国家组织药品集中带量采购常态化制度化，扩大集采范围，提高医保资金使用效率。这些政策文件共同构建了我国药品集中采购的制度框架，为医疗机构执行集采政策提供了明确指导。医疗机构应当全面理解这些政策要点，确保集采工作依法合规开展。集采中选药品目录目录特点与管理国家集采中选药品目录是指经国家医保局组织的集中带量采购中选的药品清单，包含药品名称、剂型、规格、中选企业、中选价格等信息。目录具有权威性、动态性和约束力三大特点。医疗机构必须优先使用目录内药品，确保约定采购量的完成，同时定期关注目录更新情况。截至2024年底，第九批集采已覆盖心血管、抗感染、消化系统、中枢神经系统等多个治疗领域的300余个品种，中选药品年使用量超过30亿盒。心血管药物包括他汀类、沙坦类、β受体阻滞剂等多种常用降血压、调血脂药物抗感染药物涵盖多种抗生素、抗病毒药，如头孢类、喹诺酮类等消化系统药物包括质子泵抑制剂、胃肠动力药等中枢神经系统药物包括抗癫痫药、抗精神病药等集采流程概述需求申报阶段医疗机构登录国家医保招采平台，按要求申报拟集采品种的历史用量及未来需求量，为集采规模和范围提供依据。企业报价竞标阶段符合资格的药品生产企业通过国家平台报价竞标，按照规则确定拟中选企业及价格。报价通常采用密封报价方式，一次性报出最优价格。中选结果确认阶段平台依据规则遴选中选企业，并进行公示。中选企业需签订承诺书，承诺保障供应、维持质量等责任。医疗机构与企业签订购销协议。采购执行监管阶段医疗机构按约定采购量执行采购，配送企业及时供货，平台全程监测数据，对采购量、回款时间等进行监控，确保政策落实。集采流程实现了从需求统计、价格谈判到执行监管的闭环管理，通过信息化手段实现全流程可视化监管，有效防范了采购风险，提高了采购效率。医疗机构如何申报采购需求？申报前准备工作医疗机构需首先明确申报责任人，通常由药学部门主管负责，必要时成立专项工作小组。收集院内各科室用药需求，审核历史采购数据，确保数据真实准确。同时，需要提前了解拟集采品种的临床使用情况、过评情况及市场供应情况，为科学申报做好准备。申报内容要点填报内容主要包括：品种通用名、剂型、规格、历史采购量、预计未来需求量等。特别注意预测未来需求量要科学合理，既不能过高也不能过低，以免影响后期执行。登录平台使用机构账号登录国家医保招采服务平台，进入药品集采申报模块。填报数据按照系统提示，填报品种、剂型、规格、历史用量和未来需求量等信息。审核确认院内多级审核后，在系统中提交申报数据，并保存相关证明材料。平台实际操作演示平台账号管理医疗机构需向当地医保部门申请国家医保招采平台账号，指定专人负责账号管理。账号审批通过后，管理员可根据实际需要分配子账号权限，确保专人专责。平台账号登录时需通过双重认证，包括账号密码验证和手机验证码，确保账号安全。首次登录需修改初始密码并设置安全问题。系统主要功能模块需求填报模块：录入历史用量与预期需求数据审核模块：数据校验与确认提交中选结果查询：查看中选企业与价格采购执行模块：跟踪约定量完成情况配送监测模块：监控配送时效与质量平台操作流程直观清晰，各功能模块之间逻辑衔接，数据自动校验功能可有效减少人为错误。医疗机构需安排专人定期登录平台，及时处理各类通知与任务。申报注意事项与常见问题报送时间要求申报工作通常有严格的时间窗口，医疗机构必须在规定时间内完成申报。系统通常设置倒计时提醒，超时将无法提交。建议至少提前3天开始准备数据，预留充足时间进行院内审核。历次集采经验表明，临近截止日期系统往往出现拥堵，建议避开申报高峰期提交数据。用量统计方法用量统计需结合临床实际需求与历史数据，通常以过去12个月的实际采购量为基础，考虑未来临床使用趋势进行合理预测。需注意同一通用名药品可能有多种规格和剂型，统计时应分别计算并换算为相同计量单位。对于新开展的临床业务，可根据同级医院数据进行参考预估。过评情况参考申报前应查阅"中国上市药品目录集"，了解拟集采品种通过一致性评价的情况。只有通过一致性评价的品种才有资格参与集采竞标。对于部分尚未完全过评但临床必需的品种，可在申报时予以说明，但需关注后续政策动态，及时调整采购策略。中选药品采购与配送机制定点企业供应机制中选药品实行"定点生产、定点配送"机制。中选企业作为唯一生产供应方，负责保障中选药品的质量和供应。医疗机构只能向中选企业或其指定的配送企业采购中选药品。为确保供应安全，中选企业需向医保部门提交供应保障方案，包括生产能力、库存储备、应急预案等。对于无法保障供应的企业，将被取消中选资格并纳入不良记录。签订协议医疗机构与中选企业签订购销协议，明确采购量、价格、配送时间等条款。下达订单医疗机构根据临床需求，通过平台向中选企业下达采购订单。配送到院企业按协议时限完成配送，全程冷链运输需符合GSP要求。验收入库药房验收药品质量与数量，确认无误后办理入库手续。整个采购配送过程实现全程信息化管理，从订单下达到配送入库均有系统记录，确保过程透明可追溯。配送时效方面，通常要求企业在收到订单后24-72小时内完成配送，偏远地区可适当延长。中选药品采购价格机制63%平均降价幅度国家集采实施以来，中选药品价格平均降幅达63%，部分品种降幅超过90%，显著降低了患者用药负担。98%全国最低价执行率中选药品执行全国统一的中选价格，打破了区域价格壁垒，实现了同一品种在全国范围内的价格一致性。24%医疗费用降幅中选药品的广泛使用，推动了医疗机构次均费用和药占比的双降，患者就医负担明显减轻。全国最低价约束中选药品价格成为全国统一的最低采购价，任何地区、任何采购方式均不得低于中选价格。