CRRT题目答案解析,CRRT题目答案解析

CRRT题目答案解析,CRRT题目答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的核心机制，以下描述正确的是：A.以间歇性血液透析（IHD）为基础，缩短治疗间隔B.通过对流和/或扩散机制，持续清除溶质和水分C.仅依赖扩散作用清除小分子物质D.治疗时间通常不超过8小时答案：B解析：CRRT的核心特点是“连续性”和“长时间”（通常≥24小时），其清除溶质的机制包括对流（主要清除中大分子，如炎症因子）和扩散（主要清除小分子，如尿素氮），因此B正确。A错误，因CRRT与IHD的治疗模式完全不同；C错误，CRRT同时依赖对流和扩散；D错误，CRRT治疗时间通常≥24小时。2.患者男性，65岁，因重症肺炎合并急性肾损伤（AKI）行CRRT治疗，当前置换液模式为前稀释。以下关于前稀释置换液输注方式的描述，正确的是：A.置换液在滤器前输入，血液先稀释后过滤，滤器凝血风险降低B.置换液在滤器后输入，血液浓缩后过滤，溶质清除效率更高C.前稀释模式下，置换液需完全通过滤器，超滤率需额外增加D.前稀释模式更适用于高凝状态患者，需减少抗凝剂用量答案：A解析：前稀释指置换液在滤器前（动脉端）输入，血液先被稀释，滤器内血液黏度降低，凝血风险减少（A正确）。后稀释指置换液在滤器后（静脉端）输入，血液浓缩后过滤，溶质清除效率更高（B错误）。前稀释模式下，部分置换液未经过滤直接进入体内，因此超滤率需调整为“目标超滤率+置换液流速”（C错误）。高凝状态患者更适合后稀释（因前稀释虽降低凝血风险，但清除效率较低，可能需增加抗凝剂维持效果）（D错误）。3.某CRRT治疗中，患者出现滤器跨膜压（TMP）进行性升高，以下最可能的原因是：A.置换液流速过低B.滤器凝血C.血流量过高D.置换液钾浓度异常答案：B解析：TMP=（动脉压+静脉压）/2滤过压，反映滤器内阻力。滤器凝血时，纤维蛋白或血栓阻塞膜孔，导致TMP升高（B正确）。置换液流速过低会影响清除效率，但不会直接导致TMP升高（A错误）；血流量过高可能短暂增加TMP，但不会进行性升高（C错误）；置换液钾浓度异常影响电解质平衡，与TMP无关（D错误）。4.对于合并严重出血风险的AKI患者，CRRT抗凝方案首选：A.普通肝素抗凝B.低分子肝素抗凝C.局部枸橼酸抗凝（RCA）D.无肝素抗凝答案：C解析：无肝素抗凝（D）适用于极高出血风险（如活动性出血），但需频繁生理盐水冲管，可能影响治疗效果；普通肝素（A）和低分子肝素（B）有全身抗凝作用，增加出血风险；局部枸橼酸抗凝（RCA）通过体外螯合钙离子抗凝，体内凝血功能不受影响，是出血风险患者的首选（C正确）。5.关于CRRT置换液的电解质配置，以下不符合生理需求的是：A.钠浓度140mmol/LB.钾浓度2.5mmol/L（患者血钾正常）C.钙浓度1.25mmol/L（游离钙目标0.91.2mmol/L）D.碳酸氢根浓度35mmol/L（患者pH7.30）答案：D解析：置换液碳酸氢根浓度需根据患者血气调整，正常血浆碳酸氢根为2226mmol/L，患者pH7.30（轻度酸中毒），置换液碳酸氢根应设为2830mmol/L；35mmol/L可能导致代谢性碱中毒（D错误）。其他选项均符合生理需求（A为正常血钠，B为正常血钾时的置换液钾浓度，C为RCA时游离钙目标对应的置换液钙浓度）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于CRRT适应症的是：A.急性肾损伤合并严重高容量负荷（肺水肿）B.脓毒症休克合并多器官功能障碍综合征（MODS）C.终末期肾病（ESRD）维持性治疗D.严重药物中毒（如甲醇、锂剂）答案：ABD解析：CRRT主要用于急性、可逆性肾功能损伤的支持治疗，或作为多器官功能支持的一部分（A、B正确）；严重药物中毒因CRRT可持续清除毒物，是适应症（D正确）。ESRD维持性治疗需长期规律血液透析，非CRRT适应症（C错误）。2.CRRT治疗中，可能导致低血压的因素包括：A.超滤率过高（＞1000ml/h）B.置换液温度过低（＜35℃）C.患者有效循环血容量不足D.