2025 骨科查房骨折合并肌腱损伤查房修复课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨科查房骨折合并肌腱损伤查房修复课件01前言前言站在示教室的白板前，我摸着手里这份刚整理完的查房记录，想起上周三晨间查房时的场景——3床的小王正攥着被角掉眼泪，他左腿打着石膏，右小腿缠着弹力绷带，跟腱修复术后的切口还泛着淡红。"护士姐，我这腿还能跑吗？"他带着鼻音的问句，像根细针戳在我心上。这就是我们今天要讨论的主题：骨折合并肌腱损伤的修复与护理。在骨科临床，单纯骨折或单纯肌腱损伤并不少见，但二者合并的情况往往更复杂。这类患者多因高能量创伤（如车祸、坠落）或运动损伤（如剧烈跑跳）导致，骨折破坏了骨骼的连续性，肌腱损伤则直接影响肢体功能，二者相互作用可能加重局部肿胀、血运障碍，甚至增加感染和粘连风险。更关键的是，患者多为青中年（像小王这样28岁的建筑工人占比超60%），他们对术后功能恢复的期待极高——不仅要"能走"，更要"能跑能干活"。这就要求我们的护理必须贯穿"精准评估-动态干预-全程康复"的理念，从手术台到出院后，每一步都容不得马虎。02病例介绍病例介绍先给大家看个"活案例"：28岁男性患者王XX，建筑工人，2024年11月15日因"车祸致右小腿肿痛、活动受限3小时"入院。患者自述当时骑电动车与轿车相撞，右小腿被侧方撞击，当即无法站立，伤口有少量渗血。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；右小腿中下段肿胀明显，可见5cm皮肤挫裂伤，局部压痛（++），可触及骨擦感；右踝关节背伸肌力3级（正常5级），跖屈肌力2级，跟腱止点处压痛（+），Thompson试验阳性（挤压腓肠肌时踝关节无跖屈动作）。辅助检查：右胫腓骨正侧位X线提示"右胫腓骨中下段粉碎性骨折，断端移位明显"；右小腿MRI示"右跟腱中下段完全断裂，周围软组织水肿"。病例介绍治疗经过：入院后急诊行"右胫腓骨骨折切开复位内固定+跟腱断裂端端吻合术"，术中见骨折端有3块游离骨片，跟腱断端呈马尾状撕裂，予以锁定钢板固定骨折，可吸收线"Kessler+周边缝合"修复跟腱，放置负压引流管1根。术后第2天拔除引流管，目前术后第7天，切口无渗液，石膏托固定于踝关节跖屈30位。03护理评估护理评估对着小王的病历，我们的护理评估必须"从头到脚、从身到心"。首先是身体评估：生命体征平稳，但要注意创伤后应激状态下的隐匿变化（比如术后前3天体温波动在37.2-37.5℃属于吸收热，若超过38℃要警惕感染）；局部评估是重点——右小腿肿胀程度（用软尺测量髌下10cm、踝上10cm周径，术后第3天较入院时增粗2cm，目前已消退至增粗1cm），切口愈合（甲级愈合，无红肿渗液），石膏固定位置（踝关节跖屈30，足背皮肤温度33℃，与对侧相差≤2℃，趾端血运红润，毛细血管反应<2秒）；神经功能方面，足背感觉正常，腓总神经支配区（小腿前外侧、足背）无麻木，肌力评估（背伸3级，跖屈2级，较术前无下降）。护理评估然后是心理社会评估：小王是家里顶梁柱，上有60岁父母，下有2岁女儿，住院10天已花3万多，他总说"耽误一天工就少200块"。查房时我看到他手机屏保是女儿的照片，聊到"等好了带闺女去公园"时眼睛发亮，但转头又皱眉问"这石膏得打多久？"——典型的"希望-焦虑"交织状态。最后是辅助检查动态分析：术后第1天血常规WBC11×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%（正常50-70%），考虑创伤应激；C反应蛋白35mg/L（正常<10），提示炎症反应；D-二聚体1.2μg/mL（正常<0.5），需警惕深静脉血栓（DVT）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5个主要护理诊断：01急性疼痛：与骨折、肌腱断裂及手术创伤有关（患者主诉疼痛VAS评分6分，静息时3分，活动时加剧）。02躯体移动障碍：与骨折固定、跟腱修复后制动有关（目前仅能床上平移，需协助翻身）。03有感染的危险：与开放性伤口、手术切口及局部血运障碍有关（患者有皮肤挫裂伤，软组织损伤重）。04焦虑：与担心预后、经济负担及家庭责任有关（患者多次询问"能不能恢复到以前"，睡眠浅，夜间易醒）。05知识缺乏（特定）：缺乏骨折合并肌腱损伤术后康复及自我护理知识（患者不清楚石膏固定时间、功能锻炼时机）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了"72小时-2周-1月"的分层目标，并落实到具体措施中。急性疼痛管理（目标：48小时内VAS评分≤3分）措施：①药物干预：术后6小时开始口服塞来昔布200mgbid（注意胃肠道反应，观察有无黑便），疼痛加剧时予地佐辛5mgim（必要时）；②物理镇痛：抬高右下肢30（高于心脏水平），术后48小时内冰敷（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤），48小时后改为红外线照射（距离30cm，每次15分钟）；③非药物干预：教小王听轻音乐（他喜欢《海阔天空》），指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每天3组，每组10次），查房时多聊他女儿的趣事转移注意力。