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文档简介

糖尿病并发症的共同机制

1.本文概述

糖尿病作为一种H益普遍的慢性代谢性疾病,其对人类健康的威

胁不容忽视。糖尿病并发症的发生是糖尿病管理的核心挑战之一,不

仅影响患者的生活质量,还可能导致严重的健康问题,甚至危及生命。

本文旨在深入探讨糖尿病并发症的共同机制,以期为提高糖尿病管理

水平和预防并发症提供理论基础。

我们将首先简要介绍糖尿病及其并发症的基本情况,包括糖尿病

的定义、分类、流行情况,以及常见的并发症类型。随后,我们将重

点关注糖尿病并发症的共同机制,包括高血糖对细胞和组织的损害、

氧化应激反应、炎症反应、血管内皮功能障碍等方面。我们将从分子

和细胞层面深入剖析这些机制如何相互作用,共同导致糖尿病并发症

的发生和发展。

通过深入了解糖尿病并发症的共同机制,我们可以更好地认识这

一复杂疾病的本质,为开发更有效的治疗方法和预防策略提供科学依

据。本文的研究结果将有助于推动糖尿病管理的进步,提高患者的生

活质量,减轻社会负担。

2.糖尿病概述

糖尿病是一种由多种原因引起的慢性代谢性疾病,其特征是血液

中的葡萄糖水平持续升高。这种疾病主要分为两种类型:1型糖尿病

和2型糖尿病。1型糖尿病通常发生在儿童和年轻人身上,是由于胰

岛素分泌不足或完全缺乏导致的。这种类型的糖尿病通常需要通过注

射胰岛素来治疗。2型糖尿病是最常见的类型,通常发生在成年人身

上,尤其是那些超重或肥胖的人群。在这种情况下,身体对胰岛素的

抵抗性增加,胰岛素分泌可能不足以克服这种抵抗,导致血糖水平升

高。

糖尿病的主要症状包括频繁的尿频、口渴、饥饿感增加、体重减

轻、疲劳和视力模糊。如果不加以控制,糖尿病可能导致许多严重的

并发症,包括心血管疾病、肾病、神经病变、视网膜病变和足部疾病。

糖尿病的发病机制涉及多个因素,包括遗传因素、环境因素、生

活方式和免疫系统问题。目前,尚无治愈糖尿病的方法,但通过药物

治疗、饮食控制和适当的锻炼,可以有效地控制糖尿病并减少并发症

的风险。糖尿病的管理需要患者、家庭医生和糖尿病教育者之间的密

切合作,以确保血糖水平得到有效控制,从而减少并发症的风险。

3.糖尿病并发症的分类

糖尿病并发症主要可以分为两大类:微血管并发症和宏血管并发

症。这两种并发症在病理机制、影响范围以及临床表现上存在显著差

异。

微血管并发症主要影响微小血管,尤其是视网膜、肾脏和神经组

织。这些并发症的发展与长期的高血糖状态密切相关,导致血管内皮

细胞损伤和微循环障碍。

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者失明的主要原因之一。高

血糖导致视网膜血管内皮细胞损伤,引发新生血管形成和纤维化,最

终可能导致视力丧失。

糖尿病肾病(DN)表现为肾小球滤过率的逐渐下降,最终可能导

致肾功能衰竭。高血糖引起肾小球基底膜增厚和系膜扩张,影响肾小

球滤过功能。

糖尿病神经病变包括周围神经病变和自主神经病变。长期高血糖

损伤神经纤维,导致感觉异常、疼痛和自主神经功能障碍“

宏血管并发症主要影响大血管,如冠状动脉、脑动脉和外周动脉。

这些并发症与糖尿病患者的心血管疾病风险增加密切相关。

糖尿病患者发生冠状动脉疾病的风险显著增加。高血糖导致血管

内皮功能紊乱,促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展。

糖尿病也是缺血性卒中的独立危险因素。高血糖加剧脑动脉粥样

硬化,增加脑梗塞的风险。

外周动脉疾病在糖尿病患者中较为常见,表现为下肢动脉狭窄或

闭塞,导致下肢缺血症状。

糖尿病并发症的分类揭示了糖尿病对全身多个器官和系统的广

泛影响。了解这些并发症的分类和特点对于制定有效的预防和管理策

略至关重要。

4.糖尿病并发症的共同病理生理机制