这一机制既稳定了药品市场价格，又保障了中选企业的合理利益。价格动态调整机制中选价格并非一成不变，国家建立了价格动态调整机制。当原材料成本大幅波动、市场供求关系变化或出现供应短缺时，可启动价格调整程序。企业可申请上调或下调价格，但需经专家评审通过。中选药品价格机制打破了药品价格虚高的局面，体现了"以量换价"的集中采购本质。医疗机构在执行中选价格时，不得擅自加价或变相加价，确保让利于民政策真正落地。中选药品医保支付政策医保支付范围调整中选药品全部纳入医保支付范围，医保目录外的品种一旦中选，将直接纳入医保支付范围，简化了医保准入流程。对于同通用名下有中选和非中选品种的情况，医保将优先支付中选品种。医保部门定期对医疗机构使用中选药品情况进行监测，将使用比例纳入医保协议管理和定点医疗机构考核指标体系。80%医保报销比例中选药品通常享有更高的医保报销比例，部分地区对中选药品实行单独支付标准，进一步减轻患者负担。30%激励金比例医疗机构使用中选药品产生的节约资金，约30%留给医疗机构作为激励，用于改善医务人员薪酬和工作条件。60天医保结算周期医保部门承诺60天内完成中选药品费用结算，确保医疗机构资金周转顺畅，间接保障药品供应稳定。中选药品医保支付政策建立了"结余留用、合理超支分担"机制，既激励医疗机构优先使用中选药品，又保障了临床合理用药需求。医疗机构应充分了解这一政策，合理利用医保激励资金，持续改善医疗服务质量。采购执行流程规范签订采购协议医疗机构与中选企业签订购销协议，明确约定采购量、供应保障、质量要求、配送时限、结算方式等内容。协议文本通常由医保部门统一提供模板，医疗机构可根据实际情况适当补充细节条款。采购订单管理医疗机构根据临床用药需求，通过国家医保招采平台或省级平台向中选企业下达采购订单。订单应明确品种、规格、数量、收货地址等信息。系统自动记录订单下达时间，作为配送时效考核依据。药品验收规范收到药品后，药学部门应当按照GSP要求进行严格验收，重点核对品种、规格、批号、效期、外观、包装等，并做好验收记录。对不符合要求的药品，应拒收并立即向企业反馈处理。发票与结算管理医疗机构应要求企业提供合规发票，并按协议约定及时结算药款。一般要求在药品验收合格后30天内完成结算。医疗机构不得以任何理由拖欠药款或变相延长付款周期。规范的采购执行流程是确保中选药品政策落地的关键环节。医疗机构应建立专门的中选药品采购管理制度，明确各部门职责，做到责任到人、过程留痕、数据可查、结果可评。医院中选药品管理职责药学部门职责作为中选药品管理的主要责任部门，负责需求申报、采购执行、库存监测、用量分析、质量监控等核心工作，是医院中选药品管理的枢纽。临床科室职责负责合理使用中选药品，参与需求预测，及时反馈用药效果及不良反应，配合药学部门做好患者用药教育和药物治疗管理。信息部门职责负责医院信息系统与国家平台的对接，确保数据准确传输，开发中选药品管理模块，提供数据分析支持和技术保障。管理机制与协作模式医院应成立中选药品管理专项工作组，由分管院长牵头，药学部门为主导，临床、信息、财务等多部门共同参与，形成协同管理机制。工作组定期召开例会，研究解决中选药品管理中的问题。建立中选药品使用监测与反馈机制，定期收集临床医师和患者对中选药品的使用体验和建议，及时发现并解决问题，确保中选药品安全有效使用。制定中选药品管理专项考核方案，将中选药品使用率、约定采购量完成率等指标纳入科室绩效考核，形成激励约束机制，推动政策有效落实。数字化采购管理系统对接与集成医院信息系统（HIS）与国家医保招采平台实现数据对接，采购订单、配送信息、结算数据等实现自动交换。系统集成减少了人工操作环节，提高了数据准确性和工作效率。全链条可视化管理通过数字化平台，实现中选药品从采购、配送、入库、临床使用到结算的全链条可视化管理。管理人员可随时查看各环节状态，及时发现并解决问题。数据分析与决策支持系统自动汇总分析中选药品使用数据，生成使用趋势图、科室用量排名、约定量完成率等多维度报表，为管理决策提供数据支持。数字化采购管理已成为医院中选药品管理的核心支撑。通过信息系统的深度应用，医院能够实现中选药品管理的精细化、标准化和智能化，有效提升管理效率和质量。医院应加大信息化投入，持续优化系统功能，提升数字化管理水平。绩效考核与指标要求目标值权重指标分解与责任落实医院将国家和省级考核指标进一步细化分解，按照"医院-科室-个人"三级责任制落实到人。药学部门负责统计监测各项指标完成情况，定期向院领导汇报，对未达标指标及时预警并督促整改。考核结果应用考核结果与科室绩效和个人薪酬挂钩，对完成情况优秀的科室给予额外奖励，对未完成约定采购量的科室进行约谈并限期整改。医院还将考核结果纳入科主任年度考核和职称晋升参考依据。科学合理的绩效考核机制是推动中选药品政策落实的有效手段。医院应根据自身特点，设计针对性的考核方案，通过"奖优罚劣"，调动各方积极性，确保中选药品优先合理使用。国家三级医院考核新要求10%中选药品指标权重在最新版国家三级公立医院绩效考核中，中选药品相关指标权重约占总分的10%，体现了国家对集采政策落实的高度重视。95%约定采购完成率要求三级医院考核要求中选药品约定采购量完成率不低于95%，这一指标直接关系到医院年度评价等次。80%同通用名替代率要求对于同通用名药品，中选品种使用比例应达到80%以上，促进中选药品的优先使用。21项核心指标体系国家三级公立医院绩效考核体系包含医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面21项核心指标。