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2025年中医康复病历范文中医病历模板病历编号：20250001患者信息：姓名：李某某性别：男年龄：45岁民族：汉族职业：工程师住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2025年1月15日出院日期：2025年1月30日主诉：右侧肢体活动受限2个月，加重1周。现病史：患者于2个月前无明显诱因出现右侧肢体活动受限，表现为走路时右侧肢体无力，伴有疼痛，活动后加剧。曾在当地医院就诊，诊断为“右侧股骨颈骨折”，给予石膏固定治疗。1周前，患者石膏拆除后，右侧肢体活动受限加重，疼痛加剧，遂来我院就诊。既往史：患者既往体健，无特殊病史。个人史：患者平素饮食规律，睡眠良好，无烟酒嗜好。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无类似病史。体格检查：一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型偏瘦，步态不稳。望诊：右侧肢体肌肉萎缩，皮肤无破损，无水肿。触诊：右侧肢体关节活动度受限，股骨颈骨折部位压痛明显。舌诊：舌质淡红，苔薄白。脉诊：脉弦细。辅助检查：1.X线片：右侧股骨颈骨折。2.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等检查：均正常。诊断：1.右侧股骨颈骨折术后。2.右侧肢体功能障碍。中医诊断：1.股骨颈骨折（气滞血瘀证）。2.肢体功能障碍（气滞血瘀证）。治疗原则：1.活血化瘀，行气止痛。2.舒筋活络，通经止痛。治疗方案：1.中药内服：活血化瘀汤加减。2.中药外敷：消肿止痛膏。3.针灸治疗：取穴：秩边、环跳、阳陵泉、足三里、太冲等。4.超声治疗：每日1次，每次30分钟。5.功能锻炼：指导患者进行关节活动、肌肉力量训练等。治疗过程：1.入院后，给予患者活血化瘀汤加减，每日1剂，煎服。2.同时给予消肿止痛膏外敷，每日1次。3.针灸治疗，每日1次，每次30分钟。4.超声治疗，每日1次，每次30分钟。5.功能锻炼，每日2次，每次30分钟。治疗结果：经过治疗，患者右侧肢体活动受限明显改善，疼痛减轻，关节活动度增加。治疗过程中，患者未出现明显不良反应。出院医嘱：1.继续服用中药，每日1剂，煎服。2.持续进行针灸治疗，每周3次。3.持续进行功能锻炼，每日2次。4.注意休息，避免劳累。5.定期复查，如有不适，及时就诊。出院后随访：患者出院后，定期进行随访，了解病情变化及治疗效果。随访结果显示，患者右侧肢体活动功能逐渐恢复，生活质量明显提高。总结：本病例患者因股骨颈骨折术后出现肢体

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