骨折中医护理查房记录范文

骨折中医护理查房记录范文一、病例介绍患者，男，45岁，因“不慎摔倒致左前臂疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。患者于2小时前行走时不慎滑倒，左手掌撑地，当即感左前臂剧烈疼痛，畸形，无法活动，伴局部肿胀。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍。急来我院就诊，门诊行X线检查提示：左尺桡骨双骨折。遂以“左尺桡骨双骨折”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，左前臂肿胀明显，畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左腕关节及手指活动尚可，末梢血运及感觉正常。二、护理评估（一）中医评估1.望诊：患者面色稍苍白，痛苦表情，左前臂肿胀，皮肤未见破损，瘀斑明显。舌淡红，苔薄白。2.闻诊：患者呼吸平稳，无异常气味。3.问诊：患者自述左前臂疼痛剧烈，呈持续性，活动时加重。饮食尚可，睡眠欠佳，因疼痛夜间易醒，二便正常。受伤前体力劳动较多，平时喜食辛辣食物。4.切诊：左前臂压痛明显，尺桡骨断端可触及骨擦感。脉象弦紧。（二）西医评估1.一般情况：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。2.专科情况：左前臂肿胀、畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左腕关节及手指活动尚可，末梢血运及感觉正常。3.辅助检查：X线片显示左尺桡骨双骨折，骨折端有明显移位。三、护理诊断（一）中医护理诊断1.气滞血瘀：与骨折损伤，气血运行不畅有关。表现为左前臂疼痛、肿胀、瘀斑。2.筋骨不续：与骨折断裂，筋骨损伤有关。表现为左前臂畸形、活动受限。3.睡眠障碍：与骨折疼痛有关。4.潜在并发症：骨筋膜室综合征、感染等。（二）西医护理诊断1.急性疼痛：与骨折创伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折及疼痛有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与骨折固定、长期卧床有关。4.知识缺乏：缺乏骨折治疗、护理及康复的相关知识。四、护理目标（一）近期目标1.患者左前臂疼痛、肿胀减轻。2.患者能够掌握正确的睡眠姿势，睡眠质量得到改善。3.患者能够了解骨折治疗、护理及康复的基本知识。（二）远期目标1.骨折顺利愈合，左前臂功能恢复良好。2.患者能够恢复正常的生活和工作。五、护理措施（一）中医护理措施1.气滞血瘀护理-中药内服：遵医嘱给予活血化瘀、消肿止痛的中药汤剂，如桃红四物汤加减。每日一剂，分两次温服。观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐等不适。-中药外敷：选用具有活血化瘀、消肿止痛作用的中药膏剂，如消肿止痛膏，外敷于左前臂骨折处，每日更换一次。注意观察皮肤有无过敏反应。-穴位按摩：选取合谷、手三里、曲池等穴位进行按摩，每个穴位按摩3-5分钟，每日2-3次。按摩力度适中，以患者感到酸胀为度。-饮食护理：指导患者食用具有活血化瘀作用的食物，如山楂、木耳、桃仁等。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。2.筋骨不续护理-固定护理：协助医生进行骨折复位及固定，保持骨折固定的有效性。观察夹板或石膏的松紧度，如有过紧或过松应及时调整。-功能锻炼：在骨折固定早期，指导患者进行握拳、屈伸手指等肌肉收缩锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。随着骨折愈合情况，逐渐增加锻炼强度和范围，如进行腕关节、肘关节的屈伸活动。-中药熏蒸：在骨折后期，遵医嘱给予中药熏蒸治疗，选用具有强筋壮骨、通络止痛作用的中药，如杜仲、续断、桑寄生等。将中药煮沸后，利用蒸汽熏蒸左前臂，每次20-30分钟，每日1-2次。注意防止烫伤。3.睡眠障碍护理-环境护理：保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜，避免光线和噪音的干扰。