其中药品管理类指标有3项，分别为：药占比、中选药品使用比例、抗菌药物使用强度。考核采用百分制，根据得分将医院分为A、B、C、D四个等次。医院考核结果将向社会公开，并与医院评审、评优、专项资金分配等挂钩。高质量发展与药事管理联动最新考核方案更加注重医院高质量发展，将合理用药作为医疗质量的重要组成部分。医院药事管理需与总体发展战略协同，通过提升中选药品管理水平，推动医院整体药事管理能力提升。医院应成立专项工作组，对标考核指标，找差距、补短板，制定针对性改进措施。特别是在中选药品使用比例较低的科室，要重点分析原因并加强管理。药师在中选药品管理中的角色1药事管理制定政策与流程2处方审核保障合理用药3药学监护跟踪用药效果4患者教育提高依从性5数据分析持续质量改进药师角色定位药师是中选药品管理的核心专业人员，既是政策执行者，也是临床用药指导者。药师需充分了解集采政策与中选药品特点，为医疗机构决策提供专业支持，为临床医师和患者提供用药指导。在集采新形势下，药师角色正从传统的药品供应保障者，转变为临床药学服务提供者和药品治疗管理者，职责范围和专业要求都在不断提升。药师工作重点组织开展中选药品培训，提高医务人员对中选药品的认识制定中选药品临床应用指南，指导临床合理使用开展处方点评，监测中选药品使用情况收集不良反应，评估中选药品临床疗效提供用药咨询，解答患者疑问分析用药数据，为管理决策提供依据临床合理用药实践首选中选药品原则临床医师应当优先考虑使用中选药品，特别是对于初次用药的患者。医院可在处方系统中设置提示功能，当医师开具非中选药品时，系统自动提示有对应中选品种可供选择。药事管理委员会应制定明确的例外情况规定，明确哪些特殊情况可以使用非中选药品，如药物过敏史、特殊人群（孕妇、儿童、老年人）或特定临床情况等。个体化评估根据患者具体情况，评估使用中选药品的适宜性，确保医疗安全。合理替换对于长期服药患者，评估替换风险，必要时采用渐进替换策略。充分告知向患者解释药品变更原因、效果等同性及注意事项，获得理解。合理用药是中选药品使用的核心原则。医院应建立完善的中选药品临床应用管理制度，既要确保政策落实，又要尊重医师处方权，更要保障患者用药安全有效。药师应积极参与临床用药决策，提供专业支持，促进中选药品的合理使用。药物等效性与质量保证一致性评价政策解读一致性评价是指仿制药需要与原研药品质量和疗效一致的审评审批制度。根据国家药监局规定，仿制药必须通过一致性评价才能参与集中采购。一致性评价包括药学、药效学和临床等多方面评价。药学评价重点是处方工艺、质量标准；药效学评价包括溶出度和生物等效性试验；临床评价则是确认与原研药的临床疗效一致性。药学等效相同的活性成分、剂型、给药途径和规格生物等效药物在体内的吸收速度和程度与原研药相当33治疗等效临床疗效与安全性与原研药相当临床互换可以与原研药进行替换而不影响治疗效果过评仿制药在质量上与原研药一致，可以放心替换使用。医院应建立中选药品质量跟踪评价机制，收集临床使用反馈，发现问题及时报告。药师应向医师和患者宣传过评仿制药的科学概念，消除对中选药品质量的疑虑。临床不良反应监测ADR监测重要性中选药品的广泛使用，使得不良反应监测变得更加重要。虽然中选药品已通过一致性评价，但在大规模临床应用中，仍可能发现新的不良反应。及时发现并报告不良反应，是保障用药安全的重要手段。医院应建立中选药品不良反应监测专项工作制度，明确监测范围、报告流程、分析评价方法等，形成系统化的监测网络。特别要关注新中选品种、首次替换使用、特殊人群等高风险情况。发现与记录医师、药师、护士等医务人员在工作中发现疑似不良反应，填写标准化记录表。评估与确认ADR监测小组对报告进行专业评估，确认不良反应级别与关联性。上报与处理将确认的不良反应通过国家ADR监测系统上报，并采取相应干预措施。分析与反馈定期分析不良反应数据，发现规律，形成报告，反馈临床改进用药。药品不良反应监测应与采购数据对接，建立"采购量-使用量-不良反应"关联分析模型，计算不良反应发生率，及时发现风险信号。对于发现的集中性、系统性不良反应，应立即上报药监部门，必要时暂停使用相关批次药品。成本控制与药效平衡56%药品支出降幅某三甲医院实施集采后，中选品种药品支出平均降幅达56%，年节约药品支出近3000万元。28.6%药占比下降该医院药占比从集采前的38.5%下降至现在的28.6%，显著优化了医疗费用结构。92.3%临床效果一致性对比研究显示，92.3%的中选药品与原研药在临床疗效上无显著差异，保障了医疗质量。药物经济学评价方法药物经济学评价是平衡成本控制与药效的科学方法。医院可采用成本-效果分析、成本-效用分析等方法，综合评估中选药品的经济性和临床价值。评价指标包括：每单位效果的成本（C/E）、质量调整生命年（QALY）、增量成本效果比（ICER）等。通过这些指标，可以客观评价中选药品的综合价值。平衡策略与实践医院应建立中选药品临床评价机制，定期收集分析临床效果数据，包括有效率、不良反应发生率、患者满意度等。对于疗效存疑的品种，可开展院内小规模对照研究，获取更直接的证据。合理控制库存，避免因追求完成采购量而过度采购，造成资金占用和药品浪费。建立药品使用动态监测机制，根据临床需求灵活调整采购计划。典型案例分析：某三甲医院绩效提升药品成本(万元)约定采购量完成率(%)药占比(%)成功经验与做法成立院领导牵头的中选药品管理专项工作组，每周例会研究解决问题建立科室约定采购量分解机制，将任务落实到具体科室开发中选药品管理信息系统，实现数据实时监测与预警组织全院医务人员中选药品专题培训，提高认识与参与度设立合理用药奖励基金，激励医师优先使用中选药品成效与启示该院通过系统化管理，一年内实现药品成本降低15%，约定采购量完成率由80%提升至98%，药占比从38%降至28%，医疗费用结构明显优化。