颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房一、病例介绍患者男性，35岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍1小时”急诊入院。患者于入院前1小时遭遇车祸，头部直接撞击方向盘，当即出现意识障碍，呼之不应，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。由急救车送至我院急诊科。入院查体：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。患者呈浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼2分，言语3分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅左侧颞顶部可触及一约5cm×4cm大小血肿，局部头皮有擦伤。四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅CT示左侧颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，中线结构轻度右移；左侧颞叶脑挫裂伤。诊断：1.左侧颞顶部硬膜外血肿；2.左侧颞叶脑挫裂伤；3.头皮血肿。治疗经过：入院后立即给予脱水降颅压（甘露醇静脉滴注）、止血（氨甲环酸静脉滴注）、营养神经（神经节苷脂静脉滴注）等保守治疗，并密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化。二、护理评估1.意识状态：患者呈浅昏迷状态，GCS评分9分。意识障碍是颅脑损伤患者最常见的症状之一，其程度反映了脑损伤的严重程度。通过定时评估GCS评分，可及时发现患者意识状态的变化。2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本在正常范围，但脉搏稍快。颅脑损伤患者生命体征的变化往往与颅内压的变化密切相关。如颅内压升高时，可出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等“两慢一高”的表现。3.瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。瞳孔的变化是判断颅脑损伤病情变化的重要指标之一。如一侧瞳孔散大，对光反射消失，常提示有脑疝形成。4.头痛、呕吐情况：患者有头痛、呕吐症状，呕吐为喷射性。头痛、呕吐是颅内压升高的常见症状，喷射性呕吐更提示颅内压急剧升高。5.肢体活动：四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，说明目前患者肢体运动功能尚未受到明显影响，但仍需密切观察。6.心理社会状况：患者因突发车祸受伤，家属处于极度紧张和焦虑状态，担心患者的预后。患者本人由于昏迷，无法表达自己的心理感受，但在病情好转后可能会出现焦虑、恐惧等心理问题。三、护理诊断1.意识障碍与颅脑损伤导致脑组织受损有关患者目前处于浅昏迷状态，GCS评分9分。意识障碍可导致患者生活自理能力丧失，容易发生各种并发症，如肺部感染、压疮等。2.潜在并发症：脑疝与颅内血肿、脑挫裂伤导致颅内压升高有关患者存在左侧颞顶部硬膜外血肿和左侧颞叶脑挫裂伤，血肿和脑组织水肿可导致颅内压升高，当颅内压升高到一定程度时，可引起脑疝，危及患者生命。3.有皮肤完整性受损的危险与患者意识障碍、长期卧床有关患者昏迷，自主活动能力丧失，局部皮肤长期受压，血液循环障碍，容易发生压疮。4.清理呼吸道无效与患者意识障碍、咳嗽反射减弱有关患者处于昏迷状态，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易咳出，容易导致呼吸道阻塞，引起肺部感染。5.营养失调：低于机体需要量与患者意识障碍、不能自主进食有关患者昏迷，无法经口进食，机体处于应激状态，能量消耗增加，容易出现营养失调。6.焦虑（家属）与患者病情严重、预后不确定有关患者家属看到患者受伤严重，对患者的预后感到担忧，表现出焦虑情绪。四、护理目标1.患者意识障碍程度逐渐减轻，GCS评分逐渐升高。2.患者不发生脑疝等严重并发症，或能及时发现并处理脑疝。3.患者皮肤保持完整，不发生压疮。4.患者呼吸道通畅，不发生肺部感染。5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围。6.患者家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。五、护理措施1.意识障碍的护理（1）密切观察意识状态：每15-30分钟观察一次患者的意识状态，采用GCS评分进行评估，并做好记录。如发现患者意识障碍程度加重，GCS评分降低，应及时报告医生。（2）保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，及时清除口腔和鼻腔内的分泌物，防止误吸。