糖尿病并发症的多样性和复杂性常常让人难以理解,深入研究后

发现,这些并发症之间其实存在着一些共同的病理生理机制。这些机

制主要涉及糖代谢紊乱、氧化应激、炎症反应和细胞凋亡等方面。

糖代谢紊乱是糖尿病并发症发生的核心机制。高血糖环境下,葡

萄糖无法被细胞有效利用,导致细胞内能量代谢障碍。长期的高血糖

状态还会引起糖基化反应,导致蛋白质、脂类和核酸等生物大分子的

结构和功能改变,进一步影响细胞的正常功能。

氧化应激在糖尿病并发症的发生中起着关键作用。高血糖状态下,

细胞内活性氧(ROS)的产生增加,而抗氧化防御系统减弱,导致氧

化应激反应加剧。ROS可以攻击细胞膜、蛋白质和DNA,引发一系列

损伤反应,进而导致细胞功能障碍和组织损伤。

炎症反应也是糖尿病并发症发生的重要机制之一。高血糖环境下,

炎症因子如TNF、IL6等表达增加,引发炎症反应。这些炎症因子可

以进一步促进氧化应激、内皮细胞损伤、血管通透性增加等,从而加

剧糖尿病并发症的发展。

细胞凋亡也是糖尿病并发症发生的重要机制。高血糖状态下,细

胞凋亡信号通路被激活,导致细胞凋亡增加。细胞凋亡的增加可以进

一步导致组织损伤和功能障碍,从而引发各种糖尿病并发症。

糖尿病并发症的共同病理生理机制主要涉及糖代谢紊乱、氧化应

激、炎症反应和细胞凋亡等方面。深入理解这些机制有助于我们更好

地认识糖尿病并发症的发生和发展过程,为预防和治疗糖尿病并发症

提供新的思路和方法。

5.微血管并发症的共同机制

糖尿病微血管并发症主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和

神经病变。这些并发症的共同机制涉及到多个方面的相互作用。

高血糖状态是引发微血管并发症的关键因素。长期的高血糖会导

致血管内皮细胞的损伤,进而引发血管壁的炎症反应。这种炎症反应

不仅会导致血管壁的增厚和硬化,还会促进血管内血栓形成,进一步

加剧微循环障碍。

氧化应激在微血管并发症的发生发展中起着重要作用。高血糖会

导致细胞内活性氧的产生增加,进而引发氧化应激反应。氧化应激不

仅可以直接损伤血管内皮细胞,还可以促进血管平滑肌细胞的增殖和

迁移,进一步加剧血管病变。

糖尿病状态下的脂代谢紊乱也是引发微血管并发症的重要原因。

糖尿病患者常常伴有血脂异常,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)

的升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)的降低。这些血脂异常会导致

血管壁脂质沉积,加速动脉粥样硬化的形成,进而引发微血管并发症。

糖尿病患者的胰岛素抵抗和炎症状态也是引发微血管并发症的

重要因素。胰岛素抵抗会导致内皮细胞功能障碍,进而促进血管病变

的发生。而炎症状态则会加剧血管壁的炎症反应,进一步加剧微循环

障碍。

糖尿病微血管并发症的共同机制涉及到高血糖、氧化应激、脂代

谢紊乱、胰岛素抵抗和炎症状态等多个方面的相互作用。了解这些机

制有助于我们更好地预防和治疗糖尿病微血管并发症,提高糖尿病患

者的生活质量。

6.大血管并发症的共同机制

提出进一步研究的方向,以更好地理解糖尿病大血管并发症的机

制。

根据这个大纲,我们可以撰写出一个内容丰富、逻辑清晰的段落,

深入探讨糖尿病大血管并发症的共同机制。

7.糖尿病并发症的治疗和管理

糖尿病并发症的治疗和管理是一个多方面、综合性的过程,涉及

血糖控制、血压管理、血脂调节以及生活方式的改善等多个方面。本

节将重点讨论这些治疗策略,并探讨如何通过有效的管理来延缓或预

防糖尿病并发症的发生和发展。

血糖控制是糖尿病治疗的核心,对于预防和管理糖尿病并发症至

关重要。高血糖状态会损害血管内皮细胞,促进炎症和凝血过程,增

加并发症的风险。维持血糖在目标范围内是减少并发症发生的关键。

治疗通常包括饮食管理、运动、药物治疗(如胰岛素和口服降糖药)

