突发心梗抢救护理记录范文

突发心梗抢救护理记录范文[日期][星期][天气]患者基本信息：姓名：[姓名]；性别：[性别]；年龄：[年龄]；职业：[职业]；民族：[民族]；婚姻状况：[婚姻状况]；文化程度：[文化程度]；过敏史：无已知药物及食物过敏史；既往史：有高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有吸烟史20年，平均20支/天，未戒烟；有少量饮酒史。一、入院情况今日[具体时间]，患者因突发剧烈胸痛2小时由120急救车送入我院急诊科。陪同人员代诉患者于2小时前无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，伴有濒死感、大汗淋漓、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物质，自服硝酸甘油2片后症状无缓解，遂呼叫120送入我院。到达急诊科时，患者神志清楚，但面色苍白，表情痛苦，烦躁不安。测生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。立即给予持续心电监护、吸氧（4L/min），建立两条静脉通路，一路给予生理盐水快速补液，另一路遵医嘱静脉滴注多巴胺以提升血压。同时急查心电图提示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。二、抢救过程1.[具体时间1]立即通知心内科值班医生，医生到场后查看患者情况，评估病情严重程度。考虑患者目前存在心源性休克，血压极低，病情危急，决定立即启动急性心肌梗死绿色通道，准备行急诊冠状动脉造影及介入治疗（PCI）。同时向患者家属交代病情，告知患者目前病情的严重性、治疗方案及可能出现的风险，家属表示理解并签署相关知情同意书。继续快速补液，调整多巴胺滴速，密切观察患者生命体征及病情变化。此时患者仍诉胸痛剧烈，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射以缓解疼痛。2.[具体时间2]患者在等待转运至导管室过程中，突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护显示心室颤动。立即给予非同步电除颤，能量选择200J，同时呼叫其他医护人员到场参与抢救。除颤后患者恢复窦性心律，但意识仍未恢复，血压仍低，为70/40mmHg。继续加大多巴胺剂量，并给予肾上腺素1mg静脉注射，持续胸外心脏按压及人工呼吸。3.[具体时间3]再次评估患者生命体征，患者恢复自主呼吸，意识逐渐恢复，但仍烦躁不安。复查心电图仍提示广泛前壁心肌梗死表现。此时距离发病已近3小时，考虑患者病情不稳定，暂不适合立即行PCI治疗，决定先在急诊科进行药物溶栓治疗。遵医嘱给予尿激酶150万U加入生理盐水100ml中，30分钟内静脉滴注完毕。在溶栓过程中，密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，有无血尿、黑便等，同时持续心电监护，观察心电图ST段变化及有无再灌注心律失常。4.[具体时间4]溶栓结束后30分钟，患者胸痛症状较前有所缓解，心电监护显示ST段较前回落，考虑溶栓再通。但患者血压仍偏低，维持在85/55mmHg左右，继续给予多巴胺维持血压，同时复查心肌损伤标志物，结果显示肌钙蛋白I明显升高，进一步支持急性心肌梗死诊断。再次评估患者病情，患者生命体征较前有所稳定，但仍存在心功能不全表现，双肺可闻及少量湿啰音。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射以减轻心脏负荷，同时给予极化液（10%葡萄糖500ml+胰岛素8U+10%氯化钾10ml）静脉滴注以营养心肌。5.[具体时间5]经过积极抢救及治疗，患者病情逐渐稳定，血压维持在90/60mmHg左右，心率90-100次/分，呼吸平稳。与导管室医生再次沟通病情，综合评估患者情况后，决定待患者病情进一步稳定后再行择期PCI治疗。将患者转运至心内科重症监护病房（CCU）继续治疗，转运过程中保持心电监护、吸氧及静脉通路通畅，密切观察患者生命体征及病情变化。三、护理措施1.一般护理患者入住CCU后，安置于单人房间，保持病室安静、整洁、温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。协助患者绝对卧床休息，取舒适体位，避免不必要的搬动，以减少心肌耗氧量。2.病情观察（1）持续心电监护，密切观察心电图变化，包括ST段、T波、心率、心律等，及时发现心律失常等并发症。