2025年医保知识考试题库及答案：医保欺诈防范风险识别与应对措施试题型

2025年医保知识考试题库及答案：医保欺诈防范风险识别与应对措施试题型考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（请将正确选项的代表字母填在括号内）1.以下哪种行为不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》所定义的欺诈骗保行为？A.虚构医疗服务项目B.违规使用医保基金支付生活费用C.为非医保人员提供医保服务D.按照规定比例报销符合规定的医疗费用2.医保个人账户资金的主要来源是：A.医保统筹基金B.职工个人缴纳的部分C.地方政府补贴D.医保基金投资收益3.患者在门诊就医时，由他人冒名顶替使用其医保卡进行就诊和结算，这种行为属于：A.虚构医疗服务B.挂床住院C.医保卡套现D.过度诊疗4.医疗机构通过分解住院、分解费用或将同一患者重复住院等方式，套取医保基金的行为，通常被称为：A.虚构医疗服务B.分解收费C.诱导就医D.药品串换5.以下哪项是定点医药机构内部防范医保欺诈的关键措施？A.提高药品销售价格B.加强对工作人员的医保政策培训和绩效考核C.减少医保报销比例D.接受患者自带药品在院外使用6.医保智能监控系统主要利用大数据和人工智能技术，对哪些环节进行实时或非实时的监控？A.医保基金预算执行B.医疗服务行为和费用支出C.医保政策宣传D.定点医药机构资质审核7.个人发现身边发生医保欺诈行为，最直接有效的举报途径是：A.向媒体曝光B.通过社交媒体传播C.向医保部门或其委托的行政部门投诉举报D.向法院提起诉讼8.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对情节严重的欺诈骗保行为，相关责任主体可能面临的法律责任包括：A.仅给予警告B.罚款、暂停医保定点资格、追究刑事责任C.仅要求退回违法所得D.责令整改9.“串换药品/诊疗项目”是指定点医药机构：A.将非医保目录内的药品或诊疗项目，冒充医保目录内项目进行收费B.为参保人员提供超出其病情需要的诊疗服务C.提供低于标准的医疗服务D.在规定范围内自主选择药品和诊疗项目10.医保部门组织专家或委托第三方机构，对定点医药机构进行现场检查，这种方式通常被称为：A.医保智能监控B.飞行检查C.定期评估D.抽样审计二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）1.参保人员持本人医保卡在定点医药机构购药，都可以享受医保报销待遇。（）2.为了方便患者，定点医疗机构可以将住院患者转为门诊管理，以规避住院费用限制。（）3.医保欺诈行为不仅损害医保基金，也增加了参保人员的就医负担，影响医疗保障体系的公平性。（）4.使用医保基金支付职工本人及其配偶、父母、子女的生日礼物等非医疗费用是合法的。（）5.发现定点医药机构存在欺诈骗保行为，参保人员可以直接要求该机构退回违规费用。（）6.飞行检查是医保部门进行事前监管的主要手段之一。（）7.医保政策规定，所有门诊慢性病患者都必须在定点零售药店购药才能报销。（）8.利用互联网诊疗服务进行虚假诊疗、超量开药等行为，不属于医保欺诈范畴。（）9.医保部门对举报人信息负有保密义务。（）10.定点医药机构为参保人员提供符合规定的医疗服务，其费用都可以由医保基金支付。（）三、简答题1.简述什么是医保欺诈，并列举三种常见的医保欺诈行为。2.定点医药机构及其工作人员在防范医保欺诈方面应承担哪些主要责任？3.参保人员应该如何保护自己的医保卡，避免自身成为医保欺诈的受害者或被冒用？四、案例分析题某日，社区卫生服务中心医生发现患者张某（职工医保参保人员）反复以“腰痛”为由申请腰椎按摩治疗，每次均开具相同的一套理疗项目，并在一个月内累计治疗12次。根据该社区卫生服务中心与医保部门签订的协议及地方医保政策规定，此类非手术治疗理疗项目属于医保目录外项目，且对同一种疾病在规定时间内有频次限制。医生在确认张某的病情并未出现明显好转且超出合理治疗范围后，一方面耐心向张某解释了医保政策和相关规定，说明其行为可能构成违规使用医保基金，另一方面按照规定流程，暂未为其开具新的超出范围的理疗项目，并建议其前往上级医院就诊或考虑自费选择非医保服务。事后，医生将此情况向中心医保管理部门进行了汇报。请分析：（1）该案例中，患者张某的行为可能涉及哪些医保违规或欺诈风险？（2）社区卫生服务中心医生在此案例中的做法是否得当？请说明理由。（3）如果医保部门介入调查，并认定张某存在违规使用医保基金的行为，可能对其和定点医疗机构产生哪些后果？