肝胆外科住院病历范文大全

肝胆外科住院病历范文大全一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[所属民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]出生地：[出生地点]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉右上腹疼痛[X]天。现病史患者于[具体日期]无明显诱因下出现右上腹疼痛，疼痛性质为持续性胀痛，程度中等，无向肩背部放射，不伴有恶心、呕吐、发热、黄疸等不适。自行服用“胃药”（具体不详）后，症状无明显缓解。近[X]天来，右上腹疼痛较前加重，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按计划进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活规律，饮食均衡。婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，胆囊未触及肿大。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-肝功能：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素12μmol/L。-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。-血淀粉酶：正常。-影像学检查-腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，最大直径约1.5cm，肝内外胆管未见扩张。-CT检查：胆囊增大，壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石并胆囊炎。初步诊断1.胆囊结石并胆囊炎2.肝功能异常待查诊断依据1.症状：右上腹疼痛[X]天，疼痛性质为持续性胀痛，近[X]天疼痛加重。2.体征：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。3.辅助检查：腹部超声及CT检查提示胆囊结石并胆囊炎，肝功能检查提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高。鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛为持续性胀痛，未蔓延至全腹，无“板状腹”表现，故可排除。2.急性胰腺炎：常于暴饮暴食或饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状，血、尿淀粉酶升高。该患者血淀粉酶正常，腹痛部位以右上腹为主，故可排除。3.肝脓肿：常有寒战、高热、肝区疼痛等症状，肝肿大，肝区有明显压痛及叩击痛，超声或CT检查可发现肝内液性暗区。该患者无寒战、高热等全身症状，超声及CT检查未发现肝内液性暗区，故可排除。诊疗计划1.一般治疗-禁食、胃肠减压，减少胃肠道内容物对胆囊的刺激。-静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。-应用抗生素抗感染治疗，选用对革兰阴性杆菌及厌氧菌有效的抗生素。2.对症治疗-给予解痉止痛药物，缓解胆囊痉挛，减轻疼痛。-保肝治疗，应用保肝药物，改善肝功能。3.手术治疗-待患者病情稳定，炎症控制后，择期行胆囊切除术。手术方式可选择腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，根据患者具体情况及手术医生经验决定。4.观察病情变化-密切观察患者生命体征、腹痛情况及腹部体征变化。-定期复查血常规、肝功能、凝血功能等指标，了解病情恢复情况。病程记录[具体日期][具体时间]首次病程记录患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛[X]天”入院。患者于[具体日期]无明显诱因下出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，程度中等，无放射痛，自行服用“胃药”后症状无缓解，近[X]天疼痛加重。既往体健，无手术、外伤史。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规示白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%；肝功能示谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L；腹部超声及CT检查提示胆囊结石并胆囊炎。初步诊断：1.胆囊结石并胆囊炎；2.肝功能异常待查。诊断依据：患者右上腹疼痛，右上腹压痛、Murphy征阳性，结合腹部超声及CT检查结果，考虑胆囊结石并胆囊炎诊断明确。肝功能轻度异常，原因待进一步检查明确。鉴别诊断：已与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿等疾病进行鉴别，目前可基本排除上述疾病。诊疗计划：1.禁食、胃肠减压，静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡；2.应用抗生素抗感染治疗；3.给予解痉止痛、保肝等对症治疗；4.密切观察病情变化，待炎症控制后择期行胆囊切除术。[具体日期][具体时间]患者今日诉右上腹疼痛较前有所缓解，无恶心、呕吐等不适。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/82mmHg。右上腹压痛较前减轻，无反跳痛及肌紧张。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[具体日期][具体时间]患者一般情况可，腹痛明显缓解，已恢复饮食，进食后无不适。复查血常规示白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%；肝功能示谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L，较前有所改善。继续抗感染、保肝等治疗，待病情进一步稳定后安排手术。[具体日期][具体时间]术前讨论记录今日科室组织术前讨论，参加人员有科主任[主任姓名]、管床医生[医生姓名]及科室其他医护人员。管床医生汇报患者病情：患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛[X]天”入院，诊断为胆囊结石并胆囊炎，经保守治疗后病情稳定，目前无腹痛等不适，各项检查指标基本正常。科主任分析病情：患者诊断明确，目前手术指征明确，无明显手术禁忌证。手术方式可首选腹腔镜胆囊切除术，该手术具有创伤小、恢复快等优点，但术中可能会遇到胆囊三角粘连严重、解剖不清等情况，必要时需中转开腹。讨论结果：决定于[手术日期]在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术前完善相关准备工作，向患者及家属充分交代手术风险及注意事项。[具体日期][具体时间]术前小结患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，诊断为胆囊结石并胆囊炎，经保守治疗后病情稳定。各项术前检查已完善，血常规、凝血功能、肝肾功能等指标基本正常，心电图、胸片未见明显异常。患者及家属已签署手术知情同意书。拟于[手术日期]在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术中注意仔细分离胆囊三角，避免损伤胆管及周围组织，术后加强护理，密切观察病情变化。[具体日期][具体时间]术后病程记录患者于[手术日期]在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，未中转开腹。术后安返病房，生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管引出少量淡血性液体。术后处理：1.持续心电监护、吸氧，密切观察生命体征变化；2.静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡；3.应用抗生素预防感染；4.给予止血、止痛等对症治疗；5.保持腹腔引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质。[具体日期][具体时间]患者术后第一天，诉切口疼痛，可耐受。生命体征平稳，体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压126/86mmHg。腹部切口敷料干燥，腹腔引流管引出少量淡血性液体，约50ml。继续目前治疗方案，鼓励患者早期床上活动，促进胃肠功能恢复。[具体日期][具体时间]患者术后第二天，已排气，未排便，切口疼痛较前减轻。体温37.3℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压124/84mmHg。腹腔引流管引出少量淡黄色液体，约30ml。停胃肠减压，可进少量流食。继续抗感染、补液等治疗，观察病情变化。[具体日期][具体时间]患者术后第三天，已排便，无腹痛、腹胀等不适。体温正常，生命体征平稳。腹腔引流管引出液明显减少，约10ml，色清。复查血常规、肝功能等指标基本正常。考虑患者恢复良好，可拔除腹腔引流管。继续给予支持治疗，逐渐增加饮食量。[具体日期][具体时间]患者术后第五天，切口愈合良好，无红肿、渗液。患者一般情况可，饮食、睡眠正常，大小便正常。今日办理出院手续，嘱患者出院后注意休息，合理饮食，避免油腻食物，定期复查。出院记录-入院日期：[入院日期]-出院日期：[出院日期]-住院天数：[具体天数]-入院诊断：1.胆囊结石并胆囊炎；2.肝功能异常待查-出院诊断：1.胆囊结石并胆囊炎；2.肝功能异常待查（已改善）-诊疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断为胆囊结石并胆囊炎，给予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、保肝等保守治疗。待病情稳定后，于[手术日