以及血糖自我监测。

高血压是糖尿病患者心血管疾病的重要危险因素,有效控制血压

对于预防糖尿病并发症至关重要。降压治疗通常包括生活方式的改变

(如减少盐摄入量、增加体力活动)和药物治疗(如ACE抑制剂、ARBs、

钙通道阻滞剂等)。研究表明,严格控制血压可以显著降低糖尿病患

者心血管事件的风险。

糖尿病患者往往伴有血脂异常,尤其是高甘油三酯血症和高低密

度脂蛋白胆固醇水平,这些都是心血管疾病的重要危险因素。血脂调

节治疗包括生活方式的改变(如改善饮食习惯、增加运动)和药物治

疗(如他汀类药物)。有效的血脂管理可以降低心血管疾病的风险。

生活方式的改善对于糖尿病并发症的预防和治疗具有重要意义。

包括健康饮食、规律运动、戒烟和限酒等。健康饮食有助于血糖、血

压和血脂的控制规律运动可以改善胰岛素敏感性和心血管健康戒烟

和限酒则可以降低心血管疾病的风险。

定期监测和评估糖尿病并发症的风险对于早期发现和治疗具有

重要意义。包括定期检查视网膜、肾脏功能、神经系统状况以及心血

管健康状况。早期发现并发症,及时进行治疗,可以显著改善患者的

预后。

糖尿病患者需要接受糖尿病教育和自我管理培训,以更好地理解

疾病,掌握自我管理技能,包括血糖监测、胰岛素注射、饮食管理和

运动等。这有助于提高患者的生活质量,降低并发症的风险。

糖尿病并发症的治疗和管理是一个综合性的过程,需要多方面的

干预和患者自我管理的结合V通过有效的血糖控制、血压管理、血脂

调节以及生活方式的改善,可以显著降低糖尿病并发症的风险,改善

患者的预后。

8.结论

糖尿病并发症的共同机制是一个复杂且多元的过程,涉及多个生

理系统和生物分子的交互作用。本文通过深入研究和分析,揭示了糖

尿病并发症产生的核心机制,为未来的糖尿病治疗提供了理论基础和

研究方向。

我们发现,胰岛素抵抗和胰岛细胞功能减退是糖尿病并发症的起

始点,这导致了血糖的长期升高和糖代谢的紊乱。长期的高血糖状态

会引发一系列的生物化学反应,包括氧化应激、炎症反应和内皮细胞

功能障碍等,这些反应进一步导致了血管病变、神经病变和视网膜病

变等并发症的出现。

我们还注意到,糖尿病并发症的发生和发展并非单一机制的结果,

而是多种机制共同作用的产物。未来的糖尿病治疗需要综合考虑各种

机制,采取综合性的治疗策略,以最大程度地减缓或阻止并发症的发

生。

对糖尿病并发症共同机制的研究,有助于我们更深入地理解糖尿

病的本质,为糖尿病的治疗和预防提供新的思路和方法。当前的研究

还存在许多不足,需要更多的科研工作者共同努力,以推动糖尿病研

究的进步,为糖尿病患者带来更好的生活质量和更长的寿命。

参考资料:

糖尿病是一组由遗传、环境、免疫等因素引起的,胰岛素分泌缺

陷及(或)其生物学作用障碍导致的以高血糖为特征的代谢性疾病。

其急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱,包括糖尿病酮症酸中毒、高

渗性非酮症糖尿病昏迷,以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的乳酸性

酸中毒及低血糖昏迷。

1型糖尿病患者发生DKA的原因多是由于中断胰岛素或胰岛素用

量不足。2型糖尿病患者大多因存在应激因素,如感染、创伤、药物

等。胰岛素治疗的1型糖尿病患者应激状况下也可发生DKA。其常见

诱因有:

(1)感染:呼吸道感染最为常见,如肺炎、肺结核等。泌尿系

统感染如急性肾盂肾炎、膀胱炎等,此外还有阑尾炎、腹膜炎、盆腔

炎等。

(2)急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、手术、麻

醉及严重的精神刺激。

(3)妊娠:尤其在妊娠后半阶段,由于胰岛素的需求显著增加,

可能诱发酮症,甚至酮症酸中毒。

(4)其他:某些药物如糖皮质激素的应用,某些疾病如库欣病、

肢端肥大症、胰升糖素瘤等。

近年来,国内外学者普遍认为DKA的发生原因是由于多激素的异

常,破坏了激素分泌的动态平衡,脂肪代谢紊乱。出现了以高血糖、

高血酮、代谢性酸中毒等为特征的DKA。其机制主要为胰岛素绝对或

相对分泌不足;胰高血糖素分泌过多;其他反调节激素如肾上腺素、

生长激素和皮质醇水平升高。

在生理状态下,体内的糖、脂肪、血酮、电解质、水等物质的代

谢处于神经内分泌系统的精确调控之下,保持着动态平衡状态,胰岛

素作为一种储能激素,在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当

胰岛素分泌绝对或相对不足时,拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多而

促进了体内的代谢分解,抑制合成,引起葡萄糖代谢紊乱,脂肪和蛋

白质的分解加速,合成受抑,脂肪动员增加,酮体生成增多,最终导

致DKA。

8-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加,循环

衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使胰岛素敏

感性降低;组织分解增加,钾从细胞内逸出;抑制组织氧利用和能量

代谢。严重酸中毒使微循环功能恶化,降低心肌收缩力,导致低体温

和低血压。当血pH降至2以下时,刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快;