血管通路血流量不足（＜150ml/min）答案：ABC解析：超滤率过高导致短时间内体液丢失过多，易致低血压（A正确）；低温置换液可引起血管收缩，但更常见的是低温导致外周血管阻力增加，若患者容量不足则可能诱发低血压（B正确）；有效循环血容量不足（如未及时补液）直接导致低血压（C正确）；血流量不足主要影响溶质清除效率，与血压无直接关联（D错误）。3.关于CRRT中滤器的选择，以下正确的是：A.脓毒症患者首选高通量滤器（截留分子量＞30kD）B.高钾血症患者首选低通量滤器（截留分子量＜20kD）C.需清除炎症因子时，应选择膜电荷中性的滤器D.出血风险患者应选择生物相容性差的滤器（减少激活凝血）答案：AC解析：高通量滤器可清除中大分子（如炎症因子），适用于脓毒症（A正确）；高钾血症需清除小分子（钾离子），低通量滤器已足够，但并非“首选”，因高通量滤器同样有效（B错误）；膜电荷中性的滤器可减少对血小板和凝血因子的吸附，降低凝血风险（C正确）；生物相容性差的滤器会激活补体和凝血系统，增加出血风险（D错误）。4.局部枸橼酸抗凝（RCA）的监测指标包括：A.动脉端游离钙（iCa）0.250.4mmol/LB.静脉端游离钙（iCa）1.01.3mmol/LC.血气分析pH值D.活化部分凝血活酶时间（APTT）答案：ABC解析：RCA通过体外枸橼酸螯合钙抗凝，需监测动脉端（滤器前）iCa以确保抗凝效果（0.250.4mmol/L），静脉端（滤器后）iCa以避免体内低钙（1.01.3mmol/L）（A、B正确）；枸橼酸代谢依赖肝功能，过量可能导致代谢性酸中毒，需监测pH（C正确）；RCA不影响体内凝血功能，APTT无需常规监测（D错误）。5.CRRT治疗中，判断治疗充分性的指标包括：A.尿素清除指数（Kt/V）≥1.2/24hB.血肌酐下降速率（＞20%/24h）C.尿量恢复情况D.血流动力学稳定性答案：ABCD解析：Kt/V是评估溶质清除的金标准（A正确）；血肌酐下降反映肾功能恢复或清除效果（B正确）；尿量恢复提示肾功能改善（C正确）；血流动力学稳定（如血压、心率正常）提示容量管理达标（D正确）。三、案例分析题（共35分）病例摘要：患者女性，52岁，因“重症胰腺炎伴腹腔感染”收入ICU，既往有2型糖尿病史10年。入院后第3天出现少尿（尿量＜200ml/24h），血肌酐450μmol/L（基线85μmol/L），血钾6.2mmol/L，血乳酸5.8mmol/L（正常＜2.0），动脉血气：pH7.25，PaO₂65mmHg（吸氧5L/min），血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持）。立即行CRRT治疗，采用CVVHDF模式（连续性静静脉血液滤过透析），血流量200ml/min，置换液流速2500ml/h（前稀释），透析液流速1500ml/h，抗凝方案为局部枸橼酸抗凝（RCA）。问题1（10分）：该患者选择CRRT而非间歇性血液透析（IHD）的主要原因有哪些？答案及解析：（1）血流动力学稳定性：患者血压低（85/50mmHg），需去甲肾上腺素维持，IHD因短时间内超滤量大（通常46小时清除35L），易诱发低血压；CRRT持续缓慢清除水分（24小时清除＜1L/h），对血流动力学影响小（3分）。（2）代谢性酸中毒纠正：患者血乳酸5.8mmol/L（乳酸酸中毒），CRRT可通过持续清除乳酸和补充碱基（如碳酸氢盐置换液），避免IHD因短时间内酸碱剧烈波动导致的“反跳性酸中毒”（3分）。（3）多器官功能支持：患者合并重症胰腺炎、腹腔感染（可能存在全身炎症反应综合征，SIRS），CRRT通过清除炎症因子（如TNFα、IL6）、调节免疫平衡，辅助改善多器官功能（2分）。（4）容量精确管理：患者存在少尿性AKI，需严格控制容量（避免肺水肿），CRRT可精确设置超滤率（如目标0.5ml/kg/h），实现容量平衡（2分）。问题2（15分）：CRRT治疗2小时后，患者血压降至70/40mmHg，去甲肾上腺素剂量增至0.5μg/kg/min，同时发现滤器颜色变深，TMP由治疗前的80mmHg升至150mmHg。分析可能原因及处理措施。答案及解析：可能原因：（1）容量不足：CRRT超滤率过高（初始设置未根据患者实际容量调整），或补液不及时，导致有效循环血容量下降（3分）。