每15-30分钟记录一次生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者神志、面色、尿量等变化，准确记录24小时出入量，以评估患者病情及心功能状态。（2）观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解情况，询问患者有无新发的不适症状，如呼吸困难、头晕、乏力等。（3）密切观察溶栓及抗凝治疗的效果及不良反应，观察患者有无出血倾向，定期复查凝血功能及心肌损伤标志物。3.饮食护理给予低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的饮食，少量多餐，避免过饱。发病初期可给予流食，如米汤、藕粉等，病情好转后逐渐过渡到半流食、软食。同时告知患者戒烟限酒，避免食用辛辣、刺激性食物。4.心理护理患者因突发疾病，病情危急，且在抢救过程中经历了心室颤动等严重情况，心理负担较重，表现出焦虑、恐惧等情绪。护士主动与患者及家属沟通，向他们介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。同时，做好家属的心理支持工作，指导家属给予患者关心和鼓励。5.用药护理（1）严格按照医嘱准确给药，密切观察药物的疗效及不良反应。使用多巴胺时，注意观察血压变化，根据血压调整滴速，避免血压波动过大。同时观察注射部位有无红肿、疼痛等静脉炎表现。（2）使用吗啡时，注意观察患者呼吸情况，有无呼吸抑制等不良反应。使用尿激酶溶栓治疗时，严格掌握用药时间及剂量，密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等，一旦发现异常及时报告医生处理。（3）使用利尿剂时，注意观察患者尿量及电解质变化，防止发生低钾血症等电解质紊乱。6.排便护理指导患者养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免用力排便。可给予缓泻剂，如乳果糖口服液等，必要时给予开塞露协助排便。告知患者用力排便可增加心脏负担，诱发心律失常甚至心脏骤停，提高患者对排便重要性的认识。四、后续治疗及护理进展1.[后续时间1]患者入住CCU后，继续给予心电监护、吸氧、抗凝、抗血小板聚集、营养心肌等治疗。复查心电图显示ST段较前进一步回落，心肌损伤标志物呈动态变化，肌钙蛋白I继续升高后逐渐下降。患者胸痛症状基本缓解，仍感乏力。加强基础护理，协助患者洗漱、进食、翻身等，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。继续观察患者生命体征及病情变化，严格记录出入量。2.[后续时间2]患者病情逐渐稳定，血压维持在100-110/60-70mmHg，心率70-80次/分，呼吸平稳。复查心脏超声提示左心室前壁运动减弱，射血分数45%。考虑患者心功能仍较差，继续给予改善心功能药物治疗，如螺内酯片、美托洛尔缓释片等。在患者病情允许的情况下，逐渐增加活动量，先指导患者在床上进行肢体的被动运动，如按摩双下肢、屈伸膝关节等，以促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。同时加强心理护理，鼓励患者树立康复信心。3.[后续时间3]患者在CCU住院治疗7天后，病情明显好转，生命体征平稳，无胸痛、胸闷等不适症状。复查心电图、心肌损伤标志物等指标基本恢复正常。经医生评估后，患者转至普通病房继续治疗。转科后，继续给予二级护理，指导患者适当增加活动量，可在床边坐起、站立，逐渐过渡到在病房内缓慢行走。同时给予康复指导，包括饮食、运动、用药等方面的注意事项，告知患者出院后要遵医嘱按时服药，定期复查。4.[后续时间4]在普通病房治疗5天后，患者病情稳定，心功能进一步改善。复查心脏超声提示射血分数较前有所提高，达50%。患者准备出院，对患者及家属进行出院指导，告知患者出院后要注意休息，避免劳累、情绪激动，保持大便通畅；继续遵医嘱按时服用药物，如阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片等；定期到医院复查心电图、心脏超声、血脂、血糖等指标。同时发放健康教育手册，提醒患者如有不适及时就诊。五、总结本次患者因突发急性广泛前壁心肌梗死入院，病情危急，在抢救过程中出现心室颤动等严重并发症。通过医护人员的紧密配合，及时采取了有效的抢救措施，包括电除颤、药物溶栓、升压、抗休克等治疗，患者病情逐渐稳定。在整个治疗及护理