患者张某可以通过哪些途径维护自身权益（若存在）？---试卷答案一、选择题1.D2.B3.C4.B5.B6.B7.C8.B9.A10.B二、判断题1.错误2.错误3.正确4.错误5.错误6.错误7.错误8.错误9.正确10.错误三、简答题1.医保欺诈是指利用欺骗、伪造等手段，非法占用医保基金的行为。常见的医保欺诈行为包括：虚构医疗服务（如虚构住院、开单）；过度诊疗或治疗（如不必要的检查、药品）；虚假申报（如串换药品/诊疗项目、分解收费）；挂床住院；诱导就医；利用医保卡套现等。*解析思路：第一步，定义医保欺诈的核心是“非法占用医保基金”且手段涉及“欺骗、伪造”。第二步，列举几种典型的行为模式，如捏造事实、超出必要、虚假记录、违规交易等，并结合具体例子（虚构服务、过度诊疗、串换项目、挂床、套现）使概念具体化。2.定点医药机构及其工作人员在防范医保欺诈方面应承担的主要责任包括：严格遵守医保政策法规和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗；建立健全内部管理制度，明确岗位职责，加强工作人员医保政策培训和诚信教育，定期自查；严格执行医保费用审核流程，确保收费项目、标准符合规定；加强医保卡管理，防止冒用、盗用；积极配合医保部门监督检查，如实提供相关资料；接受社会监督，及时处理涉及医保欺诈的投诉举报。*解析思路：第一步，明确责任主体是“定点医药机构及其工作人员”。第二步，从“遵守规定”（政策法规、诊疗规范）、“内部管理”（制度、培训、自查）、“操作执行”（合理诊疗用药、费用审核）、“配合监管”（检查、资料）、“接受监督”（社会监督、投诉处理）等多个维度阐述其应尽的责任。3.参保人员保护医保卡和自身权益的方法包括：妥善保管医保卡，不外借他人使用，不将其与身份证分离；了解医保政策，知晓哪些服务可以报销、哪些不能，警惕虚假宣传和诱导消费；就医购药时，主动出示医保卡，明确告知医生自己的病情和需求，不主动要求不必要的检查或药品；发现医保卡丢失或被盗后，立即到医保部门办理挂失手续；如发现有人冒名顶替使用自己的医保卡或自身遭遇医保欺诈行为，保留好相关证据（如票据、病历等），并及时向医保部门或监管部门举报。*解析思路：第一步，提出“保管好卡”（物理安全）。第二步，强调“了解政策”（认知层面）。第三步，规范“就医购药行为”（主动沟通、拒绝不合理要求）。第四步，明确“卡丢失处理”（及时挂失）。第五步，指出“发现欺诈应对”（保留证据、举报）。四、案例分析题（1）该案例中，患者张某的行为可能涉及的医保违规或欺诈风险主要是：过度诊疗（反复以相同理由申请超出合理频次的治疗）和虚构病情或诊断（如果其所描述的腰痛程度或治疗需求与实际情况不符，或者其目的是为了获取非医保报销的理疗服务）。其行为模式与“利用非医保服务冒充医保服务”或“超出必要治疗”的欺诈风险点相似，需要进一步核实其病情的真实性和治疗需求的合理性。*解析思路：第一步，分析张某的核心行为“反复申请理疗”。结合医保政策对“同病同种治疗”的频次限制，判断其可能属于“过度诊疗”。第二步，考虑动机，如果其目的是为了获得本应自费的理疗服务，则可能涉及“虚构病情或诊断”以套取医保基金的可能性。第三步，指出其行为模式与特定欺诈风险点的相似性，强调需要核实。（2）社区卫生服务中心医生在此案例中的做法是得当的。理由如下：首先，医生发现了可疑行为，并具备基本的医保政策意识，能够识别潜在违规。其次，医生采取了合规的处理方式：一是耐心解释政策，体现对患者负责的态度；二是未违规操作，坚持按政策规定办事；三是按规定上报，履行了机构内部的合规管理职责。这种做法既遵守了医保政策，也体现了医疗机构的社会责任。*解析思路：第一步，肯定医生行为的“得当性”。第二步，分点阐述理由：①医生具备“政策意识和识别能力”。②医生采取了“合规的处理方式”（解释政策、自身不违规、上报）。③医生的行为符合“机构合规管理职责”。这些理由共同支撑了“得当”的判断。（3）如果医保部门介入调查，并认定张某存在违规使用医保基金的行为，可能对其产生的后果包括：医保部门责令其退回违规使用的医保基金；根据情节严重程度，可能处以罚款；若情节严重构成犯罪，可能被移送司法机关追究刑事责任；其医保个人账户可能被暂停使用一定期限；其不诚信行为可能会被记入个人档案，影响其未来享受医保服务的便利度。对定点医疗机构可能产生的后果包括：根据协议约定和相关规定，对相关责任人进行内部处理；扣除该科室或诊所当期或一定期限的医保结算金额；暂停其医保定点资格；若机构存在管理不善，可能面临罚款或降低等级处理。患者张某可以通过以下途径维护自身权益（若存在）：首先，如果认为医保部门的处理决定有误，可以在法定期限内申请行政复