低至1〜0时•,可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常°

严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿,大

量酮体从肺排出又带走大量水分,厌食、恶心、呕吐使水分人量减少,

从而引起细胞外失水;血浆渗透压增加,水从细胞内向细胞外转移引

起细胞内失水。

渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失,厌食、恶心、

呕吐使电解质摄入减少,引起电解质代谢紊乱。胰岛素作用不足,物

质分解增加、合成减少,钾离子(K+)从细胞内逸出导致细胞内失钾。

由于血液浓缩、肾功能减退时钾滞留以及钾从细胞内转移到细胞外,

因此血钾浓度可正常甚或增高,掩盖体内严重缺钾。随着治疗过程中

补充血容量(稀释作用),尿量增加,钾排出增加,以及纠正酸中毒及

应用胰岛素使钾转入细胞内,可发生严重低血钾,诱发心律失常,甚

至心脏骤停。

红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关,可由血

氧离解曲线来反映。DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2,3

二磷酸甘油酸⑵3-DPG)减少,使血红蛋白与氧亲和力增高,血氧离

解曲线左移。酸中毒时,血氧离解曲线右移,释放氧增加(Bohr效应),

起代偿作用。若纠正酸中毒过快,失去这一代偿作用,而血GHb仍高,

2,3-DPG仍低,可使组织缺氧加重,引起脏器功能紊乱,尤以脑缺

氧加重、导致脑水肿最为重要。

严重失水,血容量减少和微循环障碍未能及时纠正,可导致低血

容量性休克。肾灌注量减少引起少尿或无尿,严重者发生急性肾衰竭。

严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失

水或水肿、中枢神经功能障碍。治疗不当如纠正酸中毒口寸给予碳酸氢

钠不当导致反常性脑脊液酸中毒加重,血糖下降过快或输液过多过快、

渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。

极度烦渴、尿多,明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下,

少数患者表现为全腹不固定疼痛,有时较剧烈,似外科急腹症,但无

腹肌紧张和仅有轻压痛,头痛。精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,最后

嗜睡、昏迷;严重酸中毒时出现深大呼吸,频率不快,也无呼吸困难

感,呼气有烂苹果味。脱水程度不一,双眼球凹陷,皮肤弹性差,脉

快,血压低或偏低,舌干程度是脱水程度估计的重要而敏感的体征;

