施工安全监督注册申报书

施工安全监督注册

申报书

工程名称：XXXXXXXXXXXXX

建设单位：XXXXXXXX（公章）

申报^日期：X年X月X日

注册编号：晋安监XXX

填报阐明

1.建设单位提交的申报资料应装订成册。

2.工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。

3.建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体日勺单位名称应填写全称并对报送

资料日勺真实性、有效性负责。

4.注册编号由监督机构根据附录“施工安全监督注好编号使用阐明”填写。

5、《施工安全监督注册申报书》一式两份，监督机构、院设单位各一份。

尤其提醒：根据住房和城镇建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建

质〔2023〕153号）第七条规定，建设单位应当在获得施工许可证后，正式动工建设之前，及

时书面告知我单位。我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，

开始进入施工现场实行安全监督。

一、工程概况

工程名称XXXXXXXXXXXX

工程地址XXXXXXXXX

资质

建设单位XXXXXXX

等级

资质

勘察单位XXXXXX

等级

资质

等

设计单位XXXXXXXXXX级X

资质

施工单位XXXXXXXX等级X

资质

监理单位XXXXXXXXXX

等级

拟创立原则化

工程类型XXXXXXX

工地等级

建设规模XXXXXX构造类型/层数X

计划动工日期XXX计划竣工日期XX

工程简况：XXXXXXXXXX

工程简况：XXXXXXXXXX

二'建设单位

名称XXXXXXXXXX

地址XXXXXXX邮编033400

法定代表人XXXXXXXXXX组织机构代码证XXXXXXX

项目负责人XXX联络XXX

资质/等级X资质证号X

姓名年龄职务职称专业分工备注

XXXXXXXXX

四、设计单位

名称

地址邮编

法定代表人组织机构代码证

项目负责人联络

资质/等级资质证号

姓名年龄职务职称专业分工备注

五、施工单位

名称

地址邮编

安全生产

组织机构代码证

许可证编号

安全生产许可证有

资质等级、证号

效期截至日期

法定代表人安全考核证号

企业技术负责人安全考核证号

企业分管安全负责人安全考核证号

姓名联络

项目负责人

资格等级

安全考核证号

及证书号

项目技术负责人安全考核证号

安全员安全考核证号

安全员安全考核证号

安全员安全考核证号

安全员安全考核证号

特种人员概况（可附页）

姓名年龄工种证书编号有效截止日期

名称

地址

安全生产

组织机构代码证

许可证编号

安全生产许可证

专资质等级、证书号

有效期截至日期

业法定代表人安全考核证号

承单位技术负责人安全考核证号

单位分管安全负责人安全考核证号

包

项目姓名联络

单

负责

资格等级

人安全考核证号

位及证书号

项目技术负责人安全考核证号

安全员安全考核证号

安全员安全考核证号

安全员安全考核证号

名称

地址

劳

安全生产

组织机构代码证

务许可证编号

安全生产许可证

资质等级、证书号

分有效期截至日期

法定代表人安全考核证号

包

单位分管安全负责人安全考核证号

单

安全员安全考核证号

位

安全员安全考核证号

安全员安全考核证号

六、监理单位

名称

地址邮编

资质等级资质证书号

法定代表人组织机构代码证

姓名

项目

联络

总监

注册证书号

姓名

总监

联络

代表

注册证书号

姓名姓名

监理

工程师

注册证书号注册证书号

姓名姓名

监理

工程师

注册证书号注册证书号

姓名姓名

监理

工程师

注册证书号注册证书号

其他监理人

年龄职务职称专业分工证书号

姓名

七、危险性较大的分部分项工程清单

分部分项工程内容估计实行时间

□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地

一、基坑支护、

质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降

降水工程

水工程

二、土方□开挖深度超过3m（含3m）日勺基坑（槽）的土方

开挖工程开挖工程

□各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬

模、飞模等工程

□混凝土模板支撑工程：搭设高度5nl及以上；搭

设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以

上；集中线荷载15kN/m及以上；高度不小于支

三、模板工程

撑水平投影宽度且相对独立无联络构件日勺混凝

及支撑体系

土模板支撑工程

□承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂支撑体

系

□承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂支撑体

系

□采用非常规起重设备、措施，且单件起吊重量

四、起重

在10KN及以上的起重吊装工程

吊装及安装

□采用起重机械进行安装的工程

拆卸工程

□起重机械设备自身的安装、拆卸

□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程

□附着式整体和分片提高脚手架工程

五、脚手架□悬挑式脚手架工程

工程□吊篮脚手架工程

□自制卸料平台、移动操作平台工程

□新型及异型脚手架工程

六、拆除、□建筑物、构筑物拆除工程

爆破工程□采用爆破拆除的工程

□建筑幕墙安装工程

□钢构造、网架和索膜构造安装工程

□人工挖扩孔桩工程

七、其他□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□预应力工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无

