谵妄评定量表（临床常用版）

谵妄评定量表（ClinicalDeliriumAssessmentScale,CDAS）一、量表用途本量表适用于医疗机构（如综合医院、老年病科、ICU、急诊科）医护人员，对疑似存在意识障碍、认知波动的患者（尤其是老年患者、术后患者、重症患者）进行谵妄状态快速筛查与严重程度评估，辅助临床诊断与治疗效果监测。二、适用人群年龄≥18岁，存在以下情况之一者：意识状态较基线水平出现波动（如时而清醒、时而嗜睡，注意力不集中）；出现认知异常（如记忆力下降、定向障碍、言语混乱）；术后24-72小时内、重症监护期间、严重感染/代谢紊乱（如肝肾功能不全、电解质紊乱）患者；长期服用镇静催眠药、抗精神病药物，或近期调整用药方案者。排除标准：既往确诊严重认知障碍（如阿尔茨海默病晚期）且无急性意识波动者；因语言障碍（如完全性失语）、严重视力/听力障碍无法配合评估者；处于昏迷状态（GCS评分≤8分）无法进行沟通互动者。三、评估项目与评分标准评估需在患者清醒且配合的状态下进行，由经过培训的医护人员通过问诊、观察患者行为表现完成，总评分范围0-16分，≥8分提示存在谵妄状态，分数越高，谵妄严重程度越重。评估维度评估项目具体描述评分（0-4分）1.意识状态1.1觉醒程度0分：清醒，对呼唤立即回应，表情自然；1分：嗜睡，呼唤后需1-2秒回应，表情淡漠；2分：昏睡，大声呼唤或轻拍身体后回应，回应简短；3分：浅昏迷，强烈刺激（如按压眼眶）后有痛苦表情，无语言回应；4分：深昏迷，强烈刺激无任何反应0-4分1.2注意力集中程度0分：能专注回答5个以上连续问题（如“您叫什么名字？今天几号？”），无注意力分散；1分：回答3-4个问题后出现注意力转移（如被环境声音干扰）；2分：仅能回答1-2个问题，频繁东张西望或发呆；3分：无法回答简单问题，注意力完全无法集中；4分：对任何刺激无注意力反应0-4分2.认知功能2.1定向力0分：时间（年/月/日）、地点（医院名称/科室）、人物（认识医护人员/家属）定向均准确；1分：1项定向错误（如记错日期，但能说出月份）；2分：2项定向错误（如记错医院名称、分不清家属）；3分：3项定向均错误；4分：完全无定向概念（如不知道自己是谁）0-4分2.2记忆力（即时记忆）0分：能准确重复3个随机词语（如“苹果、火车、蓝色”），5分钟后可回忆出2个以上；1分：能重复3个词语，但5分钟后仅能回忆1个；2分：仅能重复2个词语，5分钟后无法回忆；3分：仅能重复1个词语；4分：无法重复任何词语0-4分3.行为与情绪3.1行为异常0分：行为正常，无躁动、安静配合检查；1分：轻微躁动（如偶尔翻身、拉扯床单），可安抚；2分：中度躁动（如试图拔输液管、坐起下床），需1人协助约束；3分：重度躁动（如大声喊叫、踢打医护人员），需2人以上约束；4分：出现刻板动作（如反复摇头、搓手）或无目的行为（如乱摸物品）0-4分3.2情绪波动0分：情绪稳定（如平静、温和），无明显情绪变化；1分：轻微情绪波动（如偶尔叹气、皱眉）；2分：中度情绪异常（如突然哭泣、易怒，对安抚无明显反应）；3分：重度情绪异常（如持续哭喊、恐惧尖叫）；4分：情绪完全失控（如对他人进行攻击或自我伤害倾向）0-4分四、评估流程与使用说明1.评估前准备环境要求：选择安静、光线充足的房间，减少噪音干扰（如关闭电视、避免人员频繁走动）；工具准备：准备时钟（用于定向力评估）、3个随机词语（每次评估可更换，确保无关联性）、记录笔与量表；患者准备：评估前确认患者无急性疼痛（如术后伤口痛）、尿潴留等不适，若患者佩戴眼镜/助听器，需协助佩戴以保障沟通效果。2.评估步骤意识状态评估（1.1-1.2项）：先观察患者自然状态下的觉醒程度，再通过呼唤、提问（如“您现在感觉怎么样？”）判断注意力集中情况；若患者嗜睡/昏睡，需先通过适当刺激（如轻拍肩膀、大声呼唤）唤醒后再评估。认知功能评估（2.1-2.2项）：定向力：依次提问“今天是XXXX年X月X日吗？”“我们现在在哪个医院/科室？”“这位是您的家属XXX吗？”，记录回答准确性；记忆力：清晰说出3个随机词语（语速适中，间隔2秒），让患者重复，5分钟后再次询问“刚才我跟您说的3个词语是什么？”，记录回忆数量。行为与情绪评估（3.1-3.2项）：观察患者评估过程中的行为表现（如是否躁动、有无异常动作），同时询问家属“患者最近几小时/1天内情绪有没有突然变化？”，结合家属反馈综合评分。总分计算与结果判定：各项评分相加得出总分，0-7分：无谵妄；8-11分：轻度谵妄；12-14分：中度谵妄；15-16分：重度谵妄。3.评估频率普通住院患者：疑似谵妄者每日评估2次（早晚各1次）；ICU患者/术后高危患者：每4小时评估1次，直至意识状态稳定（连续24小时评分≤7分）；治疗干预后（如使用抗谵妄药物）：用药后4小时复评，观察疗效。五、注意事项评分一致性：多名医护人员评估时，需先进行量表培训（如统一提问话术、评分标准），确保评分误差≤1分；特殊情况处理：患者因语言障碍无法回答时，可通过观察行为（如指向日历确认日期、点头/摇头回应）辅助判断；患者情绪激动无法配合时，可暂停评估，待情绪平复后（如给予安抚、调整环境）重新评估；结果应用：本量表为筛查工具，评分≥8分者需进一步结合临床检查（如脑电图、血生化指标）、病史，由医生确诊谵妄；评估结果需记录在病历中，作为诊疗方案调整的依据；记录要求：每次评估需填写评估时间、评估者姓名、各项评分、总分、患者当时状态（如“评估时患者安静，能回答简单问题，但记错日期”），确保记录可追溯。六、附录：评估记录表患者信息姓名：________性别：____年龄：____住院号：________评估时间：____年__月__日__时__分评估项目1.1觉醒程度：____分1.2注意力：____分2.1定向力：____分2.2记忆力：____分