尚有诱因本身的症侯群,如感染、心脑血管病变的症状和体征。

(1)血糖、尿糖过高血糖多为7"3mmol/L,有时可达55mmol/L

以上。

(2)酮体血酮体>4mmol/L。尿酮体阳性。丙酮无肾阈,若酮

体产生过多而肾功能无障碍时,尿酮虽然阳性,但血酮并不高,临床

上无酮血症。换言之,糖尿病酮症酸中毒时肾功能多数都降低。

(3)血浆C02结合力降低30容积,或90%以下,血浆pH<35。

(4)血气分析标准碳酸氢、缓冲碱低于正常,碱剩余负值增

大,阴离子隙>16。

早期诊断是决定治疗成败的关键,临庆上对以原因不明的恶心呕

吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者,尤其是呼吸有烂苹果味、血

压低而尿量多者,无论有无糖尿病史,均应想到此症。

鉴别诊断包括:(1)其他类型的糖尿病昏迷:低血糖昏迷,高

血糖高渗状态,乳酸性酸中毒。(2)其他疾病所致昏迷:脑膜炎、

尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现,某

些病例因其他疾病或诱发因素为主诉,有些患者DKA与尿毒症或脑卒

中共存等使病情更为复杂,应注意辨别。

尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质

及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死

率。

(一)补液:对重症DKA尤为重要,不但有利于脱水的纠正,且

有助于血糖的下降和酮体的消除。

(1)补液总量:一般按病人体重(kg)的10%估算,成人DKA一

般失水4〜6L。

(2)补液种类:开始以生理盐水为主,若开始输液时血糖不是

严重升高或治疗后血糖下降至9mmol/L后,应输入5%葡萄糖或粮盐

水,以利消除酮症。

(3)补液速度:按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量

的1/3〜1/2,在前12h内输入量4000ml左右,达输液总量的2/3。

其余部分于24〜28n内补足。

小剂量胰岛素疗法,输注胰岛素lU/(kg・h),血中浓度可达120

uU/ml,该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应,并能有效的

降低血。用药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显,尤其

是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。

一般经输液和胰岛素治疗后,酮体水平下降酸中毒可自行纠正,

一般不必补碱。补碱指征为血PHG,HC03-<5mmol/Lo应采用等渗碳

酸氢钠溶液,补碱不宜过多过快。

补钾应根据血钾和尿量:治疗前血钾低于正常,立即开始补钾,

头2~4小时通过静脉输液每小时补钾约13~20mmol/L;血钾正常、尿

量>40ml/h,也立即开始补钾;血钾正常。尿量小于30ml.h,暂缓补

钾,待尿量增加后再开始补钾;血钾高于正常,暂缓补钾。治疗过程

中定时检测血钾和尿量,调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口

服钾盐数天。

(1)治疗中胰岛素剂量较大,易造成血糖下降速度过快,导致

血浆渗透压骤然降低,而细胞内尚处于高渗状态,造成细胞内、外渗

透压差悬殊。引起水分子向细胞内急速扩散,造成细胞水肿,不利于

细胞功能恢复。

(2)密切观察治疗中病情的变化,定时检测生命指标和血糖、

渗透压、CO2结合力的变化,并做到及时处埋。

DKA经过及时的抢救治疗,其预后多属良好,1型糖尿病酮症酸

中毒要特别慎重,要积极采取治疗措施。倘若并发肾衰、心衰或多系

统多器官衰竭,其预后将根据衰竭的器官数目而定。衰竭的器官数越

多,预后越不佳。如果酮症酸中毒不予及时治疗,其预后多属不良。

(1)糖尿病治疗要合理,防治血糖骤升。速降的变化,维持血

糖在20nlmol/L以下。

(2)糖尿病患者饮食要有规律,防止暴饮暴食,按糖尿病饮食

标准控制好饮食。

良好的护理是抢救DKA的重要环节。应按时清洁口腔、皮肤,预

防压疮和继发性感染。细致观察病情变化,准确记录神志状态,瞳孔

大小和反应、生命体征、出入水量等。每「2小时测血糖,4'6小时

复查酮体、肌酊、电解质和酸碱平衡指标等。

应激和感染如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化

道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染,尤其是上呼吸

道感染、泌尿系感染等最常诱发。

摄水不足老年人口渴中枢敏感性下降,卧床病人、精神失常或

昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

失水过多和脱水如严重的呕吐、腹泻,大面积烧伤患者,神经

内、外科脱水治疗,透析治疗等。

高糖摄入和输入如大量摄入含糖饮料、高糖食物,诊断不明时

或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液,完全性静脉高营养,以及使用含糖

溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖

代谢障碍的病人,如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、

嗜倍细胞瘤者等更易诱发。

药物许多药物均可成为诱因,如大量使用糖皮质激素、噫嗪类

或吠塞米(速尿)等利尿药、普蔡洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替

丁、甘油、硫嗖喋吟及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰

岛素抵抗而使血糖升高,脱水加重,有些药物如曝嗪类利尿药还有抑

制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用,从而可诱发HNDCo

其他如急、慢性肾功能衰竭,糖尿病肾病等,由于肾小球滤过

率下降,对血糖的清除亦下降。

本病发病机制复杂,未完全阐明,发病基础是病人不同程度的糖

代谢障碍,基本病因是胰岛素不足、靶细胞功能不全和脱水。在各种

诱因的作用下,使原有糖代谢障碍加重,胰岛对糖刺激的反应减低,

胰岛素分泌减少,肝糖原分解增加,血糖显著升高,严重的高血糖和

糖尿引起渗透性利尿,致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多

有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害,故高血糖、脱水及高

血浆渗透压逐渐加重,最终导致HNDC状态。

HNDC与酮症酸中毒都是由于胰岛素不足而引起的糖尿病急性并

发症,两者均有高血糖、脱水和不同程度的电解质丢失,但典型的

HNDC与典型的酮症酸中毒之间在临床表现上是有所不同的。一般而

言,前者多见于中、老年人,高血糖、脱水和高血浆渗透压情况较酮

症酸中毒严重,但常无或仅有轻度酮症酸中毒;后者则常见于年轻的

1型糖尿病、高血糖和脱水程度较轻,但常有中度或严重的酮症酸中

毒,造成HNDC和酮症酸中毒的这些差别的机理尚未完全阐明。目前

认为:

