2025版中风优势病种诊疗方案(修改版)

2025版中风优势病种诊疗方案(修改版)一、病名1.中医病名：中风，又名卒中。2.西医病名：主要指急性脑血管疾病，涵盖缺血性中风（脑梗死，包括脑栓塞、脑血栓形成、腔隙性脑梗死等）和出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血等）。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医内科学》（新世纪第四版）中中风的诊断标准：（1）具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等特定主症。部分患者在发病前可能有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。（2）发病通常较为急骤，起病迅速，病情变化快，且多在安静或活动状态下突然发病。（3）发病年龄多在40岁以上。2.西医诊断标准（1）缺血性中风依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》：①急性起病，多在静态下发病，部分患者在发病前可出现短暂性脑缺血发作（TIA）症状，如突发的单侧肢体无力或麻木、言语障碍、视力模糊等。②存在局灶性神经功能缺损，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，症状在数小时或数天内达到高峰。③头颅CT或MRI检查可发现责任病灶。CT在发病24小时内可能无明显异常，24小时后可见低密度梗死灶；MRI对早期梗死灶更为敏感，DWI序列在发病数小时内即可显示高信号。（2）出血性中风参考《中国脑出血诊治指南2020》：①多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。②起病急骤，病情进展迅速，常伴有头痛、呕吐、不同程度的意识障碍等颅内压增高表现。③局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、失语等。④头颅CT是诊断脑出血的首选方法，可清晰显示高密度出血灶，同时可明确出血部位、出血量及是否破入脑室等情况。（二）证候诊断1.中经络（1）风痰阻络证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。次症：头晕目眩，痰多而黏。舌脉：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（2）气虚血瘀证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。次症：面色㿠白，气短乏力，自汗出。舌脉：舌质暗淡，有瘀斑、瘀点，舌苔薄白或白腻，脉细涩或虚弱。（3）肝阳上亢证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。次症：眩晕耳鸣，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒。舌脉：舌质红绛，舌苔薄黄或黄腻，脉弦有力。2.中脏腑（1）闭证①阳闭主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。次症：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。舌脉：舌质红绛，舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑数。②阴闭主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。次症：面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。舌脉：舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑缓。（2）脱证主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。舌脉：舌质紫暗，舌苔白腻，脉细弱或脉微欲绝。三、治疗方案（一）中医治疗1.辨证论治（1）中经络①风痰阻络证治法：息风化痰，活血通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏10g、白术12g、天麻10g、茯苓15g、橘红10g、当归12g、川芎10g、赤芍12g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、甘草6g。加减：若头晕目眩明显者，加钩藤15g、石决明30g以平肝息风；若痰多者，加胆南星10g、竹茹10g以增强化痰之力。②气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痛。