关键启示：中选药品管理是系统工程，需要领导重视、多部门协作、信息化支撑、激励约束并重，才能取得显著成效。医院应根据自身情况，制定切实可行的实施方案，循序渐进推进集采政策落地。用量统计与分析工具数据提取与分析方法中选药品用量统计是管理的基础工作。医院可通过HIS系统定期提取中选药品采购量、使用量、库存量等数据，进行多维度分析。常用分析维度包括：时间维度（日、周、月、季度）、科室维度、医师维度、患者群体维度（门诊/住院）等。通过交叉分析，可以发现用药模式和趋势。建议采用标准化的数据处理流程，确保数据质量。可使用药品通用名作为主键，关联不同信息系统中的数据，形成完整的数据链。常用分析工具Excel数据透视表：简单直观，适合基础分析BI工具（如PowerBI、Tableau）：可视化强，适合多维分析统计软件（如SPSS、R）：适合深度统计分析自研信息系统：根据医院需求定制，集成度高关键监测指标约定采购量完成率：实际采购量/约定采购量中选药品使用率：中选药品用量/同通用名总用量库存周转率：年用量/平均库存量科室使用率排名：各科室中选药品使用比例排序风险防控：药品断供应急管理风险监测建立库存预警系统，设置安全库存线，当库存低于安全线时自动预警。同时监测企业供货情况，发现异常及时跟进。风险评估评估断供风险等级和影响范围，考虑药品临床重要性、替代品可获得性、患者数量等因素，确定应对优先级。应对措施根据风险等级启动相应预案，包括启用备选供应商、临时调剂、医院间调配、替代治疗方案等，确保患者用药连续性。预警机制建设医院应建立中选药品供应风险预警机制，包括日常监测、分级预警、快速响应三个环节。日常监测重点关注库存量、采购订单响应时间、配送及时率等指标；分级预警根据风险程度分为提示、预警、红色预警三级；快速响应机制确保发现问题后能迅速采取应对措施。替换方案与告知机制对临床必需的中选药品，应预先制定替代方案，明确可替代品种及剂量换算关系。当需要替换时，应通过处方系统提醒医师，并由药师提供用药指导。对于长期服用特定药品的患者，应建立告知机制，提前通知药品变更情况，降低患者顾虑。断供风险管理是中选药品管理的重要环节。医院应与企业保持密切沟通，了解供应链状况；与监管部门建立联系机制，及时反馈供应问题；加强医院间协作，必要时开展药品调剂，共同应对供应风险。审方和合理用药监测审方规则与预警设置针对中选药品，医院应在处方审核系统中设置专门的审方规则，包括优先使用规则、合理替换规则、特殊人群用药规则等。例如，当医师开具非中选药品时，系统自动提示有对应中选品种；当替换中选药品可能影响治疗效果时，系统给出警示。审方规则应根据药品特性和临床实践不断优化，既要促进中选药品合理使用，又要尊重医师临床判断，确保患者获得最适宜的治疗。常规审核常规处方审核，关注药品适应症、剂量、疗程等替换监测监测药品替换情况，评估替换合理性效果评估跟踪替换后疗效变化，及时发现问题反馈干预对不合理用药进行干预，促进优化患者依从性是中选药品替换面临的主要挑战。研究显示，约30%的慢性病患者对药品替换持谨慎或抵触态度。医院应加强患者教育，解释药品替换的科学依据，消除疑虑；对于特殊情况，可采用渐进替换策略，先少量尝试，确认效果后再完全替换，提高患者接受度。药品招标采购的合规风险政策合规风险药品集采政策频繁更新，医院需建立政策跟踪机制，确保及时了解最新要求。可指定专人负责政策研读，定期组织学习，避免因政策理解偏差导致执行不到位。特别关注约定采购量完成、回款时间等硬性指标的达成情况。操作合规风险采购操作环节多，易出现人为失误。应制定标准操作流程(SOP)，明确各环节责任人和操作要点。关键节点如采购量确认、价格核对、合同签订等应实行双人复核制度。系统操作应保留日志，确保全程可追溯。数据合规风险采购数据准确性直接关系到集采执行效果。建立数据核验机制，对申报数据、采购数据、结算数据进行多维度核对。定期开展数据质量评估，发现异常及时纠正。严禁数据造假，确保真实准确反映采购情况。合规管理措施医院应建立中选药品采购合规管理体系，包括制度建设、流程优化、责任落实、监督检查四个方面。关键措施包括：定期开展合规培训，提高人员合规意识；建立内部审计机制，定期检查采购执行情况；完善问责制度，对违规行为严肃处理。典型风险案例某医院因未按要求完成约定采购量，被医保部门通报批评并限期整改，相关负责人受到处分；另一医院因采购数据填报不实，被暂停医保结算资格，造成严重经济损失和声誉影响。这些案例警示医院必须高度重视集采合规管理，避免类似风险。药品采购数据报送与审核数据收集从医院HIS系统和药库管理系统提取原始数据，包括历史采购量、使用量、库存量等信息。内部审核药学部门对数据进行初审，核对数据完整性和一致性，发现异常及时纠正。平台填报专人负责在国家医保招采平台填报数据，严格按照平台要求和格式提交。数据复核院领导或指定高级管理人员对填报数据进行最终审核，确认无误后提交。数据填报要点严格按照平台规定的时间节点提交数据，避免临近截止时间填报确保数据格式正确，特别是单位换算、小数位数等细节保持数据一致性，不同报表间的相关数据应当吻合对异常数据进行说明，如用量突增或锐减的原因保留原始数据和计算过程，以备核查数据审核流程医院内部应建立多级审核机制，一般包括经办人初审、部门负责人复审、分管领导终审三级审核。审核重点关注数据的真实性、准确性、合理性和一致性。