HNDC病人有相对较高的胰岛素分泌,足以抑制脂肪的分解和酮

体的生成,但不能阻止其他诱因造成的血糖升高。也有人认为二者无

明显差异,部分HNDC患者血浆胰岛素水平呈现低不可测。

HNDC病人血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于酮症酸中毒,而这

两种激素均有较强的促进脂肪分解及酮体生成的作用。但也有人认为,

这两种激素在二者间无显著差异。

HNDC病人脱水严重,而严重的脱水不利于酮体的生成,老年人

体内水的储备低于年轻患者,又常可有口渴中枢敏感性降低及肾功能

不全等,因而脱水多较酮症酸中毒严重。脂肪酸B-氧化及酮体的生

成均需要水的参与,故严重脱水可影响酮体的产生。严重脱水可造成

血液浓缩,肾脏排糖障碍,引起更严重的高血糖。

HNDC病人肝脏生酮功能障碍,肾脏排糖能力下降,致使血糖很

高而酮症很轻。正常人在高血糖状态下,每小时可自尿排出葡萄糖

20g,故肾功能正常者血糖一般不会超过8mmol/L(500nig/dl)。约90%

的本症病人伴有肾脏病变,排糖功能障碍,使血糖严重升高。

严重的高血糖可能与酮体生成之间有相互拮抗作用临床上常可

发现HNDC患者有严重的高血糖却无明显的酮症酸中毒,而酮症酸中

毒病人有显著的酮症酸中毒而血糖水平相对较低这一现象。这种现象

可能为:HNDC患者在高糖及脱水的状态下,机体肝脏的酮体生成抑

制;而酮症酸中毒患者在大量利用脂肪酸氧化生成酮体时,机体血浆

NAD/NADH的比值下降导致糖异生所必需的丙氨酸水平降低,从而抑

制肝糖异生的作用。

临床资料表明,HNDC与酮症酸中毒并非两种截然不同的病征,

二者之间存在着多种多样的中间类型,形成一个连续的病态谱,二者

是这一连续病谱的两个极端而已。在临床上,HNDC的同时有显著酮

症酸中毒,而典型的酮症酸中毒中同时也存在着高渗状态,可见,HNDC

和酮症酸中毒之间可有很大的重叠,称之为重叠综合征,例如典型的

酮症酸中毒,不能否定HNDC的诊断;严重的高血糖、高渗状态,有时

也可见于酮症酸中毒患者,这一点在临床工作中应予以重视。

正常血浆渗透压维持在280〜300mmol/L,其中主要靠血Na+提供,

但当血糖明显增高时也会引起血浆渗透压升高。HNDC时,高血糖和

高尿糖造成渗透性利尿,尿渗透压约50%由尿液中葡萄糖来维持,故

患者失水常远较电解质丢失严重,水分的丢失平均可达9L(2496的体

内总水量),脱水一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高糖素的分泌

增加;另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌,继续加重高血糖,形

成恶性循环。脱水还可继发性醛固酮分泌增多加重高血钠,使血浆渗

透压增高,脑细胞脱水,从而导致本症突出的神经精神症状。

老年人,多发生在50〜70岁,男女患病率大致相同。约半数已

知患有糖尿病,且多为2型糖尿病患者,约30%有心脏病史;约90%

患有肾脏病变。

前驱期一一出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程。这一期

从数天到数周不等,半数患者无糖尿病史,多数有肾脏功能下降的病

史。由于劳累,饮食控制放松,以及感染机会增多,冬季尤其是春节

前后发病率较高。患者起病缓慢,主要表现为原有糖尿病病症加重,

呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等,

反应迟钝,表情淡漠。注:有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感,

这是因为糖尿病非酮症高渗性昏迷老年人多见,而老年人常有动脉硬

化,口渴中枢不敏感,而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。

典型期一一如前驱期得不到及时治疗,则病情继续发展,由于严

重失水引起血浆高渗和血容量减少,病人主要表现为严重的脱水和神

经系统两组症状。

(1)严重脱水,常伴循环衰竭:体重明显下降,皮肤、粘膜、

唇舌干燥,眼球松软、凹陷,少尿等,血压多下降。病情严重者可有

周围循环衰竭的表现,脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不

全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷,发组呈休克状态。有的由于

严重脱水而少尿、无尿。

(2)神经系统功能障碍:意识模糊者占50%,昏迷者占30%,

常可发现可逆的局限性神经系统体征,如局限性或全身性癫痫(13%〜

17%),肌阵挛、偏盲、轻瘫、幻觉、失语及出现病理反射(23%〜26%)。

神经系统表现与血浆渗透压升高的速度与程度有关而与酸中毒关系

不大,高渗状态的程度较严重或发展迅速者,易出现中枢神经功能障

碍的表现。

伴发病的症状和体征一一患者可有高血压、肾脏病、冠心病等原

有疾病表现;肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎等诱发病表现;脑水肿、血

栓形成、血管栓塞等并发症表现。患者的体温多正常或轻度升高,如

体温降低,则提示可能伴酸中毒和(或)败血症,应予以足够重视;如

体温高达40℃以上,可能为中枢性高热,亦可因各种感染所致。

HNDC发生后,并发症的肺部感染最常见,此外由于严重的脱水,

患者发生血栓的危险明显升高。由于极度高血糖和高血浆渗透压,血

液浓缩,黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成,尤以脑血栓为严重,

导致较高的病死率。HNDC患者可因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引

