2025年医保知识竞赛试卷：信息化建设下的医保政策与实务解析

2025年医保知识竞赛试卷：信息化建设下的医保政策与实务解析考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（请将正确选项的代表字母填在括号内）1.以下哪项不是“互联网+医保”服务模式的核心特征？（A）A.医保服务完全线下化B.在线参保缴费C.异地就医线上结算D.线上查询医保信息2.国家层面推动医保信息平台标准化建设的主要目的是什么？（C）A.提高各平台运营成本B.增加系统复杂度C.促进全国医保数据互联互通共享D.减少对商业保险的依赖3.在信息化环境下，医保电子凭证的主要作用是什么？（B）A.作为定点医药机构的经营许可证B.作为参保人员身份识别和就医结算的唯一凭证C.用于医保基金对账D.作为定点医药机构的收费依据4.医保费用结算方式改革中，利用信息化手段进行智能审核，主要旨在？（D）A.提高人工审核成本B.减少定点医药机构收入C.增加患者垫付金额D.提高结算效率和基金监管水平，减少不合理费用5.以下哪项活动不属于医保信息系统对定点医药机构服务行为的监控范畴？（C）A.医保目录内外药品费用的审核B.医疗服务项目的合规性检查C.定点医药机构的广告宣传D.超标准收费的识别6.DRG/DIP支付方式改革得以顺利实施的重要基础是？（A）A.医保信息系统能够支持疾病诊断相关分组或病种分值付费B.降低医院的整体运营成本C.减少患者的自付比例D.提高医疗服务的价格7.医保基金监管中，利用大数据分析进行欺诈骗保风险识别，其优势在于？（B）A.完全取代人工监管B.实现更广范围、更精准、更及时的风险预警C.降低监管部门的行政成本D.只能识别明显的、规则化的欺诈行为8.以下哪项措施主要是为了应对医保信息化建设中可能出现的“数字鸿沟”问题？（D）A.大幅提高线上服务feesB.减少线下服务窗口C.加强对老年人等群体的线下指导和培训D.推广简易版APP、提供语音导航或保留必要的线下办理渠道9.《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施，对医保信息化监管提出了哪些新要求？（C）A.降低系统建设成本B.减少监管人员数量C.提升信息系统的监管功能，如智能监控、在线投诉举报处理等D.放宽对定点医药机构的信息技术要求10.医保信息平台之间实现数据共享交换的关键环节是？（B）A.患者频繁就医B.统一的数据标准和接口规范C.加强网络安全建设D.提高平台性能二、多项选择题（请将正确选项的代表字母填在括号内，多选、错选、漏选均不得分）1.信息化建设对优化医保经办服务有哪些积极影响？（ABC）A.提高参保登记、待遇申请等业务的办理效率B.方便参保人员通过多种渠道（网站、APP、自助机等）查询信息和办理业务C.减少现金交易，提升资金安全性D.增加医保管理的行政人员编制2.医保信息化系统在大病保险管理中可以发挥哪些作用？（ABD）A.实现大病保险费用在线审核与即时结算B.通过数据分析识别潜在的大病风险人群，进行早期干预C.降低大病保险的报销比例D.优化大病保险待遇支付流程3.医保信息化的推进过程中可能面临哪些挑战？（ABCD）A.各地系统标准不一，数据共享困难B.医保数据安全和患者隐私保护压力巨大C.部分群体（如老年人）存在数字鸿沟问题D.系统建设成本高、维护难度大、更新迭代快4.药品和医用耗材集中采购（集采）政策在信息化平台下得以高效执行，体现在？（ABCD）A.招标采购流程线上化、透明化B.中标结果自动推送至医保系统，支持在线接单C.通过平台监控采购执行情况，确保供应D.为医保目录调整和支付标准制定提供依据5.参保人员在信息化医保体系中可以享受到哪些便捷服务？（ABC）A.通过官方APP或网站查询个人医保账户余额和消费记录B.使用电子医保凭证在定点医药机构就医购药C.在线办理医保关系转移接续等业务D.必须亲自到社保机构办理所有医保业务三、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）1.建立全国统一规范的医保信息平台是当前深化医保改革的重要任务之一。（正确）2.医保电子凭证的推广应用，旨在完全取代实体医保卡。（错误）3.信息化系统能够完全消除医保基金的使用风险。