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪60g、当归尾12g、赤芍12g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g。加减：若气虚明显者，可加大黄芪用量至100g；若肢体麻木者，加木瓜15g、伸筋草15g以舒筋活络。③肝阳上亢证治法：平肝潜阳，活血通络。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g、钩藤15g、石决明30g、栀子10g、黄芩10g、川牛膝15g、杜仲12g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤15g、茯神15g。加减：若头痛剧烈者，加羚羊角粉（冲服）0.6g、夏枯草15g以清肝泻火；若大便秘结者，加大黄（后下）10g以通腑泄热。（2）中脏腑①闭证阳闭治法：清肝息风，豁痰开窍。推荐方药：羚角钩藤汤合安宫牛黄丸加减。羚羊角粉（冲服）0.6g、钩藤15g、桑叶10g、菊花10g、川贝母10g、竹茹10g、生地黄15g、白芍12g、茯神15g、甘草6g。同时灌服或鼻饲安宫牛黄丸1丸。加减：若抽搐者，加全蝎6g、蜈蚣2条以息风止痉；若痰多者，加胆南星10g、天竺黄10g以化痰开窍。阴闭治法：豁痰息风，辛温开窍。推荐方药：涤痰汤合苏合香丸加减。制半夏10g、制南星10g、陈皮10g、枳实10g、茯苓15g、人参10g、石菖蒲10g、竹茹10g、甘草6g。同时灌服或鼻饲苏合香丸1丸。加减：若四肢不温明显者，加附子（先煎）10g、干姜6g以温阳散寒。②脱证治法：回阳救逆，益气固脱。推荐方药：参附汤合生脉散加减。人参15g、附子（先煎）10g、麦冬15g、五味子10g。加减：若汗出不止者，加山茱萸30g、黄芪30g以敛汗固脱。2.针灸治疗（1）中经络主穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。配穴：风痰阻络证加丰隆、合谷；气虚血瘀证加气海、血海；肝阳上亢证加太冲、太溪。操作：内关用捻转提插泻法，水沟用雀啄法，以眼球湿润为度；三阴交用提插补法；极泉、尺泽、委中用提插泻法。配穴按虚补实泻法操作。（2）中脏腑闭证主穴：内关、水沟、十二井穴、太冲、合谷。操作：内关、水沟操作同中经络；十二井穴用三棱针点刺放血；太冲、合谷用泻法，强刺激。脱证主穴：关元、神阙。操作：关元用大艾炷灸，神阙用隔盐灸，直至四肢转温为止。3.推拿治疗适用于中风恢复期和后遗症期，以促进肢体功能恢复。（1）基本手法：采用滚、按、揉、搓、拿、擦等手法。（2）操作部位：根据患者肢体功能障碍情况，重点施术于患侧肢体的阳明经、少阳经、太阳经等经络循行部位，以及肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节周围。（3）操作方法：先以滚法在患侧肢体肌肉丰厚处进行大面积放松，然后按揉穴位，如肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪等，每个穴位按揉1-2分钟。接着进行关节的被动活动，包括屈伸、旋转等，以改善关节活动度。最后用搓法、拿法和擦法结束治疗，使患侧肢体有温热感。4.中药熏洗选用具有活血化瘀、通络止痛作用的中药，如乳香、没药、木瓜、伸筋草、透骨草、红花、艾叶等，加水煎煮后，趁热熏洗患侧肢体，每次20-30分钟，每日1-2次。可促进肢体血液循环，缓解肢体肿胀、疼痛等症状，改善关节活动度。（二）西医治疗1.缺血性中风（1）一般治疗①保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时行气管插管或切开。②维持水、电解质平衡，保证营养供给，可通过鼻饲或静脉途径补充营养。③控制血压：一般维持收缩压在140-180mmHg之间，避免血压过高或过低。若血压过高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），可谨慎使用降压药物，如尼卡地平、乌拉地尔等。④控制血糖：血糖过高（血糖＞10mmol/L）时，可给予胰岛素降糖治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L之间；低血糖（血糖＜3.3mmol/L）时，给予葡萄糖纠正。（2）静脉溶栓对于发病4.5小时内符合溶栓适应证且无禁忌证的患者，可给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。发病6小时内的患者，也可考虑使用尿激酶溶栓，剂量为100-150万U，溶于生理盐水100-200ml中，在30分钟内静脉滴注。（3）血管内治疗对于大血管闭塞的患者，若发病在6-24小时内，经过严格筛选，可考虑进行血管内介入治疗，包括动脉溶栓、机械取栓等。（4）抗血小板聚集不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者，应在发病后24-48小时内给予阿司匹林150-300mg/d或氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集治疗。