（2）滤器凝血：患者因重症胰腺炎处于高凝状态（炎症因子激活凝血系统），RCA抗凝可能不足（如枸橼酸输注速率过低，或动脉端iCa未达标），导致滤器内血栓形成（TMP升高、滤器颜色变深）（3分）。（3）乳酸酸中毒加重：CRRT清除乳酸效率不足（血流量或置换液流速过低），乳酸堆积进一步抑制心肌收缩力，导致低血压（2分）。（4）感染性休克进展：腹腔感染未控制，内毒素持续释放，血管扩张和心肌抑制加重（2分）。处理措施：（1）容量管理：暂停超滤（或降低超滤率至0），快速输注生理盐水250500ml（根据中心静脉压或超声评估容量状态），目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（3分）。（2）滤器评估与抗凝调整：检查动脉端和静脉端iCa（目标动脉端0.250.4mmol/L，静脉端1.01.3mmol/L），若动脉端iCa＞0.4mmol/L，提示抗凝不足，需增加枸橼酸输注速率（如从100ml/h增至120ml/h）；若滤器已严重凝血（TMP＞200mmHg或跨膜压报警），需更换滤器（3分）。（3）优化CRRT参数：增加血流量至250ml/min（提高清除效率），置换液流速增至3000ml/h（前稀释模式可降低滤器凝血风险），透析液流速调整为2000ml/h（增强小分子清除）（2分）。（4）加强抗感染：完善腹腔引流液培养，升级抗生素（如覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），控制感染源（2分）。问题3（10分）：CRRT治疗24小时后，患者血钾降至4.5mmol/L，血肌酐320μmol/L，尿量增至150ml/8h，乳酸降至3.2mmol/L，血压95/60mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min）。此时是否需要调整CRRT模式或参数？请说明理由。答案及解析：需要调整，理由如下：（1）肾功能部分恢复：血肌酐下降（450→320μmol/L）、尿量增加（150ml/8h），提示AKI进入恢复期，可降低CRRT强度（2分）。（2）血流动力学稳定：血压回升，去甲肾上腺素剂量减少，可调整超滤率（如从0.5ml/kg/h降至0.3ml/kg/h），避免过度脱水影响肾脏灌注（2分）。（3）乳酸清除达标：乳酸降至3.2mmol/L（较前改善），可维持当前置换液碱基浓度（如碳酸氢盐28mmol/L），避免代谢性碱中毒（2分）。（4）模式调整建议：若患者无严重炎症反应（如C反应蛋白下降、白细胞计数正常），可从CVVHDF（同时对流+扩散）转为CVVH（仅对流），降低治疗成本；若仍需清除炎症因子，保留CVVHDF但减少透析液流速至1000ml/h（2分）。（5）抗凝调整：患者出血风险降低（无新发出血），可考虑将RCA转为低分子肝素抗凝（如达肝素5000Uq12h），减少枸橼酸代谢负担（2分）。四、简答题（共30分）1.简述CRRT中“前稀释”与“后稀释”置换液输注方式的优缺点（8分）。答案：前稀释（置换液在滤器前输入）：优点：血液先稀释，滤器内血液黏度降低，凝血风险小；需抗凝剂剂量少（适用于出血风险患者）（2分）。缺点：置换液部分未经过滤直接进入体内，溶质清除效率降低（需增加置换液流速补偿）（2分）。后稀释（置换液在滤器后输入）：优点：血液浓缩后过滤，溶质（尤其是中大分子）清除效率高（相同置换液流速下，清除率更高）（2分）。缺点：滤器内血液黏度高，凝血风险大；需增加抗凝剂剂量（适用于高凝状态患者）（2分）。2.列举CRRT常见并发症及预防措施（10分）。答案：（1）出血：与抗凝过度（如普通肝素剂量过大）或滤器膜生物相容性差有关。预防：根据出血风险选择抗凝方案（如RCA或无肝素）；监测凝血指标（如iCa、APTT）（2分）。（2）滤器凝血：与血流缓慢（血流量＜150ml/min）、抗凝不足、高凝状态有关。预防：维持血流量≥200ml/min；调整抗凝剂量；避免长时间低血压（2分）。（3）低血压：与超滤率过高、容量不足有关。预防：根据患者容量状态设置超滤率（目标0.30.5ml/kg/h）；治疗中动态监测中心静脉压（CVP）或每搏输出量（SV）（2分）。（4）电解