骨科开放性中医病历书写范文

骨科开放性中医病历书写范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]住院号：[号码]一、主诉右下肢开放性骨折伴疼痛、流血[X]小时。二、现病史患者于[具体时间]因意外事故致右下肢受伤，当即感右下肢剧烈疼痛，伤口处流血不止，无法站立及行走。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适。急由家属送往我院急诊就诊，急诊以“右下肢开放性骨折”收入我科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食，未解大小便。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。四、个人史出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：88次/分-呼吸：20次/分-血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在。3.专科检查右下肢小腿中下段可见一长约[X]cm的开放性伤口，边缘不整齐，可见骨折断端外露，伤口内有活动性出血，周围皮肤有擦伤。右下肢肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感及异常活动，右下肢纵向叩击痛阳性。右足背动脉搏动可触及，右下肢皮肤感觉正常，足趾活动可。八、辅助检查1.X线检查：右小腿正侧位片显示右胫腓骨中下段骨折，骨折断端移位明显。2.血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白120g/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。九、中医诊断1.疾病诊断：骨折病（气滞血瘀证）2.证候诊断：患者因外力致右下肢受伤，骨折筋伤，气血瘀滞，不通则痛，故见右下肢疼痛剧烈；气血运行不畅，瘀血阻络，故见伤口流血、肿胀；舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。十、西医诊断1.右胫腓骨中下段开放性骨折2.右下肢软组织损伤十一、辨证分析患者因意外事故致右下肢受伤，骨折筋伤，气血受损，气机不畅，瘀血阻滞经络。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》云：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”气血瘀滞，不通则痛，故见右下肢疼痛剧烈；瘀血阻络，血不循经，溢于脉外，则伤口流血；气血运行不畅，水液代谢失常，聚于局部，则肢体肿胀。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。十二、治疗方案（一）中医治疗1.中药内服治法：活血化瘀，消肿止痛。方剂：桃红四物汤加减。药物组成：桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，生地黄15g，乳香6g，没药6g，牛膝12g，土鳖虫10g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次服。方解：方中桃仁、红花活血化瘀，为君药；当归、川芎、赤芍养血活血，生地黄凉血滋阴，防止活血伤阴，共为臣药；乳香、没药活血止痛，消肿生肌，牛膝引血下行，土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏活血化瘀，消肿止痛之功。2.中药外敷选用金黄膏外敷右下肢肿胀处，每日1次。金黄膏具有清热解毒，消肿止痛的作用，可促进局部瘀血消散，减轻肿胀疼痛。3.针灸治疗选穴：足三里、阳陵泉、解溪、昆仑等穴位。针法：采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。针灸可调和气血，疏通经络，缓解疼痛。4.推拿按摩在骨折部位周围进行轻柔的推拿按摩，以促进局部血液循环，减轻肿胀。但在骨折初期，应避免过度用力，以免加重损伤。（二）西医治疗1.清创缝合在急诊手术室，对右下肢开放性伤口进行彻底清创，清除伤口内的异物、坏死组织，用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，然后用丝线逐层缝合伤口。2.骨折复位固定在腰麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，采用钢板螺钉固定骨折断端，术中见骨折断端对位对线良好，固定可靠。术后用石膏托外固定右下肢于功能位。3.抗感染治疗术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防伤口感染。4.对症支持治疗给予止痛、消肿等对症治疗，密切观察患者生命体征及伤口情况，定期复查血常规、凝血功能等指标。十三、护理计划1.一般护理-安置患者于安静、舒适的病房，保持病房空气新鲜，温度、湿度适宜。-嘱患者卧床休息，抬高右下肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀。-给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进骨折愈合。2.伤口护理-保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液及红肿热痛等情况，如有异常及时报告医生处理。-遵医嘱定期更换伤口敷料，严格执行无菌操作原则，防止伤口感染。3.石膏护理-观察石膏固定的松紧度，如有过紧或过松应及时调整。-注意观察右下肢血液循环情况，包括皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动等，如有皮肤苍白、发凉、麻木、疼痛加剧等情况，应及时报告医生处理。-指导患者进行石膏固定部位的肌肉收缩锻炼，如股四头肌等长收缩、足趾屈伸活动等，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。4.并发症的观察与护理-密切观察患者生命体征、神志、尿量等变化，警惕创伤性休克的发生。-观察右下肢有无肿胀加剧、疼痛剧烈、皮肤张力增高等骨筋膜室综合征的表现，如有异常及时报告医生处理。-鼓励患者咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，防止肺部感染。-指导患者多饮水，保持会阴部清洁，防止泌尿系统感染。十四、病程记录（一）入院第1天患者因右下肢开放性骨折伴疼痛、流血[X]小时入院。入院后完善相关检查，急诊在腰麻下行右下肢开放性伤口清创缝合术及右胫腓骨骨折切开复位内固定术。术后安返病房，生命体征平稳，右下肢伤口敷料包扎固定良好，有少量渗血，右下肢石膏托外固定，肢端血运、感觉及活动可。给予头孢呋辛钠抗感染、止痛、消肿等对症支持治疗，同时给予中药内服、外敷及针灸治疗。向患者及家属交代病情及注意事项，嘱患者卧床休息，抬高右下肢。（二）入院第2天患者诉右下肢伤口疼痛较前减轻，仍感肿胀。生命体征平稳，体温37.2℃，伤口敷料有少量渗血，右下肢肢端血运、感觉及活动可。继续给予抗感染、止痛、消肿等对症支持治疗，中药内服、外敷及针灸治疗。指导患者进行右下肢肌肉收缩锻炼。（三）入院第3天患者右下肢伤口疼痛明显减轻，肿胀有所消退。体温正常，伤口敷料干燥，无渗血。复查血常规示白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%。继续当前治疗方案，加强饮食营养，鼓励患者多饮水。（四）入院第7天患者右下肢伤口愈合良好，已拆除缝线。右下肢肿胀明显减轻，疼痛基本消失。复查X线片示骨折断端对位对线良好，内固定物位置正常。停抗生素治疗，继续给予中药内服、外敷及针灸治疗，指导患者逐渐增加右下肢活动量。（五）入院第14天患者一般情况良好，右下肢无明显疼痛及肿胀，伤口愈合甲级。患者要求出院，向患者及家属交代出院注意事项，嘱患者继续卧床休息，避免右下肢负重，加强营养，继续服用中药，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定下一步治疗方案。十五、出院医嘱1.继续卧床休息，右