2025 骨科查房骨折合并术后患者医疗材料完善问题课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨科查房骨折合并术后患者医疗材料完善问题课件01前言前言晨间查房时，我站在12床王阿姨的病床前，主管护士小陈正翻着护理记录单小声说：“昨天22:00的疼痛评分漏记了，体温单上术后6小时的血压也没标。”我看着病历夹里零散的检查报告和未签字的知情同意书，心里一紧——这些看似“小问题”，实则是医疗安全的“大隐患”。作为从业15年的骨科护士长，我太清楚医疗材料完善的分量：它不仅是法律追溯的依据，更是医护团队对患者病情动态的“连续画像”。骨折合并术后患者往往存在基础疾病复杂（如糖尿病、高血压）、手术创伤大、并发症风险高的特点，一份完整、准确、动态更新的医疗材料，能让交班时“患者昨天夜间疼得没睡”变成“23:00主诉右髋部疼痛VAS评分6分，予口服塞来昔布1粒，00:30评分降至3分”；能让查房时“伤口好像有点渗液”变成“术后第3天，右股骨近端切口敷料可见5cm×3cm淡血性渗液，周围皮肤温度37.8℃，触痛（+）”。前言今天，我想以我们科近期收治的一例“股骨颈骨折合并2型糖尿病术后患者”为例，和大家聊聊如何在临床实践中完善这类患者的医疗材料，让每一张记录都成为守护患者安全的“隐形铠甲”。02病例介绍病例介绍先说说具体病例：患者李奶奶，72岁，退休教师，因“跌倒致右髋部疼痛、活动受限3小时”于2024年11月20日入院。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L），高血压史5年（厄贝沙坦150mgqd，血压波动在130-145/80-90mmHg）。入院诊断：右股骨颈骨折（GardenⅢ型）、2型糖尿病、高血压病2级（中危）。11月22日在腰硬联合麻醉下行“右人工股骨头置换术”，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。目前术后第3天，生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP138/85mmHg，空腹血糖8.2mmol/L（早餐前），餐后2小时血糖11.5mmol/L；右髋部切口敷料干燥，无渗血渗液，右下肢外展中立位，足背动脉搏动可及，肢端温暖；主诉“切口偶有隐痛，VAS评分2-3分”，夜间睡眠6小时/日；家属（儿子、儿媳）轮流陪护，对康复知识了解较少。病例介绍这份病例的特殊性在于“骨折+基础疾病”的叠加状态，其医疗材料的完善需要更细致地关注“动态变化”——比如血糖波动与切口愈合的关系、抗凝药物使用与出血风险的平衡、康复训练进度与内固定稳定性的匹配。而我们在初期查房时发现，其病历存在以下问题：①麻醉复苏记录单中“拔管时间”未填写；②护理记录单中“术后6小时首次活动指导”仅有“已指导”，无具体内容（如“指导踝泵运动5次/组，3组/日”）；③血糖监测表未标注“餐后2小时”具体时间（仅写“10:00”，未注明是早餐后）。这些细节的缺失，可能导致后续治疗决策偏差。03护理评估护理评估针对李奶奶的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度进行了系统评估，评估结果直接对应医疗材料的完善方向。生理评估（重点关注术后恢复与基础病控制）生命体征：术后3天体温平稳（36.5-37.2℃），血压波动在130-145/75-90mmHg（符合基础水平），心率68-82次/分（正常范围）。需记录“每日4次监测值及波动趋势”。01下肢循环：右下肢皮温较左侧高0.5℃（正常差异），足背动脉搏动（++），踝泵运动后足背静脉充盈时间<3秒（提示循环良好），需记录“双下肢周径测量值（髌骨上10cm、下10cm）”以早期发现DVT。03切口与引流：右髋部切口长约12cm，甲级愈合（无红肿、渗液），周围皮肤无张力性水疱；术后24小时引流量120ml（淡血性），24小时后拔除引流管，记录“引流量、颜色、性质及拔管时间”。02生理评估（重点关注术后恢复与基础病控制）基础病管理：空腹血糖7.5-8.5mmol/L（略高于目标值7mmol/L），餐后2小时血糖10-12mmol/L（目标<10mmol/L），需记录“具体饮食内容（如早餐：1个鸡蛋+1两馒头+200ml牛奶）”与血糖的关联。心理评估（关注术后适应与康复信心）李奶奶术后第1天曾说：“我这把老骨头，会不会再也站不起来了？”表现出明显焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；第2天看到同病房患者扶拐行走后，主动问护士：“我什么时候能坐起来？”