起的大脑皮质或皮质下损害。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复

正常,也有少数在HNDC纠正后一段时间内仍可遗留某些神经、精神

障碍的症状。

HNDC诊断并不困难,关键的问题在于提高对本病的认识,对一

个昏迷的患者都应想到本病的可能性。如果发现中、老年患者有显著

的精神障碍和严重的脱水,而不明原因的深大呼吸则更应提高警惕,

及时地进行必要的检查,以发现本病。关于HNDC的实验室诊断依据,

国外有人提出以下标准:①血糖三33mmol/L(600mg/dl)。②血浆有

效渗透压2320mmol/L。③血清>15mmol/L或动脉血气检查pH230。

值得注意的是个别病例合并糖尿病酮症重叠综合征。尿酮体阳性,酸

中毒明显或血糖低于33mmol/L,并不能作为否定HNDC的诊断依据。

但HNDC患者存在明显的高渗状态,如昏迷患者血浆有效渗透压低于

320mmol/L,则应考虑到其他引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血

糖很高,但因血钠低,有效渗透压未达到320mnic)l/L,这类患者虽不

能诊断HNDC,但仍应按HNDC治疗。

(1)其它原因所致的高渗状态,如透析疗法、脱水治疗、大剂

量皮质激素治疗等。

(2)非糖尿病脑血管意外一一血糖多不高,或者轻度应激性血

糖增高,但不可能〉3mmol/L,HbAlc正常。注:脑血管意外常用药物

多加重本病,例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态;苯

妥英钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫痫发作,而且能抑制胰岛素

分泌,使高血糖进一步恶化。

(3)有糖尿病史的昏迷患者,还应鉴别与酮症酸中毒、乳酸性

酸中毒及低血糖昏迷鉴别。

(4)急性胰腺炎一一半数以上HNDC患者会出现血、尿淀粉酶

非特异性升高,有时其升高幅度较大,注意不能仅仅根据淀粉酶升高

就诊断为急性胰腺炎。但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺

炎,甚至因急性胰腺炎而起病,故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑。

对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT扫描,并密切随访。

急性胰腺炎早期约50%的患者出现暂时性轻度血糖增高,但随着胰腺

炎的康复,2~6周内多数患者高血糖降低,而急性出血坏死型胰腺炎

病人则有胰腺组织的大片出血坏死,存在胰岛B细胞受损,其受损程

度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关,如胰岛B细胞受损严

重,可并发HNDC。

HNDC的治疗原则与酮症酸中毒相同,包括枳极地寻找并消除诱

因,严密观察病情变化,因人而异地给予有效的治疗。治疗方法包括

补液,使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。

(1)迅速大量补液——根据失水量,补液量按体重的1096-15%

计算,总量约6T0L,总量的1/3应在4小时内输入,其余应在12-24

小时内输完,可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定

补液量和速度。如治疗前已出现休克,宜首先输生理盐水和胶体溶液,

尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正,在输注生理盐水后血浆渗透

压>350mmol/L,血纳>155mmol/L,可考虑输注45%氯化钠低渗溶液,

在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时,

再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。

(2)胰岛素治疗一一患者对胰岛素多较敏感,以每小时4-8u

速度持续静滴,使血糖缓慢下降,血糖下降过快有引起脑水肿的危险。

由于血容量不足,周围循环不良,皮下注射胰岛素时不能稳定的维持

血中胰岛有效浓度,而且循环恢复后,大量胰岛素进入血内,将引起

低血糖°直至病人能进糖尿病饮食,改为餐前皮下胰岛素注射u

(3)维持电解质平衡一一参考尿量及时补钾、即应足量又要防

止高钾血症,以血钾测定和心电图检查进行监测,对肾功障碍和尿少

者尤应注意。

(4)酸碱平衡一一血液碳酸氢根低于9nlmol/L,要补充5%碳酸

氢钠,4-6h后复查,如碳酸氢根大于10mmol/L则停止补碱。

(5)治疗原发病、诱因及并发症一一抗感染治疗,停用一切引

起高渗状态的药物。

(6)透析治疗一一适用于HNDC并急、慢性肾功能衰竭、糖尿

病肾病病人的治疗。

HNDC预后不佳,死亡率较高,多数文献报道在40%-70%,

尤其是大量使用低渗溶液时及血糖下降过快时容易引起脑水肿。此外

一定要注意肺水肿及心力衰竭的发生。多数患者死于原有疾病或诱发

疾病,并与年龄及原有疾病等因素有关。治疗的关键是及时的诊断,

得当的处理。随着对本病认识水平不断提高,HNDC的预后将大大改

善。

(1)加强糖尿病知识的教育和健康检查,早期发现早期治疗,

50岁以上的老年人应定期检测血糖。确诊有糖尿病的病人,应正规

服药,控制饮食,加强运动,严格控制血糖水平。

(2)控制各种诱发因素,积极治疗各种感染,对血透、腹透、

应用甘露醇脱水等治疗时,应注意是否有脱水现象,及时监测血糖、

尿糖。积极保护心肾功能。

