中医内科内诊病历书写范文

中医内科内诊病历书写范文一、一般项目患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚、未婚等]出生地：[出生地]职业：[职业]就诊日期：[年/月/日]发病节气：[节气]病史陈述者：[陈述者姓名]，与患者关系：[关系]可靠程度：可靠二、主诉反复胃脘部疼痛伴反酸烧心3年，加重1周。三、现病史患者于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时轻时重，伴有反酸、烧心，多于进食辛辣、生冷食物或情绪波动后发作，曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、胃苏颗粒”等药物治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。近1周来，因工作劳累，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，呈胀痛，疼痛连及两胁，伴嗳气频作，恶心欲吐，纳差，眠差，大便溏薄，每日23次，小便正常。自发病以来，患者精神欠佳，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史出生并生长于本地，生活规律，无不良嗜好。饮食偏嗜辛辣，工作压力较大，情绪易波动。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）整体状况神清，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，步态正常，语言清晰，应答切题，查体合作。（二）生命体征体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。（三）皮肤黏膜皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点，无黄染，毛发分布正常，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头面五官头颅大小形态正常，无畸形，头发乌黑，有光泽。眼脸无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇色淡红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。（五）颈部颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（七）腹部腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。（八）脊柱四肢脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。（九）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及特殊检查（一）胃镜检查食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门开闭正常，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，黏液湖清，量中等。胃角形态正常，光滑。胃窦黏膜充血、水肿明显，红白相间，以红为主，可见散在糜烂灶。幽门圆形，开闭正常。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：慢性糜烂性胃炎。（二）幽门螺杆菌检测尿素呼气试验阳性。（三）血常规白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板200×10⁹/L。（四）肝功能谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。（五）肾功能血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。十、中医辨病辨证依据（一）辨病依据患者以胃脘部疼痛伴反酸烧心为主症，故可诊断为“胃痛”。（二）辨证依据患者因工作劳累，情志不舒，导致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘部胀痛，连及两胁，嗳气频作；肝郁化火，灼伤胃阴，故见反酸、烧心；脾胃虚弱，运化失常，故见纳差、大便溏薄；舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细，均为肝郁脾虚之象。综上，本病当属胃痛之肝郁脾虚证。十一、西医诊断依据（一）症状反复胃脘部疼痛伴反酸烧心3年，加重1周。（二）体征胃脘部压痛明显。（三）辅助检查胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。十二、诊断（一）中医诊断病名：胃痛证型：肝郁脾虚证（二）西医诊断慢性糜烂性胃炎幽门螺杆菌感染十三、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而本病以胃脘部疼痛为主，可伴有反酸、烧心等症状，一般无心悸、气短、汗出等表现，故可鉴别。2.腹痛：腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。而胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者疼痛部位不同，可资鉴别。（二）西医鉴别诊断1.胃溃疡：胃溃疡疼痛多有规律性，常在餐后1小时内发生，经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。胃镜检查可见胃黏膜有圆形或椭圆形溃疡。而慢性糜烂性胃炎胃镜下表现为胃黏膜充血、水肿及糜烂，无明显溃疡形成，故可鉴别。2.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛特点为空腹痛，疼痛多在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。胃镜检查可发现十二指肠球部溃疡。而本病胃镜检查未见十二指肠病变，故可鉴别。十四、诊疗计划（一）中医治疗1.治法：疏肝健脾，和胃止痛。2.方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，香附10g，陈皮10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，延胡索10g，川楝子10g，木香6g（后下），砂仁6g（后下）。7剂，每日1剂，水煎分2次服。3.针灸治疗选穴：中脘、足三里、内关、太冲、肝俞、脾俞。针法：毫针泻法，太冲、肝俞用泻法，其余穴位平补平泻，留针30分钟，每日1次。（二）西医治疗1.根除幽门螺杆菌治疗质子泵抑制剂：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时服用。铋剂：枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，饭前半小时服用。抗生素：阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后服用；克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后服用。疗程为14天。2.保护胃黏膜铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后12小时嚼服。（三）饮食调护1.饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、生冷、油腻、刺激性食物，如辣椒、冷饮、油炸食品等。2.定时定量进食，避免暴饮暴食，可少食多餐。3.戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料。（四）情志调摄保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，可通过听音乐、散步、旅游等方式缓解压力。（五）健康教育1.向患者讲解慢性糜烂性胃炎的病因、发病机制、治疗方法及注意事项，提高患者对疾病的认识。2.指导患者遵医嘱按时服药，定期复查胃镜及幽门螺杆菌，以便及时调整治疗方案。3.告知患者适当进行体育锻炼，如太极拳、