提示心理状态从“恐惧”向“期待”转变。需记录“患者情绪变化的关键节点及触发因素”（如家属鼓励、病友示范）。社会支持评估（关注照护能力与健康知识）儿子是公司职员，儿媳全职在家，两人均表示“愿意学习护理知识”，但对“如何协助翻身”“胰岛素注射方法”不熟悉。需记录“家属培训内容及掌握情况”（如“11月24日15:00，护士示范轴线翻身，家属操作1次，未完全掌握（腰部未托稳），需再次指导”）。现存问题总结（评估材料需重点完善）：①血糖监测记录不规范（未标注饮食内容）；②康复训练指导无量化记录（如“活动时间、频次、患者反馈”）；③心理状态描述笼统（仅写“焦虑”，无具体表现）；④家属培训效果无评估记录。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们参照NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下核心问题（每个诊断均需在护理记录中明确“依据”）：急性疼痛（与手术创伤有关）：依据为术后3天内VAS评分2-4分（活动时加重），患者主诉“翻身时右髋部牵拉痛”。血糖水平不稳定（与糖尿病史、术后应激有关）：依据为空腹血糖7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L，高于目标值。有深静脉血栓形成的风险（与术后制动、高龄、糖尿病有关）：依据为D-二聚体2.1μg/ml（正常<0.5），下肢周径差（右髌骨上10cm较左粗1cm）。知识缺乏（缺乏术后康复及糖尿病管理知识）：依据为家属不能正确演示轴线翻身，患者不知“术后2周内避免患髋内收”。护理诊断焦虑（与担心预后及自理能力下降有关）：依据为SAS评分52分，患者主诉“晚上总想着腿能不能好”。这些诊断不是孤立的，比如“焦虑”可能加重“血糖不稳定”，“知识缺乏”可能导致“深静脉血栓”风险升高，因此医疗材料需体现各问题间的关联，避免“碎片化记录”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期（术后1周）-长期（术后1月）”结合的目标，并在医疗材料中详细记录“措施-执行-效果”的闭环。急性疼痛管理目标：术后72小时内VAS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时/日。措施：①药物干预：术后6小时予塞来昔布0.2gpoqd（记录用药时间、剂量、患者反应）；②非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、部位、诱发因素），术后第2天开始低频脉冲电治疗（15分钟/次，2次/日，记录治疗后评分变化）；③体位护理：保持患髋外展15-30（用软枕固定），翻身时沿身体长轴轴向翻动（记录翻身时间、体位、患者主诉）。效果评价（记录于护理记录单）：术后第3天，患者主诉“静息时无疼痛，翻身时VAS评分2分”，夜间睡眠6小时。血糖控制目标：术后1周内空腹血糖≤7mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L。措施：①饮食管理：与营养科协作制定“糖尿病+高钙”饮食（如早餐：燕麦粥50g+鸡蛋1个+无糖酸奶100ml），记录每日进食量（如“11月23日早餐：粥40g，鸡蛋全吃，酸奶剩30ml”）；②药物调整：经内分泌科会诊，加用门冬胰岛素30（早6u、晚4u皮下注射），记录注射时间、部位、血糖监测值（如“11月24日8:00早餐前血糖7.8mmol/L，予胰岛素6u注射，10:00餐后2小时血糖10.2mmol/L”）；③健康教育：指导患者及家属使用血糖仪（记录“11月25日10:00，家属独立完成血糖监测1次，操作正确”）。效果评价：术后第5天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，达标。深静脉血栓预防目标：术后2周内无DVT发生（下肢周径差≤0.5cm，D-二聚体≤0.5μg/ml）。措施：①机械预防：术后6小时开始气压治疗（30分钟/次，3次/日），记录“治疗时间、患者感受（如‘腿部发热，无不适’）”；②药物预防：术后12小时予低分子肝素4000uqd皮下注射，记录注射部位（避开脐周5cm）、有无皮下瘀斑；③早期活动：术后24小时指导踝泵运动（5次/组，10组/日），术后48小时协助坐起（床头抬高30，15分钟/次，2次/日），记录“活动时间、频次、患者耐受度（如‘坐起后无头晕，双下肢无肿胀加重’）”。效果评价：术后第7天，双下肢周径差0.3cm，D-二聚体0.4μg/ml，无DVT迹象。