面瘫中医病历病程记录模板范文大全

面瘫中医病历病程记录模板范文大全患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]住院号：[住院号][具体日期首次病程记录]今日接诊该患者，患者因“左侧面部肌肉活动障碍[X]天”入院。现病史：患者于[具体日期]无明显诱因下出现左侧面部不适，未予重视，后逐渐出现左侧眼睑闭合不全，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，漱口漏水等症状。患者自发病以来，精神可，睡眠欠佳，饮食正常，二便调。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，吸烟[X]年，约[X]支/日，偶尔饮酒。家族史：家族中无类似疾病患者。体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，眼裂增宽，眼睑闭合不全，Bell征阳性，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，示齿时左侧面肌活动差。伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常。头颅CT未见颅内器质性病变。中医诊断：口僻证型：风痰阻络证辨证依据：患者突发左侧面部肌肉活动障碍，结合舌淡红，苔白腻，脉弦滑，符合风痰阻络之象。风邪侵袭面部经络，与痰邪相搏，气血运行不畅，筋脉失养，故见面部肌肉活动障碍。西医诊断：特发性面神经麻痹诊断依据：患者急性起病，左侧面部肌肉活动障碍，有典型的周围性面瘫表现，头颅CT排除颅内病变，故考虑特发性面神经麻痹。诊疗计划：1.完善相关检查，如面神经肌电图等，以评估面神经损伤程度。2.中医治疗：-中药以祛风化痰，通络止痉为法，方选牵正散加减。具体药物如下：白附子[X]g，僵蚕[X]g，全蝎[X]g，防风[X]g，白芷[X]g，天麻[X]g，羌活[X]g，葛根[X]g，甘草[X]g。每日一剂，水煎分两次服。-针刺治疗：选取阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、迎香、地仓、颊车、合谷等穴位，采用平补平泻手法，留针30分钟，每日一次。-艾灸：选取患侧面部穴位，如阳白、地仓、颊车等，温和灸15-20分钟，每日一次，以温通经络。3.西医治疗：-给予糖皮质激素减轻面神经水肿，地塞米松[X]mg静脉滴注，每日一次，连用[X]天，然后逐渐减量。-给予B族维生素营养神经，维生素B₁100mg、维生素B₁₂500μg肌肉注射，每日一次。-给予改善微循环药物，如丹参川芎嗪注射液[X]ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次。4.康复治疗：指导患者进行面部表情肌的康复训练，如皱眉、闭眼、吹口哨、鼓腮等动作，每日3-4次，每次10-15分钟。[具体日期病程记录]患者入院第2天，诉左侧面部麻木感较前稍有减轻，但仍觉眼睑闭合不全，口角歪斜明显。睡眠较前有所改善。查体：生命体征平稳，左侧面部体征同前。今日已完善面神经肌电图检查，结果提示左侧面神经损伤，以颞支、颧支、颊支明显，神经传导速度减慢。结合患者症状及检查结果，目前诊断明确。继续当前治疗方案，密切观察患者病情变化。告知患者面瘫恢复需要一定时间，嘱其保持乐观心态，积极配合治疗。[具体日期病程记录]患者入院第5天，诉左侧面部麻木感进一步减轻，自觉左侧眼睑闭合较前有力，口角歪斜程度似有改善。睡眠尚可，饮食正常。查体：左侧额纹仍浅，但较前稍有改善，眼睑闭合时露白较前减少，鼻唇沟变浅程度稍减轻。今日糖皮质激素开始减量，将地塞米松减至[X]mg静脉滴注。中药继续服用，针刺及艾灸治疗正常进行，康复训练患者能较好配合。目前治疗方案有效，继续维持当前治疗，注意观察药物不良反应。[具体日期病程记录]患者入院第10天，面部症状明显改善。左侧额纹较前加深，眼睑基本能闭合，仅用力闭眼时可见少许露白，口角歪斜程度明显减轻，鼓腮时漏气不明显。患者精神状态良好，对治疗效果满意。查体：生命体征平稳，面部肌肉活动较前明显好转。今日停用糖皮质激素，继续给予B族维生素营养神经、丹参川芎嗪注射液改善微循环治疗。中药方剂根据患者症状调整，去羌活、防风，加黄芪[X]g以扶正益气，促进恢复。针刺手法适当调整，加强患侧穴位刺激量。继续指导患者进行面部康复训练。[具体日期病程记录]患者入院第15天，左侧面部外观基本恢复正常，仅仔细观察可发现左侧额纹稍浅于右侧，眼睑闭合及口角运动基本正常。