（错误）4.DRG/DIP支付方式改革要求医疗机构必须使用信息化系统进行成本核算。（正确）5.医保信息化建设仅是技术问题，与医保政策制定无关。（错误）6.“互联网+”医保服务模式能够有效缓解基层医疗机构的服务压力。（正确）7.医保智能监控系统可以自动识别所有类型的欺诈骗保行为。（错误）8.数据安全和隐私保护是医保信息化建设必须优先考虑的核心要素。（正确）9.长期护理保险制度的线上化管理和服务是医保信息化发展趋势之一。（正确）10.信息化建设会降低医保经办机构的行政运行成本。（视情况而定，可能初期投入大，长期看有潜力降低成本，但并非必然，故判为“错误”更稳妥）四、简答题1.简述“互联网+医保”服务模式对参保人员就医购药流程可能带来的主要变化。2.阐述医保信息化系统在加强医保基金监管方面的主要作用。3.在推进医保信息化建设过程中，应如何平衡技术先进性与服务可及性，以应对数字鸿沟问题？五、论述题结合当前医保信息化建设的现状与挑战，论述如何进一步深化医保信息化应用，以更好地支撑医保制度改革和提升治理效能。试卷答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.D5.C6.A7.B8.D9.C10.B二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判断题1.正确2.错误3.错误4.正确5.错误6.正确7.错误8.正确9.正确10.错误四、简答题1.解析思路：考察对“互联网+医保”模式在实际应用中替代传统流程的认识。需从参保、就医、购药、结算等环节展开。*答案要点：*参保登记可通过线上渠道完成，更便捷。*就医流程简化，部分诊疗可通过在线完成，减少线下奔波。*购药可通过定点零售药店线上平台完成，药品可配送到家。*结算更加高效，支持电子凭证或线上支付，减少现金和票据流转。*参保人员可更方便地查询个人账户信息、就医记录和待遇享受情况。2.解析思路：考察对信息化系统在基金监管中功能的理解。需围绕监控、预警、分析、追溯等方面作答。*答案要点：*智能监控：系统可实时或批量监控定点医药机构的费用申报，自动识别异常交易模式（如重复收费、超标准收费、不合理用药等）。*风险预警：基于大数据分析，系统可对潜在的风险行为进行预警提示，辅助监管部门精准出击。*数据分析：通过对医保费用、服务行为等数据的深度分析，揭示欺诈骗保规律和趋势，为监管决策提供支持。*轨迹追溯：信息化系统记录了医药服务全流程数据，为欺诈骗保案件的调查取证提供可靠依据。*在线投诉举报：信息化平台提供便捷的投诉举报渠道，并可与监控系统联动，加快处理效率。3.解析思路：考察在信息化建设中解决数字鸿沟问题的策略思考。需从技术、服务、培训等多维度提出措施。*答案要点：*技术层面：*开发界面简洁、操作便捷的“适老化”线上服务或简易版APP。*提供语音交互、大字体等无障碍功能。*服务层面：*保留必要的线下服务窗口和渠道，确保“线上办”与“线下办”相结合。*在社区、乡镇设立服务点，提供面对面指导。*培训与宣传层面：*针对老年人等群体开展专项培训或上门教学，讲解使用方法。*通过电视、广播、社区宣传栏等多种渠道普及医保信息化知识和操作指南。*政策层面：*对于确实无法或不愿使用智能设备的群体，提供兜底服务保障。五、论述题解析思路：考察对医保信息化未来发展方向和深化应用的宏观思考能力。需结合现状、挑战、对策进行系统论述，体现深度和广度。*答案要点：*现状与挑战：首先承认医保信息化已取得显著进展，但仍面临标准不统一、数据孤岛、安全风险、数字鸿沟、技术更新快等挑战。*深化应用方向：*提升数据共享与互操作性：推动全国统一医保信息平台建设，完善数据标准和接口，实现跨区域、跨部门数据顺畅流动。*强化智能监管能力：运用大数据、人工智能等技术，提升智能监控系统精准度，实现从事后监管向事前、事中监管转变，拓展监管范围（如对医药企业行为监管）。*优化服务体验：持续完善“互联网+医保”服务，拓展线上服务场景，提升服务便捷性、可及性，满足多元化需求。*支撑支付方式改革：为DRG/DIP付费方式提供强大的系统支撑，实现精准核算、动态调整和有效监控。*促进医防融合：利用信息化手段，整合健康管理与医保服务，实现疾病预防、诊断、治疗、康复一体化管理，控制医疗费