知识与心理支持目标：术后1周内患者及家属掌握“轴线翻身、踝泵运动、血糖监测”方法，SAS评分≤45分。措施：①分层教育：用图文手册+视频演示（如“轴线翻身三步法：托头-扶肩-搬臀”），记录“培训时间、内容、家属操作考核结果（如‘11月25日14:00，培训轴线翻身，儿媳操作1次，腰部托稳，评分90分’）”；②心理干预：每日晨间查房时主动询问患者需求（如“今天想不想看看窗外？”），术后第4天邀请康复良好的老患者分享经验（记录“患者听后表示‘有信心了’，SAS评分降至48分”）；③家庭参与：鼓励家属参与护理（如“协助按摩下肢”），记录“家属参与度（如‘儿子每日陪练踝泵运动2次’）”。知识与心理支持效果评价：术后第7天，家属能独立完成轴线翻身，患者SAS评分42分，自述“晚上能踏实睡觉了”。这一阶段的医疗材料需重点体现“动态调整”——比如发现患者对“胰岛素注射”有恐惧，护理记录中就要增加“11月24日16:00，患者拒绝注射胰岛素，主诉‘怕疼’，护士解释‘针头很细，疼痛轻微’，示范注射后患者同意，首次注射顺利”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨折合并术后患者的并发症往往“来势快、变化多”，完善的观察记录能让我们“早发现、早处理”。结合李奶奶的情况，我们重点关注以下并发症，并在医疗材料中规范记录“观察指标-异常值-处理措施-效果”。切口感染观察要点：体温（>37.5℃需警惕）、切口红肿范围（>2cm为异常）、渗液性质（脓性提示感染）、血常规（WBC>10×10⁹/L，中性粒细胞>70%）。记录示例：“11月23日14:00，体温37.3℃（较前升高0.5℃），切口周围皮肤微红（范围1cm×1cm），触痛（±），已报告医生，予加强换药（无菌纱布覆盖），16:00体温37.1℃，红肿未扩大。”深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差（>1cm需警惕）、下肢皮温（患侧较对侧高>2℃）、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）、D-二聚体（>0.5μg/ml）。记录示例：“11月24日08:00，测量右髌骨上10cm周径48cm（左47.5cm），差0.5cm（较前无变化），皮温右36.8℃（左36.5℃），Homan征（-），D-二聚体0.4μg/ml（正常）。”内固定松动观察要点：患髋疼痛突然加重（VAS评分>5分）、活动时“弹响”感、X线提示“假体周围透亮线>2mm”。记录示例：“11月26日09:00，患者主诉‘翻身时右髋部突然刺痛，VAS评分5分’，立即限制活动，报告医生，急查X线示‘假体位置良好，无透亮线’，予局部冰敷，30分钟后疼痛缓解至2分。”低血糖反应观察要点：心悸、出冷汗、手抖、血糖<3.9mmol/L（糖尿病患者警惕“无症状低血糖”）。记录示例：“11月25日11:30，患者主诉‘有点心慌’，测血糖3.6mmol/L（早餐后3小时），立即予口服葡萄糖水100ml，15分钟后复测血糖4.8mmol/L，主诉症状缓解。”每一次观察记录都是“预警信号”，比如李奶奶术后第4天的“体温小波动”，若未记录并追踪，可能发展为切口感染；而“低血糖事件”的详细记录，为后续调整胰岛素剂量提供了依据。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“让患者和家属能做、会做、坚持做”。我们通过“入院-术后-出院”三阶段教育，将内容融入医疗材料，确保“有计划、有记录、有反馈”。1.术后早期（1-3天）重点：体位与活动禁忌。教育内容：“术后2周内，患髋避免内收（不要交叉腿）、避免屈曲>90（不要坐矮凳子），翻身时双腿间夹枕头。”记录方式：在《患者教育手册》中让患者签字确认（如“11月22日16:00，已告知体位禁忌，患者理解并复述‘不跷二郎腿，不坐矮椅子’”）。健康教育2.康复期（4-14天）重点：渐进式康复训练。教育内容：“术后第4天：坐床边（30分钟/次，2次/日）；术后第7天：扶助行器站立（5分钟/次，3次/日）；术后第10天：室内短距离行走（10米/次，2次/日）。”记录方式：在护理记录单中注明“患者今日完成坐床边训练，无头晕、疼痛，家属协助正确”。健康教育3.出院前（14天）重点：居家护理与随访。教育内容：“①饮食：继续糖尿病饮食，每日钙摄入1000mg（可喝牛奶300ml+吃豆腐100g）；②用药：胰岛素继续注射，监测空腹及餐后2小时血糖（记录在《血糖日志》）；③活动：3个月内避免爬楼梯、提重物；④随访：术后1月、3月、6月复查X线，血糖控制不佳时及时就诊。”记录方式：发放《出院指导卡》（含责任护士电话），并在病历中记录“1