对于重要数据如约定采购量的完成情况，建议采用多渠道验证，如将医院内部统计与平台数据进行交叉核对，确保数据准确无误。发现差异时，应查明原因并及时纠正。动态调整与库存管理中选药品使用率监测医院应建立中选药品使用率监测机制，定期统计分析各科室中选药品使用情况。计算公式为：中选药品使用量/同通用名药品总使用量×100%。监测频率建议为每周一次，形成趋势图，便于直观了解使用情况变化。对使用率较低的科室，药学部门应主动介入，分析原因，提供针对性指导。常见原因包括：临床疗效顾虑、习惯性开药、患者接受度低等。针对不同原因，采取有针对性的干预措施。库存预警设置最低库存线和最高库存线，当库存低于最低线时自动提醒补货，高于最高线时控制采购，避免积压。采购周期根据药品用量、配送时间、有效期等因素，设定合理的采购周期，一般常用药品为7-15天，低频药品为15-30天。先进先出严格执行先进先出原则，优先使用近效期药品，防止过期浪费。系统自动标记近效期药品，提醒优先调配。库存管理是中选药品管理的重要环节。医院应平衡供应保障与资金占用，既要确保临床用药需求，又要避免过度库存。建议根据药品特性，分类设置库存管理策略：对于高频使用品种，可适当增加库存；对于低频品种，采用小批量多频次采购模式；对于临近效期药品，可通过院内调剂、与其他医院调配等方式，减少浪费。药事管理与合理用药宣教医师宣教组织医师培训，解读集采政策、中选药品质量与临床应用指南，消除疑虑。编制中选药品处方指南，提供用药建议、注意事项和替换指导，支持临床决策。通过院内学术讲座、案例分享、专家共识解读等多种形式，提高医师对中选药品的认可度。患者宣教开设药学门诊，由临床药师提供中选药品咨询服务，解答患者疑问。制作通俗易懂的宣传资料，解释中选药品与原研药的等效性，减少患者顾虑。在药房显著位置设置中选药品宣传栏，展示政策解读、常见问题解答等信息，提高患者知晓率。药学讲堂定期举办"药学讲堂"活动，邀请药学专家讲解中选药品相关知识，面向医务人员和患者开放。结合实际案例，分析中选药品在临床应用中的效果和注意事项，提供专业指导。通过现场互动、问答环节，解决实际问题，增强宣教效果。合理用药宣教是推动中选药品政策落地的软实力。医院应整合各类宣教资源，建立多层次、全方位的宣教体系，既面向医务人员开展专业培训，又面向患者提供通俗解读，形成良好的用药环境和氛围。宣教内容应及时更新，跟进政策变化和临床实践经验，确保信息准确有效。信息化系统优化升级系统功能需求医院信息系统是支撑中选药品管理的技术基础。针对中选药品管理需求，系统应具备以下核心功能：药品目录与集采清单自动同步、中选药品标识与提示、处方权限管理、用量统计分析、库存预警、不良反应监测等。系统设计应遵循"以用户为中心"原则，提供友好的操作界面和流程，降低医务人员使用门槛。同时，系统应具备良好的扩展性和兼容性，便于未来功能迭代和与外部系统对接。目录自动同步系统能够自动与国家医保招采平台对接，及时更新中选药品目录，确保信息一致性。目录更新后，系统自动向相关人员推送提醒。处方智能提示医师开具处方时，系统自动识别是否有对应中选药品，并给出提示。对于需要特殊关注的药品替换，系统提供用药建议和注意事项。医保结算接口系统与医保结算系统无缝对接，自动处理中选药品的医保报销规则，简化结算流程，提高效率，减少差错。信息系统优化是一个持续过程。医院应建立信息系统需求收集机制，定期评估系统运行情况，收集用户反馈，及时发现并解决问题。同时，应关注医保政策和技术发展趋势，前瞻性规划系统升级方向，确保系统始终满足管理需求。随着人工智能、大数据等技术发展，可探索智能化药品管理系统，如智能采购预测、智能处方审核等创新应用。医师外用药品与特殊病种管理特殊用药流程规范部分特殊情况下，医师可能需要使用非中选药品，如患者对中选药品过敏、特殊人群（孕妇、儿童、老年人）用药考虑、重症患者特殊需求等。医院应制定规范的特殊用药申请流程，包括申请条件、审批流程、记录要求等。特殊用药申请一般由主治医师提出，科主任初审，药事管理委员会或专家小组终审。审批通过后，系统自动放开处方权限，并记录审批信息，确保全过程可追溯。医院应定期分析特殊用药情况，评估合理性，防止滥用特殊通道。罕见病针对罕见病用药，建立绿色通道，简化审批流程，确保及时用药器官移植移植患者免疫抑制剂等关键药品，允许医师根据临床需求选择最适药品肿瘤治疗对个体化治疗要求高的肿瘤患者，建立特殊用药评估机制儿科用药针对儿童特殊生理特点，制定专门的用药替换指南和监测方案罕见病用药集采策略需要特殊考虑。由于罕见病患者人数少、用药量小，常规集采模式可能不适用。国家已开始探索罕见病用药的专项集中采购模式，如带量谈判、意向采购等。医院应密切关注相关政策，积极参与罕见病用药保障体系建设，提高罕见病患者用药可及性和可负担性。集采对创新药的影响挑战与机遇随着集采范围扩大，部分创新药已被纳入集采范围，这对医药创新带来了新的挑战和机遇。一方面，创新药通过集采价格大幅下降，可能影响企业研发投入积极性；另一方面，集采政策促使企业更加注重真正的创新价值，避免"me-too"（跟风）药物开发。集采政策还倒逼医药企业调整研发策略，从简单仿制向高难度仿制、改良型新药和原创新药转型，有利于提升行业整体创新能力。医院作为临床前沿，应积极关注这一趋势，为创新药物的合理评价和使用提供支持。68%专利期创新药纳入比例据统计，近两年已有68%的专利期内创新药通过医保谈判或集采纳入支付范围，可及性显著提高。52%创新药平均降价幅度纳入集采的创新药平均降价幅度达52%，大幅降低了患者负担，但也给企业带来盈利压力。