对于溶栓治疗的患者，溶栓24小时后开始使用抗血小板药物。（5）抗凝治疗对于心源性脑栓塞、伴有高凝状态且有潜在再栓塞风险的患者，可在排除出血等禁忌证后，给予低分子肝素或华法林等抗凝治疗。使用华法林时，需定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间。（6）神经保护治疗可选用依达拉奉、丁苯酞等神经保护剂，以减轻脑损伤，促进神经功能恢复。2.出血性中风（1）一般治疗与缺血性中风相似，包括保持呼吸道通畅、维持生命体征稳定、控制血压、血糖等。（2）控制血压血压过高会增加再出血风险，一般将收缩压控制在140-160mmHg之间。可选用乌拉地尔、尼卡地平等降压药物。（3）降低颅内压常用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物，根据患者颅内压增高情况选择合适的药物和剂量。甘露醇一般每次0.25-1g/kg，快速静脉滴注，每4-8小时一次；甘油果糖每次250-500ml，静脉滴注，每日1-2次；呋塞米每次20-40mg，静脉注射，可与甘露醇交替使用。（4）手术治疗对于符合手术适应证的患者，如脑出血量大（幕上出血＞30ml，幕下出血＞10ml）、有脑疝形成趋势、小脑出血直径＞3cm等，可考虑手术治疗，包括开颅血肿清除术、钻孔引流术等。四、护理调摄1.基础护理（1）病室环境应安静、整洁、舒适，保持适宜的温度（22-24℃）和湿度（50%-60%）。（2）定时翻身、拍背，防止压疮和肺部感染。一般每2小时翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作。拍背时由下向上、由外向内，每次拍背时间为5-10分钟。（3）做好口腔护理和会阴部护理，保持口腔清洁，防止泌尿系统感染。2.饮食护理（1）饮食宜清淡、易消化，富含营养，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。（2）中经络患者可根据证候特点选择合适的饮食。风痰阻络证患者可食用具有化痰作用的食物，如萝卜、冬瓜等；气虚血瘀证患者可食用具有补气活血作用的食物，如山药、红枣、山楂等；肝阳上亢证患者可食用具有平肝潜阳作用的食物，如芹菜、菊花等。（3）中脏腑患者在昏迷期间，可通过鼻饲给予营养丰富的流食，如牛奶、豆浆、米汤等。3.情志护理中风患者常因肢体功能障碍、言语不利等问题产生焦虑、抑郁等不良情绪，影响疾病的康复。护理人员应关心、安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复训练。可通过与患者交流、播放轻松的音乐等方式，缓解患者的不良情绪。4.康复护理（1）早期康复：在病情稳定后，应尽早开始康复训练。一般在发病后24-48小时内，可进行肢体的被动活动，包括关节的屈伸、旋转等，每个关节活动5-10次，每日2-3次。同时，可进行良肢位的摆放，防止肢体畸形。（2）恢复期康复：随着病情的好转，逐渐增加康复训练的强度和难度。可进行主动运动训练，如坐起、站立、行走等训练；还可进行言语训练、吞咽训练等，促进患者全面康复。康复训练应循序渐进，避免过度劳累。五、疗效评价1.评价标准（1）中医证候疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。临床痊愈：中医证候积分减少≥95%。显效：中医证候积分减少≥70%，＜95%。有效：中医证候积分减少≥30%，＜70%。无效：中医证候积分减少＜30%。（2）神经功能缺损程度评价采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评价，评分降低表示神经功能改善。基本痊愈：NIHSS评分减少91%-100%，病残程度为0级。显著进步：NIHSS评分减少46%-90%，病残程度为1-3级。进步：NIHSS评分减少18%-45%。无变化：NIHSS评分减少＜18%。恶化：NIHSS评分增加＞18%。（3）日常生活活动能力评价采用改良巴氏指数（MBI）进行评价，评分提高表示日常生活活动能力改善。2.评价方法在治疗前、治疗后2周、4周、8周分别进行中医证候积分、NIHSS评分和MBI评分，以评价治疗效果。同时，观察患者的症状、体征变化，以及不良反应发生情况。六、难点分析及解决措施1.难点分析（1）中风患者病情复杂多变，尤其是中脏腑患者，病情凶险，死亡率和致残率高，治疗难度大。（2）部分患者在康复过程中存在康复效果不佳的情况，如肢体功能恢复缓慢、言语障碍改善不明显等，影响患者的生活质量。（3）中西医结合治疗方案的优化和规范化仍有待进一步提高，如何更好地发挥中西医各自的优势，提高治疗效果，是目前面临的重要问题。2.解决措施（1）对于中脏腑患者，加强多学科协作，组织神经内科、神经外科、重症医学科等相关科室进行联合会诊，制定个体化的治疗方案。密切观察患者病情变