-心理护理：关心患者的心理状态，向患者解释骨折的治疗过程和预后，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。-中医适宜技术：可在睡前为患者进行耳穴压豆，选取神门、心、皮质下等穴位，用王不留行籽贴压，每次按压3-5分钟，以患者感到酸痛为度。4.潜在并发症护理-骨筋膜室综合征观察：密切观察左前臂的肿胀程度、疼痛性质、手指的感觉和活动情况。如患者出现疼痛加剧、手指麻木、活动障碍等症状，应及时通知医生处理。-感染预防：保持骨折部位皮肤清洁干燥，定期更换敷料。观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时处理。（二）西医护理措施1.急性疼痛护理-疼痛评估：采用数字评分法（NRS）对患者的疼痛进行评估，每4小时评估一次，并记录疼痛评分。-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等。观察药物的疗效和不良反应。-物理止痛：可采用冰敷的方法，在骨折后24-48小时内，用冰袋敷于左前臂肿胀处，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻疼痛和肿胀。2.躯体活动障碍护理-体位护理：指导患者保持正确的体位，将左前臂抬高，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。-协助生活护理：协助患者洗漱、进食、排便等日常生活活动，满足患者的生活需求。-康复训练指导：根据骨折愈合情况，制定个性化的康复训练计划，指导患者进行康复训练，并逐渐增加训练强度。3.有皮肤完整性受损的危险护理-皮肤观察：定期观察左前臂皮肤的颜色、温度、有无压疮等情况。保持皮肤清洁干燥，及时清理分泌物和排泄物。-减压措施：在夹板或石膏固定处垫以柔软的衬垫，防止皮肤受压。定时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压。4.知识缺乏护理-健康教育：向患者及家属讲解骨折的治疗方法、护理要点、康复训练的重要性等知识。发放健康教育手册，使患者及家属能够更好地配合治疗和护理。-康复指导：指导患者正确进行康复训练，如训练的时间、频率、强度等。告知患者康复训练过程中可能出现的问题及处理方法。六、护理效果评价（一）近期效果评价1.经过一周的护理，患者左前臂疼痛明显减轻，NRS评分由入院时的8分降至3分。肿胀也有所消退，皮肤瘀斑颜色变浅。2.患者掌握了正确的睡眠姿势，睡眠质量得到改善，夜间能够安静入睡6-7小时。3.患者及家属对骨折治疗、护理及康复的基本知识有了一定的了解，能够积极配合治疗和护理。（二）远期效果评价1.经过3个月的治疗和护理，患者骨折愈合良好，X线检查显示骨折线模糊。左前臂功能基本恢复正常，能够进行日常生活活动。2.患者恢复了正常的生活和工作，对护理服务满意度较高。七、护理讨论（一）护理过程中的优点1.中医护理与西医护理相结合，充分发挥了中西医护理的优势。中药内服、外敷、穴位按摩等中医护理方法在活血化瘀、消肿止痛、促进骨折愈合方面取得了良好的效果；西医的疼痛评估、药物止痛、康复训练指导等护理措施也有效地缓解了患者的疼痛，促进了患者的康复。2.护理人员能够密切观察患者的病情变化，及时发现并处理潜在的并发症。如在护理过程中，密切观察患者左前臂的肿胀程度、疼痛性质、手指的感觉和活动情况，未发生骨筋膜室综合征等严重并发症。3.健康教育工作到位，患者及家属对骨折治疗、护理及康复的知识有了充分的了解，能够积极配合治疗和护理，提高了患者的康复效果。（二）护理过程中的不足及改进措施1.康复训练指导的个性化程度还不够。在康复训练过程中，应根据患者的个体差异，如年龄、身体状况、骨折类型等，制定更加详细、个性化的康复训练计划，以提高康复训练的效果。2.中医护理技术的应用还可以进一步拓展。可以增加一些中医特色护理技术，如艾灸、拔罐等，以促进骨折愈合和患者的康复。3.心理护理的力度还需要加强。骨折患者由于疼痛、活动受限等原因，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。护理人员应更加关注患者的心理状态，及时给予心理支持和疏导。八、总结通过对该骨折患者的护理查房，我们对骨折患者的护理有了更深入的认识。在护理过程中，我们应坚持中西医结合的护理理念，充分发挥中医护理和西医护理的优势，为患者