35%创新药研发投入增幅国内领先医药企业在集采政策下，创新药研发投入年均增长35%，产业结构正加速调整。医疗机构应建立创新药评估机制，科学评价创新药的临床价值和经济性。可采用循证医学和药物经济学方法，对创新药进行多维度评估，包括疗效优势、安全性特点、患者获益、成本效益比等。评估结果用于指导临床合理使用和医院药品遴选，确保患者获得真正有价值的创新药物治疗。集采政策国际比较美国模式美国主要通过大型医保组织(PBMs)与药企谈判获取折扣，并利用处方集(Formulary)管理引导用药。近期Medicare开始探索部分药品的政府直接谈判，但范围有限。美国强调市场竞争，政府干预相对较少。其优势在于保持创新活力，但药价普遍较高。欧盟模式欧盟国家普遍采用参考定价制度，以其他国家或地区药价作为参考，确定本国药品价格上限。同时结合药物经济学评价，评估药品价值与价格的合理性。德国、英国等国建立了较为完善的药品价值评估体系，为支付决策提供科学依据。日本模式日本采用中央定价制度，由中央社会保险医疗协议会定期审查和调整药价。实行"药价调查-药价调整"机制，根据市场实际交易价格定期下调药价。对于创新药给予价格溢价，鼓励创新。日本模式平衡了可及性与创新激励，值得借鉴。与国际模式相比，中国集中带量采购政策具有鲜明特色：一是"带量"特点明显，通过确保市场份额换取更大降价；二是覆盖范围快速扩大，从化学仿制药逐步扩展到生物类似药、创新药；三是执行力度强，通过医保支付、医院考核等多重措施确保政策落地。中国模式在短期内取得了显著的降价效果，但也需关注对产业创新的长期影响，未来政策可能会更加注重平衡可及性与创新激励。多部门协同与沟通机制院领导层统筹决策，提供资源支持，解决重大问题，代表医院与外部沟通药学部门执行主体，负责政策落实、数据监测、临床指导与协调临床科室一线实践，合理使用中选药品，反馈临床效果，参与方案优化信息部门技术支撑，系统开发与维护，数据分析与展示，流程优化财务部门资金保障，成本核算，回款管理，结余资金分配协同工作机制医院应建立中选药品管理专项工作组，由分管院长牵头，各相关部门负责人参与，定期召开工作会议，协调解决问题。工作组职责包括：制定实施方案、明确部门职责、协调资源配置、监督政策执行、评估工作成效等。建立信息共享机制，通过OA系统、工作群组、简报等形式，确保政策信息及时传达，各部门工作进展及时反馈。关键信息如政策变更、约定量完成情况、临床反馈等应及时共享，确保决策透明高效。沟通与协调案例某三甲医院建立了"中选药品管理微信工作群"，成员包括院领导、药学部门、临床科主任、信息部门等关键人员。工作群每日发布中选药品使用情况，每周汇总分析报告，及时通报问题，在线解答疑问。该院还成立了"中选药品临床专家组"，由临床骨干和药学专家组成，负责评估中选药品临床应用效果，解决用药问题，开发临床路径和用药指南，为政策落实提供专业支持，取得了良好效果。常见违规与处罚案例数据造假案例某医院为完成约定采购量考核，在系统中虚报采购数据，谎称已完成95%的采购任务，实际仅完成60%。在医保部门例行核查中被发现，该院被通报批评，取消当年医保定点资格评优资格，分管院长和药剂科主任受到行政处分。警示启示：数据真实是底线，任何造假行为都将受到严厉处罚。医院应建立数据审核机制，确保采购数据真实准确，对于完成困难的情况，应及时向上级部门说明原因，寻求合理解决方案。采购不合规案例某医院在有对应中选品种的情况下，仍大量采购非中选药品，中选药品使用率仅为20%，远低于要求。医保部门在定期检查中发现后，对该院进行了通报批评，暂停了医保费用结算，并要求限期整改。该院不得不紧急调整采购策略，造成药品供应紧张。警示启示：中选药品优先使用是硬性要求，医院应将此作为药品采购管理的核心原则。应定期监测中选药品使用率，发现问题及时干预，确保政策有效落实。流程违规案例某医院未按规定与中选企业签订采购协议，而是通过非正规渠道采购中选药品，导致药品来源不明、价格混乱。在检查中被发现后，该院被列入医保定点医疗机构违规目录，并被处以采购金额两倍的罚款。警示启示：中选药品采购必须严格按照规定流程执行，不得擅自改变采购渠道和方式。医院应明确采购流程，加强人员培训，确保规范操作。违规行为不仅会导致医院受到处罚，还会影响患者权益和医院声誉。医院应建立健全合规管理体系，加强内部监督，防范违规风险。同时，应重视政策学习和业务培训，提高工作人员合规意识和专业能力，从源头上预防违规行为发生。新员工专项培训内容设置培训课程体系针对新入职员工，医院应设置中选药品专项培训必修课程，确保其快速掌握相关知识和技能。培训课程应涵盖理论与实践两个方面，既有政策解读、基本概念，也有操作流程、系统使用等实务内容。培训课程可分为基础模块和岗位模块。基础模块面向所有新员工，内容包括政策背景、基本概念、管理制度等；岗位模块针对不同岗位人员，如临床医师、药师、信息人员等，提供有针对性的专业培训。政策法规集采政策体系、医保支付规则、药品监管要求等业务流程申报、采购、配送、使用全流程操作规范系统操作信息平台使用、数据填报、查询统计等操作技能案例分析典型问题处理、风险防范、经验借鉴等实践案例考核评价理论考试、操作考核、情景模拟等多元评价培训方式应多样化，包括线下课堂培训、线上自学平台、岗位实操、导师带教等。可利用医院现有培训资源，如新员工入职培训、继续教育平台等，整合中选药品培训内容。培训考核采用理论考试与实操考核相结合的方式，设定合格标准，确保培训效果。只有通过考核的人员，才能获得相关业务操作权限，确保政策有效落实。