患者无明显不适，睡眠、饮食佳。查体：生命体征平稳，面部肌肉活动良好。复查面神经肌电图较前明显改善，神经传导速度有所增快。目前患者病情恢复良好，可考虑出院继续康复治疗。出院带药：维生素B₁片10mg，每日三次；维生素B₁₂片0.5mg，每日三次；中药以益气活血通络为法，给予黄芪[X]g，当归[X]g，赤芍[X]g，川芎[X]g，地龙[X]g，桃仁[X]g，红花[X]g，全蝎[X]g，僵蚕[X]g，甘草[X]g，共7剂，水煎服。嘱患者出院后继续进行面部康复训练，避免面部受凉，定期门诊复诊。[具体日期门诊复诊记录]患者出院后1周门诊复诊。诉出院后坚持服用中药及进行面部康复训练，左侧面部恢复良好，无明显不适。查体：左侧面部外观正常，额纹对称，眼睑闭合完全，口角无歪斜，面部肌肉运动灵活。复查面神经肌电图基本正常。告知患者面瘫已基本痊愈，可停止服用药物，但仍需继续进行面部康复训练1-2周以巩固疗效。嘱患者保持健康的生活方式，避免劳累及受凉，如有不适及时就诊。[具体日期病程记录（假设出现病情反复情况）]患者出院后2周再次入院。诉3天前因外出吹风后再次出现左侧面部不适，左侧眼睑闭合欠紧，口角稍有向右侧歪斜。患者精神稍紧张，睡眠欠佳。查体：生命体征平稳，左侧额纹稍浅，眼睑闭合时可见少量露白，鼻唇沟稍变浅，口角向右侧轻度歪斜。考虑患者为面瘫复发，可能与面部再次受风寒之邪侵袭有关。中医诊断：口僻证型：风寒袭络证辨证依据：患者有外出吹风病史，结合左侧面部再次出现活动障碍，舌淡，苔薄白，脉浮紧，符合风寒袭络之象。风寒之邪侵袭面部经络，气血运行不畅，筋脉失养，导致面瘫复发。西医诊断：特发性面神经麻痹复发诊断依据：患者有面瘫病史，此次因面部受风寒后再次出现典型的周围性面瘫表现，头颅CT排除颅内病变，故考虑特发性面神经麻痹复发。诊疗计划：1.再次完善相关检查，如血常规、C反应蛋白等，以排除感染因素。2.中医治疗：-中药以祛风散寒，通络止痉为法，方选小续命汤加减。具体药物如下：麻黄[X]g，桂枝[X]g，防风[X]g，防己[X]g，人参[X]g，黄芩[X]g，芍药[X]g，川芎[X]g，杏仁[X]g，附子[X]g，甘草[X]g。每日一剂，水煎分两次服。-针刺治疗：同前次方案，选取阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、迎香、地仓、颊车、合谷等穴位，加强手法刺激，留针30分钟，每日一次。-艾灸：增加艾灸时间至20-30分钟，加强温通经络作用，选取患侧面部穴位及风池、大椎等穴位。3.西医治疗：-再次给予糖皮质激素减轻面神经水肿，泼尼松[X]mg口服，每日一次，连用[X]天，然后逐渐减量。-继续给予B族维生素营养神经，维生素B₁100mg、维生素B₁₂500μg肌肉注射，每日一次。-给予改善微循环药物，如前列地尔注射液[X]μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次。4.康复治疗：加强面部康复训练强度，增加训练次数至每日4-5次，每次15-20分钟。同时给予心理疏导，缓解患者紧张情绪，增强其治疗信心。[具体日期病程记录]患者再次入院第3天，诉左侧面部麻木感有所减轻，眼睑闭合较前稍有力。睡眠较前改善。查体：生命体征平稳，左侧面部体征同前，但患者自觉症状有好转。今日检查血常规、C反应蛋白未见异常，排除感染因素。继续当前治疗方案，密切观察病情变化。告知患者面瘫复发后恢复可能相对较慢，需耐心配合治疗。[具体日期病程记录]患者再次入院第7天，左侧面部症状进一步改善。额纹稍加深，眼睑闭合时露白明显减少，口角歪斜程度减轻。患者精神状态好转。查体：生命体征平稳，面部肌肉活动较前改善。糖皮质激素开始减量，将泼尼松减至[X]mg口服。中药继续服用，针刺及艾灸治疗正常进行，康复训练患者能积极配合。目前治疗方案有效，继续维持当前治疗，注意观察药物不良反应及病情恢复情况。[具体日期病程记录]患者再次入院第14天，左侧面部外观基本恢复正常，仅仔细观察可发现左侧额纹稍浅于右侧，眼睑闭合及口角运动基本正常。患者无明显不适，睡眠、饮食佳。查体：生命体征平稳，面部肌肉活动良好。复查面神经肌电图较前明显改善。目前患者病情恢复良好，可考虑出院继续康复治疗。出院带药：维生素B₁片10mg，每日三次；维生素B₁₂片0.5mg，每日三次；中药以扶正祛邪，通络固本为法，给予黄芪[X]g，党参[X]g，白术[X]g，茯苓[X]g，当归[X]g，川芎[X]g，地龙[X]g，全蝎[X]g，僵蚕[X]g，甘草[X]g，共10