有关技术原则的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

施工单位项目负责人监理单位总监理工程师建设单位项目负责人

（签字盖章）：（签字盖章）：（签字盖章）：

年月日年月日年月日

本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的对

填写应

阐明分部分项工程前的“口”内打上“，没有的应在内打“X”

八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

分部分项工程内容估计实行时间

□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）日勺土方开

挖、支护、降水工程

□开挖深度虽未超过5%但地质条件、周围环境

和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物

一、深基坑

安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工

工程

程

□开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和

地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的

基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程

□混凝土模板支撑工程：搭设高度8nl及以上；搭

设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以

上，集中线载荷20kN/m及以上

二、模板工程□承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体

及支撑体系系，承受单点集中荷载700kg以上

□承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体

系，承受单点集中荷载700kg以上

□承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体

系，承受单点集中荷载700kg以上

□采用非常规起重设备、措施，且单件起吊重量

三、起重吊装在100kN以上的起重吊装工程

安装拆卸工程□起重量300kN及以上日勺起重设备安装工程、安

装高度200nl及以上内爬起重设备日勺拆除工程

□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程

四、脚手架□提高高度150m及以上附着式整体和分片提高脚

工程手架工程

□架体高度20nl及以上悬挑脚手架工程

□采用爆破拆除工程

□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中轻易

引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易

五、拆除、爆事故发生日勺特殊建、构筑物拆除工程

爆破工程□也许影响行人、交通、电力设施、通讯设施或

其他建、构筑物安全的拆除工程

□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌

区控制范围的拆除工程

□施工高度50m及以上的建筑幕埼安装工程

□跨度不小于36m及以上日勺钢构造安装工程；跨度

不小于60nl及以上日勺网架和索膜构造安装工程

六、其他□开挖深度超过16nl日勺人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无

有关技术原则日勺危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

施工单位项目负责人监理单位总监理工程师建设单位项目负责人

（签字盖章）：（签字盖章）：（签字盖章）：

年月日年月日年月日

本项目工程所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以

填写上栏目所列的对应分部分项工程前的“口”内打上“J”，没有的应在“口”

阐明内打“X”。

九、安全防护、文明施工措施费支付状况表

工程名称协议价（万元）

应付金额

实付金额

投资规模拨付时间协议价的应付比例

2%（万元）

（万元）

3亿元如下一年—_月_一日100%

3亿元以上

一年—_月_一日40%以上

备注：1.3亿元如下的工程，建设单位应将安全防护、文明施工措施费一次性支付到

位；

2.3亿元以上的工程，初次支付安全防护、文明施工措施费不得少于40%,剩余60%

应按进度支付。

（拨付凭证复印件粘贴处）

十、其他需要审验的资料

1.施工中标告知书

2.施工协议

3.施工单位安全生产许可证

4.项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证

5.建筑施工特种作业人员操作资格证

6.施工组织设计及安全技术措施、临时用电方案

7、建设、监理、施工单位项目负责人日勺法定代表人委托书

8、建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设有关日勺单位签订安全生产责

任书

该项工程已具有安全生产条件，请予审查

注册。

建设单位意见

建设单位（公章）

年月日

该项工程的施工准备工作已具有正常施工

规定，拟创立目的为：项目安全生产原则化考

核到达，请予审查。

施工准备状况及

安全目的

施工单位（公章）

年月日

该项工程符合有关工程建设管理规定的安

全监督注册条件，准予注册。

安全监督机构

审查意见

注册机关（公章）

年月日

注册编号晋安监__________________________

建筑工程项目安全生产

承

诺

书

工程项目

建筑工程项目安全生产承诺书

:（监督机构）

为切实做好工程项目的安全生产工作，建设单位、勘

察单位、设计单位、施工单位、监理单位参建五方做出如下郑重承诺：

保证目的：

1.生产安全事故死亡人数为0；

2.杜绝发生重大火灾事故；

3.杜绝发生重大食品安全事故。

创立目的：

项目安全生产原则化考核到达合格（或优良）。

（一）依法贯彻安全生产主体责任，认真贯彻贯彻和执行国家、省有关安全生产的法律、

法规、原则、规范、规程，搞好本项目的安全生产工作。

（二）依法签订安全生产责任书，定期召开会议，分析施工现场安全生产状况，研究制

定对应措施，处理本项目安全生产管理有关重大问题。

（三）建立健全安全生产贲任制，按规定配置专职安全管埋人员。项目负贲人、专职安

全员、特种作业人员持证上岗，要做到人证相符，严格次行施工现场领导带班制度。

（四）切实加强建设工程“安措费”日勺管理和使用，建设单位按照支付计划支付“安措

费”，施工单位做到有计划、有环节地使用“安措费”，监理单位做好“安措费”的使用监

督。

（五）加强安全教育培训，扎实做好本项目、班组安全培训工作，建立培训档案。通过

班前教育和岗前教育，切实提高安全管理人员和一线作业人员日勺安全意识和安全素质。

（六）以危险性较大的分部分项工程为重点，严格执行安全专题施工方案编制、审批、论

证制度和安全技术交底制度。。

（七）