躯体移动障碍干预（目标：2周内可借助助行器短距离行走）措施：①体位管理：保持石膏托中立位，腘窝下垫软枕避免压疮，每2小时轴线翻身（保持患肢与躯干同一平面）；②早期活动：术后第1天开始指导股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松5秒，每天5组，每组20次），术后第3天增加足趾主动屈伸（背伸到极限保持3秒，跖屈同理，每天3组，每组30次）；③辅助工具：术后10天拆除石膏后，使用踝关节支具（调整至跖屈20），协助坐起时先摇高床头30，适应5分钟后再逐步增加角度。感染预防（目标：住院期间切口无感染）措施：①切口护理：严格无菌操作换药（术后第3天首次换药，用0.5%碘伏由内向外消毒，范围超过切口5cm），观察渗液性质（若有脓性渗液立即留取培养）；②体温监测：每天测4次体温，记录最高值，若>38.5℃报告医生；③全身支持：鼓励高蛋白饮食（小王爱吃鱼，每天保证200g鱼肉+1个鸡蛋），补充维生素C（橙子、猕猴桃），纠正贫血（他术前Hb110g/L，术后第5天升至125g/L）。（四）焦虑缓解（目标：3天内焦虑自评量表（SAS）评分<50分）措施：①认知干预：用模型演示骨折愈合（8-12周）、跟腱修复（6-8周纤维愈合，3个月强度恢复）的过程，给他看本科室类似患者的康复视频（比如去年有个快递员术后6个月跑单的案例）；②经济支持：联系医院社工，帮他申请"工伤医疗救助"，减轻费用压力；③家庭参与：让妻子参与护理（教她如何按摩未固定部位的肌肉），每天视频和女儿互动10分钟（他说闺女喊"爸爸腿腿好"时，心里特暖）。知识教育（目标：出院前掌握3项核心康复技能）措施：①石膏护理：告知"不能自行拆除石膏，若石膏内有持续灼痛要立即就诊"；②功能锻炼：示范"踝泵运动"（勾脚-伸脚，像踩刹车）的正确姿势，强调"以不引起疼痛为度"；③复诊计划：明确"术后2周拆线、4周拍X线、6周开始部分负重"的时间节点。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者最棘手的就是并发症，我们总结了4大"重点监测项"：深静脉血栓（DVT）观察：每天对比双下肢周径（髌骨下10cm处差值>2cm提示肿胀），触摸皮肤温度（患侧增高>2℃），检查Homan征（被动背伸踝关节时腓肠肌疼痛）。护理：术后6小时开始气压治疗（每天2次，每次30分钟），指导踝泵运动（每小时5分钟），低分子肝素4000IUqd皮下注射（注意注射部位交替，观察有无瘀斑）。肌腱粘连观察：拆除石膏后，踝关节主动活动范围（正常背伸20、跖屈45），若背伸<10或跖屈<30需警惕粘连。护理：术后4周开始被动关节活动（由治疗师用手法缓慢牵拉跟腱，从5开始，每天2次，每次10分钟），配合热敷（40℃热毛巾敷10分钟后再活动）。关节僵硬观察：术后6周评估踝关节活动度，对比健侧，若差异>15提示僵硬。护理：术后8周开始主动抗阻训练（用弹力带套住前脚掌，做背伸-跖屈对抗，每天3组，每组15次），逐步增加阻力强度。内固定物松动观察：患者主诉"手术部位深部隐痛"，活动时加重，X线显示钢板螺钉与骨界面有透亮线。护理：告知避免过早负重（术后8周前禁止完全负重），定期复查X线（术后1、3、6个月），若出现松动立即调整康复计划。07健康教育健康教育上周四给小王做出院指导时，他边记笔记边说"护士姐，我都录下来了，回家让我媳妇给我放"。我们的健康教育必须"简单、具体、可操作"，分三阶段：急性期（术后0-4周）01020304重点：制动与血运观察。体位：睡觉抬高患肢（用枕头垫在小腿下），避免长时间下垂（每次坐起不超过1小时）；饮食：忌辛辣（他平时爱吃辣，特意叮嘱"忍忍，等拆线后再吃"），多吃虾皮、牛奶补钙；报警信号：若出现"足趾发白/发紫、剧烈疼痛无法缓解、切口渗脓"，立即来院。恢复期（术后4-12周）重点：渐进式功能锻炼。4-6周：在支具保护下部分负重（用双拐，患肢踩地力量相当于"踮脚尖碰地"），每天3次，每次10分钟；6-8周：弃拐行走（但避免上下楼梯），开始跟腱拉伸（扶墙，患脚后移，身体前倾，感受跟腱牵拉，保持30秒，每天3组）；8-12周：增加平衡训练（单脚站立，扶椅子，每次30秒，每天5组），避免跑跳。出院后（术后3个月起）重点：回归生活与预防复发。3个月：复查MRI，若跟腱信号均匀，可尝试慢跑（每次10分钟，每周3次）；6个月：逐步恢复重体力劳动（建筑工需戴护踝，避免突然发力）；长期：控制体重（小王目前75kg，建议减到70kg以下减轻跟腱压力），运动前充分热身（5分钟高抬腿+踝关节绕环）。08总结总结合上查房记录，窗外的阳光正洒在小王的床头卡上——明天他就要出院了，刚才路过病房，看见他正教妻子怎么给他做踝泵按摩，妻子手里还攥着那张"康复时间表"。骨折合并肌腱损伤的护理，从来不是"打石膏、换换