常用答疑与实务指南政策要点速查中选药品必须优先使用，同通用名药品中选品种使用比例不低于80%约定采购量必须完成，完成率应达到95%以上医疗机构应在药品验收合格后30天内完成回款中选结果在采购周期内有效，一般为1-2年特殊情况使用非中选药品需履行审批程序，保留记录常见问题解答问：约定采购量无法完成怎么办？答：及时向医保部门说明原因，申请调整采购量问：中选药品供应不足怎么处理？答：启动应急预案，通过平台报告短缺情况问：患者拒绝使用中选药品怎么办？答：加强沟通解释，特殊情况可申请使用非中选药品问：临床发现中选药品疗效问题怎么处理？答：记录详细情况，通过正规渠道报告问：如何提高医师使用中选药品积极性？答：加强培训宣教，完善激励机制操作流程速览采购申报：登录平台→选择品种→填报数据→审核提交→保存凭证订单管理：确认需求→生成订单→平台提交→跟踪配送→验收入库数据统计：提取原始数据→核对校验→分析计算→生成报表→提交报告不良反应：发现记录→评估确认→系统上报→采取措施→跟踪随访特殊申请：医师申请→科室审核→药事会评估→审批决定→系统记录为方便医务人员日常工作参考，医院可编制《中选药品管理实务指南》，内容包括政策摘要、操作流程、常见问题、联系方式等，以袖珍手册形式发放。同时，在医院内网建立中选药品专区，提供政策文件、操作指南、常用表格等资料下载，方便随时查阅。药学部门应设立中选药品咨询专线，由专人负责解答相关问题，确保政策执行过程中遇到的问题能够及时得到解决。全国重点医院执行表现数据中选品种使用率(%)约定采购量完成率(%)区域差异分析从全国数据来看，中选药品政策执行存在明显的区域差异。东部地区医院执行情况普遍好于中西部地区，这与地区经济发展水平、医疗资源配置、政策支持力度等因素相关。东部地区信息化水平高、医疗人才集中，有助于政策快速落地；西部地区受限于物流条件、人才短缺等问题，执行难度较大。医院等级差异从医院等级看，二级医院中选药品使用率普遍高于三级医院，这主要是因为二级医院病种相对简单，药品结构更适合使用中选品种；而三级医院疑难复杂疾病多，临床用药需求多样化，对非中选药品需求较大。但在约定采购量完成率方面，三级医院表现更好，这与其管理规范性和执行力有关。未来趋势研判：AI与智能中选管理智能采购预测人工智能技术可分析历史采购数据、临床用药模式、季节性变化等多维因素，预测未来药品需求量，提高采购计划科学性。AI算法能够识别隐藏的需求模式，如疾病流行趋势、临床路径变化对用药的影响，使采购计划更加精准，减少库存浪费和短缺风险。库存智能优化AI系统可实现药品库存的动态优化管理，根据用药频率、配送周期、有效期等因素，自动计算最佳库存水平，并生成补货建议。系统能够预测库存风险，提前识别可能的短缺或积压情况，主动触发调整措施，实现"零库存"与供应保障的平衡。临床决策支持AI临床决策支持系统可在医师开具处方时，基于患者个体情况、疾病特点、既往用药反应等，智能推荐最适合的中选药品方案。系统结合最新临床指南和真实世界证据，提供个体化用药建议，既保障合理用药，又促进中选药品优先使用。人工智能在中选药品管理中的应用前景广阔，但目前仍处于起步阶段。未来3-5年，随着医疗大数据积累和AI技术进步，智能化管理将成为趋势。医院应积极探索AI应用场景，与技术公司合作开发符合临床实际需求的智能解决方案。同时，要注意数据安全和隐私保护，确保AI系统在合规框架下运行。智能化是手段，不是目的，最终目标是提升管理效率，优化医疗资源配置，让患者获得更好的药物治疗服务。疫情环境下的采购管理经验紧急集采与分级保障新冠疫情期间，国家启动了多轮防疫药品紧急集采，为疫情防控提供了坚实支撑。疫情采购管理与常规集采有显著不同，主要体现在时效性要求高、供应保障优先、价格机制灵活等方面。紧急状态下，医院采取了分级保障策略：一级保障药品（如抗病毒药物、救命药）确保100%供应；二级保障药品（如常见慢病用药）保证80%以上供应；三级保障药品（非紧急药品）可适当调整采购计划。这一策略有效应对了疫情带来的供应链挑战。成功经验借鉴建立应急响应机制，设置采购"绿色通道"，简化审批流程加强与供应商沟通，建立信息共享平台，及时掌握供应动态实施战略库存管理，关键药品保持2-3个月安全库存发挥医联体协作优势，区域内药品资源统筹调配利用信息技术手段，实现远程办公条件下的采购管理典型案例分享某省会城市三甲医院在疫情期间，通过建立"防疫药品供应保障专班"，实现了关键药品零断供。该院采取"集中决策、分散执行"模式，药学部门每日统计用量、预测需求，采购专班集中决策，多渠道保障供应。同时，通过信息系统实时监控库存，建立预警机制，实现精准采购、科学管理。疫情管理经验对常态化集采工作有重要启示：一是应急机制常态化，将疫情期间建立的快速响应机制纳入日常管理；二是信息化手段深度应用，提升远程办公和数字化管理能力；三是供应链韧性建设，通过多元化供应渠道和合理库存策略，增强应对风险能力；四是区域协作模式推广，建立医疗机构间药品调配共享机制，提高资源利用效率。患者视角：药品可及性与体验反馈72%患者接受度调研显示，72%的患者能够接受使用中选药品替代原研药，但仍有约28%的患者存在顾虑。65%患者满意度使用中选药品后，65%的患者表示满意或非常满意，主要原因是药费大幅降低，负担减轻。58%依从性良好率长期服用中选药品的患者中，58%依从性良好，按时按量服药；42%存在不同程度的依从性问题。患者体验调研医院应定期开展中选药品患者体验调研，了解患者真实感受和需求。调研方式可采用问卷调查、随访访谈、满意度评价等多种形式，全面收集患者反馈。