手术部位确认标识制度完善与执行规范

手术部位确认标识制度完善与执行规范引言手术治疗作为现代医学中不可或缺的关键手段，其安全性始终是医疗质量管理的核心议题。手术部位错误，尽管发生率相对较低，但其一旦发生，不仅会对患者的身心造成严重伤害，引发医疗纠纷，更会沉重打击医疗机构的声誉与医患信任。手术部位确认标识制度，作为防范此类严重差错的基础性、关键性举措，其完善程度与执行力度直接关系到手术安全的底线。本文旨在结合临床实践，深入探讨如何系统完善手术部位确认标识制度，并细化执行规范，以期为医疗机构提升手术安全管理水平提供具有实操性的参考。一、手术部位确认标识制度完善的核心要素一个完善的手术部位确认标识制度，应当具备科学性、严谨性、可操作性及全面性，能够覆盖手术全流程中的关键节点。（一）明确制度的目的与适用范围制度首先应开宗明义，阐明其目的在于通过标准化的流程和清晰的标识，确保手术患者、手术部位、手术方式的绝对正确，杜绝错误手术的发生。适用范围应涵盖所有需要进行手术操作的患者，特别是涉及双侧器官、多平面部位（如脊柱）、多个手指/足趾以及有先天畸形或既往手术史的复杂部位手术。（二）确立多学科协作与职责分工手术部位确认绝非单一科室或个人的责任，而是一个需要多学科协作的系统工程。制度中必须明确界定并落实相关各方的职责：*临床医师（主要是手术医师）：对手术部位的准确性负首要责任，负责术前详细向患者解释，正确标记手术部位，并参与各环节的核对。*护士（包括病房护士、手术室护士）：负责在术前准备、患者转运及手术间内协助医师进行手术部位的核对与确认，并监督标识的规范执行。*麻醉医师：在麻醉实施前，参与手术部位的最终确认，确保在患者意识清醒时（或通过其他有效方式）共同核对。*患者及家属：在能力所及范围内，参与手术部位的确认过程，这是尊重患者知情权与自主权的体现，也是安全的重要补充。（三）规范手术部位标记的基本原则与方法标记本身是制度的核心环节，必须规范统一：*标记物：应使用医院统一规定的、具有一定持久性（至少能保留至手术开始且不易被皮肤消毒液擦拭掉）、对皮肤刺激性小的标记笔（如专用皮肤标记笔）。禁用易褪色、易混淆或可能对皮肤造成损伤的标记工具。*标记部位：标记应清晰地绘制在手术切口或拟操作区域的附近，确保手术铺单后仍能清晰可见，或在铺单前能被所有参与核对人员明确识别。避免在瘢痕、皮肤褶皱、毛发浓密区、受压部位或远离手术区域的地方标记。*标记内容：标记应简洁明了，通常采用手术侧别（如“左”、“右”）、特定部位名称缩写或在切口线上直接标记。对于复杂手术，可辅以示意图或更详细的文字说明，但需确保所有相关人员均能理解。*标记时机：一般应在手术前一日，由手术医师在患者清醒、能够准确沟通的状态下进行。对于儿童、意识不清或无法有效沟通的患者，需与家属共同确认，并严格核对病历、影像资料等客观信息后进行标记。（四）细化手术部位确认的流程与节点制度应将确认流程嵌入到患者围手术期管理的关键节点中，形成闭环管理：1.术前评估与沟通阶段：手术医师在门诊或病房首次评估患者时，即应明确手术部位，并在病历中清晰记录。2.术前准备与标记阶段：手术前一日，手术医师执行标记，并与患者/家属共同确认。3.术前交接与核查阶段：病房护士与手术室护士在患者转运前、手术室入口处进行交接核查时，必须核对手术部位及标记。4.手术间内最终确认阶段：在麻醉开始前、手术切皮前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同依据病历、手术通知单、影像资料、患者陈述（如清醒）及皮肤标记，进行“TimeOut”（暂停核对），逐项确认无误并记录。（五）特殊情况的处理预案制度中应对特殊情况，如急诊手术、意识障碍患者、儿童患者、无自主行为能力患者、孕妇、烧伤患者等，制定明确的手术部位确认流程和标记方法，确保在任何情况下都不省略关键的确认步骤。