必要时给予吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。（3）维持正常的体温：监测患者体温变化，如体温超过38.5℃，可采用物理降温或药物降温的方法，防止高热加重脑损伤。（4）保证充足的睡眠和休息：为患者创造安静、舒适的环境，减少不必要的刺激。2.脑疝的预防和护理（1）密切观察病情变化：除观察意识状态外，还应密切观察患者的瞳孔、生命体征变化。如发现患者一侧瞳孔散大，对光反射消失，血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等脑疝的表现，应立即报告医生，并做好抢救准备。（2）脱水治疗的护理：遵医嘱按时给予脱水药物（如甘露醇）静脉滴注，确保药物在规定时间内滴完，以达到有效的脱水降颅压效果。同时，注意观察患者的尿量、电解质变化，防止发生水、电解质紊乱。（3）避免诱因：保持患者大便通畅，避免用力排便，以免增加颅内压。避免剧烈咳嗽，必要时可给予止咳药物。3.皮肤护理（1）定时翻身：每2小时为患者翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。（2）保持皮肤清洁干燥：每天为患者擦浴，及时更换被污染的床单和衣物。保持患者会阴部清洁，防止发生泌尿系统感染。（3）使用减压设备：可使用气垫床、减压贴等减压设备，减轻局部皮肤的压力，预防压疮的发生。（4）观察皮肤情况：每天检查患者皮肤有无发红、破损等情况，如发现异常应及时处理。4.呼吸道护理（1）湿化气道：可采用超声雾化吸入的方法，湿化气道，稀释痰液，促进痰液排出。雾化液中可加入抗生素、祛痰药物等。（2）指导有效咳嗽：当患者意识有所恢复时，指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。如患者咳嗽无力，可采用胸部叩击、振动排痰等方法，协助患者排痰。（3）气管切开护理：如患者呼吸道分泌物较多，咳嗽反射减弱，经保守治疗效果不佳，可考虑行气管切开术。气管切开后，应做好气管切开护理，保持气管套管通畅，定期更换内套管，严格遵守无菌操作原则，防止发生感染。5.营养支持护理（1）鼻饲饮食：患者昏迷期间，给予鼻饲饮食，保证患者摄入足够的营养。鼻饲饮食应选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹等。鼻饲时应注意温度适宜，避免过冷或过热，每次鼻饲量不宜过多，一般为200-300ml，间隔时间不少于2小时。（2）观察营养状况：定期测量患者的体重、血红蛋白、血清蛋白等指标，了解患者的营养状况。根据患者的营养状况，调整鼻饲饮食的配方和量。6.心理护理（针对家属）（1）主动与家属沟通：护理人员应主动与患者家属沟通，了解他们的心理需求和担忧，向他们介绍患者的病情、治疗方案和预后情况，让他们对患者的病情有一个全面的了解。（2）给予心理支持：鼓励家属表达自己的情感，倾听他们的诉说，给予他们心理上的支持和安慰。同时，向家属介绍一些成功的病例，增强他们对患者治疗的信心。（3）指导家属参与护理：指导家属参与患者的护理，如协助翻身、擦浴等，让他们感受到自己对患者的关心和照顾是有意义的，从而减轻他们的焦虑情绪。六、护理评价经过一段时间的护理，患者的病情得到了一定的改善。1.意识状态：患者的意识障碍程度逐渐减轻，GCS评分由入院时的9分提高到12分，已能遵嘱简单动作。2.并发症：患者未发生脑疝等严重并发症，生命体征基本平稳。3.皮肤情况：患者皮肤保持完整，未发生压疮。4.呼吸道情况：患者呼吸道通畅，咳嗽反射逐渐恢复，未发生肺部感染。5.营养状况：患者通过鼻饲饮食，营养状况得到了改善，体重维持在正常范围。6.家属心理状况：患者家属的焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。七、健康教育1.康复指导（1）肢体功能锻炼：指导患者进行肢体功能锻炼，如被动运动、主动运动等。早期可在护理人员或家属的协助下进行被动运动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。随着患者病情的好转，逐渐增加主动运动的强度和时间。（2）语言功能训练：如果患者存在语言功能障碍，应指导患者进行语言功能训练，如发音练习、词汇训练等。训练应循序渐进，从简单到复杂。2.饮食指导（1）合理饮食：指导患者家属为患者提供合理的饮食，保证营养均衡。增加蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。（2）饮食规律：养成良好的饮食规律，定时定量进食，避免暴饮暴食。3.休息与活动指导（1）保证充足的睡眠：指导患者保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。（2）适当活动：避免过度劳累，可根据患者的身体状况进行适当的活动，如散步、太极拳等。4.定期复查告知患者和家属定期带患者到医院复查，复查项目包括头颅CT、神经系统检查等，以便及时了解患者的恢复情况，发现问题及时处理。八、总结通过对该颅脑损