调研内容应涵盖药效感受、不良反应、用药方便性、经济负担变化等多个维度。调研结果应形成分析报告，找出患者关注的焦点问题和改进方向。常见问题包括：对药品质量的疑虑、包装说明不够清晰、药品外观差异引起混淆、服用方法变化导致不适应等。针对这些问题，医院应有针对性地采取改进措施。依从性提升措施制作通俗易懂的用药教育材料，解释中选药品的等效性和安全性开设药学咨询门诊，由临床药师一对一解答患者疑问利用微信公众号、健康教育视频等形式，扩大宣教覆盖面为特殊人群（如老年人）提供用药日历、提醒卡等辅助工具建立用药随访机制，定期电话或门诊随访，及时发现并解决问题组织患者经验分享会，通过"患者教患者"增强信任感医药企业视角：优化供应链与服务企业供货模式优化中选企业面临集采带来的巨大挑战，一方面价格大幅下降，另一方面需保障稳定供应。为应对这一挑战，企业正在积极优化供货模式：首先是产能调整，集中资源保障中选品种生产；其次是库存前置，在重点区域设立中转仓库，缩短配送时间；第三是信息化升级，与医院系统对接，实现订单自动处理。领先企业已开始探索"寄售模式"，在医院设立企业管理的药品库存，实现零库存采购，既减轻医院资金压力，又保障供应及时性。同时，一些企业采用"区域集中配送"模式，整合物流资源，提高配送效率。产能布局优化生产线配置，保障中选品种优先生产仓储网络合理布局区域仓储，缩短配送半径物流优化整合配送资源，提高运输效率客服体系建立专业团队，提供全方位技术支持响应机制设立快速响应机制，高效处理紧急需求医疗机构应与中选企业建立良好的合作关系，共同优化供应链管理。可通过定期沟通机制，向企业提供用量预测，帮助企业做好生产计划；探索"按需分配、合理调控"的灵活采购策略，减少两端库存压力。同时，医院应关注企业服务能力，将配送时效、服务质量纳入供应商评价体系，促进企业持续改进服务水平。临床路径与标准用药管理疾病诊断明确诊断标准，规范检查项目，避免重复检验治疗方案制定标准治疗方案，明确中选药品使用原则监测评估规范疗效监测指标，明确评估时间点结局管理记录治疗结果，分析中选药品临床效果临床路径与中选药品整合临床路径是规范疾病诊疗过程的工具，将中选药品纳入临床路径，是促进合理使用的有效途径。医院应组织专家团队，系统梳理现有临床路径，将符合适应症的中选药品纳入标准治疗方案，并注明为优先选用药品。在临床路径电子化实施过程中，可设置中选药品使用提示和决策支持功能，当医师选择符合路径的疾病时，系统自动推荐中选药品方案。同时，建立变异管理机制，当医师需使用非中选药品时，记录变异原因，便于后期分析和改进。DRGs管理中的中选药品应用在DRGs支付制度下，合理使用中选药品有助于控制成本，提高医院效益。医院应建立DRGs与中选药品使用的联动机制，分析各DRGs组药品费用构成，识别可替换为中选药品的高值药品，制定药品使用优化方案。在内部绩效考核中，可将中选药品使用与DRGs绩效挂钩，鼓励科室在保证医疗质量的前提下，优先使用中选药品，降低成本。通过病种、费用、药品使用的多维度分析，持续优化临床用药结构，提高医保资金使用效率。信息公示与阳光采购信息公开透明机制中选药品管理应坚持公开透明原则，医院可通过多种渠道公示相关信息。在院内网设立中选药品专栏，公示中选药品目录、价格、使用情况等信息；在药房、门诊大厅等公共区域设置信息公示栏，方便患者查询；定期公布中选药品使用情况报告，接受社会监督。信息公示内容应包括：中选药品名单及价格、非中选药品使用审批流程、患者用药权益说明、投诉渠道等。公示信息应及时更新，确保准确性和时效性。这不仅是政策要求，也是增强患者信任、促进政策落实的重要手段。价格透明公示中选药品与原研药价格对比，让患者清楚了解集采带来的价格优惠，增强政策获得感。质量公示公示中选药品质量评价信息，包括一致性评价结果、抽检情况等，消除患者对质量的疑虑。反馈渠道设立多元化反馈渠道，包括意见箱、热线电话、网上平台等，及时收集并处理相关意见建议。医院与社会监督联动是保障集采政策落实的重要机制。医院可邀请患者代表、社会监督员参与中选药品管理督导，定期开展座谈会，听取意见建议；建立投诉快速响应机制，对涉及中选药品的投诉优先处理，及时回应患者关切。同时，主动接受医保、卫健等部门监督检查，对发现的问题立行立改，持续完善管理体系。培训考核与效果评价培训计划制定系统化培训计划，明确培训对象、内容、方式、时间安排等2培训实施采用线上线下结合的方式开展培训，保证全员覆盖和针对性考核评估通过理论考试、实操测评、情景模拟等方式全面评估培训效果反馈改进收集培训反馈，分析存在问题，持续优化培训内容和方式5效果跟踪跟踪培训后的实际工作表现，评估培训对业务改进的实际贡献培训效果评价指标培训效果评价应采用多维度指标体系，全面评估培训成效。知识层面，通过考试测评政策知晓率、操作规程掌握度等；行为层面，评估培训后工作行为改变情况，如中选药品使用率提升、操作规范性提高等；结果层面，评估培训对医院整体绩效的影响，如约定采购量完成率、医保考核达标率等。可采用培训前后对比的方法，科学评估培训效果。建议设立基线值，定期复测，形成效果趋势图，直观展示培训成效。同时，对不同岗位、不同科室的培训效果进行分类分析，找出差异原因，有针对性地调整培训策略。持续改进机制培训不是一次性活动，而是持续改进的过程。医院应建立培训效果反馈机制，通过培训满意度调查、学员建议收集、实际工作问题分析等方式，不断优化培训内容和方法。对于培训效果不佳的领域，应深入分析原因，可能是培训内容不够针对性，也可能是培训方式不够生动，或