二、手术部位确认标识制度的执行规范与操作要点“徒法不足以自行”，完善的制度是基础，严格的执行才是关键。执行规范需要将制度的原则性要求转化为具体的、可操作的行为指南。（一）术前评估与标记阶段的执行要点*充分沟通：手术医师必须用患者能够理解的语言，向患者（及家属，如适用）详细说明手术的名称、将要进行手术的具体部位，确认患者/家属对此有清晰的认知并达成共识。避免使用过于专业的术语导致误解。*患者参与标记：在标记过程中，鼓励患者主动指明或确认手术部位。例如，医师可以询问：“您感觉是哪一侧疼痛/需要手术？请指给我看。”然后在患者指示的部位进行标记。*双人核对（必要时）：对于高风险或复杂手术的部位标记，可考虑由两位医师（主刀与助手或上级医师）共同核对确认后再进行标记，或由医师标记后，护士进行复核。*标记清晰可辨：标记完成后，医师应自行检查，并确保在不同光线条件下、不同角度均能清晰辨认。标记不应被衣物、敷料完全遮盖。（二）术前交接与核查阶段的执行要点*逐项核对：病房护士在术前准备清单中，应将“手术部位标记确认”作为一项必须完成的核查项目。与手术室护士交接时，双方共同核对患者信息、手术名称、手术部位，并查看皮肤标记是否存在、是否清晰、是否与病历记录一致。*疑问必究：如发现标记不清、缺失、或与病历记录不符等任何疑问，交接双方均有责任立即暂停转运流程，及时与手术医师沟通，查明原因并纠正，直至确认无误后方可继续。（三）手术间内最终确认阶段的执行要点（“TimeOut”程序）这是手术开始前的最后一道安全防线，必须严格执行：*时机：在患者进入手术间，麻醉开始前，手术切皮前，由手术室护士或主刀医师发起。*参与人员：手术医师（主刀或第一助手）、麻醉医师、手术室护士（巡回护士）必须全部在场并主动参与。必要时，其他手术团队成员（如器械护士）也应参与。*核对内容：大声、清晰地逐项核对患者姓名、住院号/ID号、手术名称、手术部位（左右、上下、具体节段等），并再次确认皮肤标记。同时，还应核对知情同意、术前准备、影像资料等。*患者参与：如果患者此时意识清醒且能够沟通，应直接询问患者：“您叫什么名字？我们今天要为您做哪个部位的手术？”鼓励患者主动确认。*影像资料核对：对于有影像学检查（如X线、CT、MRI）的手术患者，相关影像资料应已带入手术间，并在“TimeOut”时由手术医师参照影像再次确认手术部位。*记录与追溯：“TimeOut”的过程及结果应在手术护理记录或专门的核查表中予以记录，确保可追溯。三、保障措施与持续改进（一）加强教育培训与文化建设*定期组织全院范围的、针对不同层级和岗位人员的制度培训与考核，确保人人知晓制度内容、掌握操作规范、理解其重要性。*通过案例分析、情景模拟等方式，强化医护人员的风险意识和责任心，培养“安全第一、人人有责”的团队文化，鼓励主动报告潜在风险和不良事件。（二）强化监督检查与反馈机制*医院质量管理部门、手术室及相关临床科室应将手术部位确认标识制度的执行情况纳入日常质量监控和定期检查范围。*对检查中发现的问题，如标记不规范、核对流于形式等，应及时反馈给相关科室和个人，分析原因，督促整改。*建立非惩罚性的不良事件上报制度，对于发生的手术部位确认相关的近miss事件或差错，重点在于分析系统原因，而非单纯追究个人责任，从中吸取教训，完善制度。（三）运用信息化手段辅助确认有条件的医院可探索利用信息化技术，如在电子病历系统中设置手术部位确认的强制核查节点，扫描患者腕带进行信息匹配，或在手术间内显示患者影像资料及手术计划等，以减少人为差错。（四）定期评估与制度修订医疗实践是不断发展的，制度也应与时俱进。医院应定期（如每年或每两年）组织对手术部位确认标识制度的执行效果进行评估，收集一线人员的反馈意见，结合最新的行业指南和本院实际情况，对制度进行必要的修订和完善，确保其持续适用和有效。结语手术部位确认标识制度