(3)注意诱发药物应用,如利尿剂、糖皮质醇、普蔡洛尔(心

得安)等。

(2)胰岛素泵护理一一置泵时胰岛素泵针头宜埋植在不妨碍活

动处,注意避开有创伤和瘢痕的部位。一般将泵置于袋中或装进盒内

挂在腰部,避免被挤压或坠落,置泵后应经常巡视,避免折管、堵管,

注意检查泵中胰岛素的剩余量和针头穿刺部位,防止针头滑出皮下,

每日常规检查输注部位,观察有无红肿、出血,如出现上述症状应及

时更换输注部位。熟悉胰岛素泵报警的常见原因,并能够及时处理。

准确控制胰岛素入量和速度对治疗至关重要。应用血糖仪每1〜2h

进行血糖监测,根据血糖及时调整胰岛素输液速度,确保顺利平稳降

糖。同时注意低血糖反应,发现病情变化及时处理。

(3)基础护理一一由于患者昏迷卧床,皮肤抵抗力差,故应保

持床单清洁、干燥、平整,按摩受压部位,促进血液循环,防止压疮

发生。对于合并肺部感染者,应加强翻身拍背以促进痰液排出,必要

时吸痰;合并泌尿道感染者,应保持尿管及会阴部的清洁。脑梗吞咽

困难患者防进食时误吸引起吸入性肺炎。认真做好口腔、皮肤、会阴、

眼睛护理,保持呼吸道通畅,针对患者的原发病,给予相应的护理,

并为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。

(4)心理护理及健康教育一一向患者家属介绍检查的目的,注

意事项,获得患者家属的理解支持与配合,随着患者病情稳定,神志

转清,血糖控制,及时进行心埋护埋,帮助患者正确树立战胜疾病的

信心,给他们讲解有关糖尿病知识及各种并发症的预防,消除其紧张

恐惧心理,以便在执行各种治疗护理操作中取得患者及家属的密切配

合。因多数患者年龄高,身体基础状况差,帮助糖尿病患者家属了解

糖尿病知识,关心帮助患者给予患者精神支持和生活照顾。随着胰岛

素的广泛使用,仅让患者知道药物的商品名及外观是不够的,要让患

者知道他们使用的胰岛素类型,使用时间及药效达峰时间,让患者更

有效的管理好自己的血糖,通过教育,患者知道注射胰岛素后按时进

食、外出时携带饼干、糖果等,提高糖尿病患者对低血糖反应的重视

程度。

(5)出院指导一一向患者及家属强调应避免发生可能诱发

NHDC的因素,合理饮食及正确按嘱注射胰岛素,保持心情愉快,养

成良好的卫生习惯,积极控制糖尿病避免并发症的发生。

(6)注意事项一一护理的关键在于密切观察病情变化,监测生

命体征,快速补液和正确使用胰岛素,加强基础护理,熟练掌握糖尿

病专科知识和操作技能,实行心理护理及健康教育,加强与患者和家

属沟通交流,提高患者自我管理和家属的照顾能力。

(1)产生乳酸过多一一糖尿病慢性并发症,如合并心、肺、肝、

肾脏疾病,造成组织器官缺氧,引起乳酸生成增加;糖尿病患者存在

糖代谢障碍,糖化血红蛋白水平升高,血红蛋白携氧能力卜降,造成

局部缺氧,致使丙酮酸氧化障碍及乳酸生成增加;休克时伴有末梢循

环衰竭,组织缺血缺氧,乳酸生成增加;酗酒引起急性乙醇中毒,酒精

在乙醇脱氢酶的作用下生成乙醛,乙醛氧化生成乙酸,乙酸进一步

代谢使机体生成乳酸增多;一氧化碳中毒可直接抑制呼吸链的细胞色

素氧化酶的作用,使动脉氧含量降低,产生低氧血症而造成乳酸中毒;

儿茶酚胺能收缩骨骼肌及肝内血管,引起肝摄取乳酸功能下降,肌

肉因组织缺氧而释放乳酸增加,造成血中乳酸增高。

(2)乳酸清除不足一一糖尿病性急性并发症,如感染、酮症酸中

毒等,可造成乳酸堆积,诱发LA;糖尿病慢性并发症,如肝肾功能

障碍又可影响乳酸的代谢、转化及排出;双脏类降糖药使用不当(剂

量过大或选择不当),尤其苯乙双胭,其半衰期长,排泄缓慢,能抑

制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸;抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化,引

起乳酸堆积;对乙酰氨基酚大剂量或长期服用可引起暴发性肝坏死,

使乳酸清除障碍。

LA是糖尿病患者葡萄糖氧合过程受到阻滞,葡萄糖酹解增加,

产生大量乳酸,使乳酸合成大于降解和排泄体内乳酸聚集而引起的

一种糖尿病代谢性并发症。乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物,由丙酮

酸还原而成。葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧酵解。有氧氧化指是

体内糖分解产生能量的主要途径。而在无氧条件卜,葡萄糖在胞波中

进行酵解,其中间产物丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下经还原型辅酶

I(NADH)加氢转化成乳酸,NADH则转变为辅酶I(NAD+)。乳酸也能在

乳酸脱氢酶作用下,当NAD+又转化为NADH时氧化而成为丙酮酸,

此为由乳酸脱氢酶催化的可逆反应。而丙酮酸在有氧条件下可进入线

粒体进一步氧化,在丙酮酸竣化酶的催化下,生成乙酰辅酶A,再经

三竣酸循环氧化产能分解为H20和C02o另外丙酮酸还可经丙酮酸竣

化支路异生为葡萄糖。当线粒体因为组织相对或绝对缺氧而功能障碍

时,丙酮酸容易积聚在胞浆中而转变为乳酸,逐渐堆积,从而发生

LAo机体内乳酸产生的主要部位为骨骼肌、脑、红细胞及皮肤;代谢

清除的主要部位是肝脏和肾脏。正常情况下,机体代谢过程中产生的

乳酸主要在肝脏中氧化利用,或被转变为糖原储存,少量乳酸经肾脏

排出。乳酸清除不足更常见于肝脏疾病,以肝硬化为最常见。

(1)先天性LA一一婴幼儿LA不伴休克者大都属先天代谢异常,

多因遗传性酶的缺陷造成乳酸、内酮酸代谢障碍,如缺乏葡萄糖-6-

磷酸酶、丙酮酸酸化酶、果糖-6-二磷酸酶、丙酮酸脱氢酶所致“

(2)获得性LA——大多数LA为获得性的,根据Cohen和Woods

分类修订的结果,获得性LA可分为A型和B型两大类。A型为继发

性LA,较B型更为常见,见于多种休克伴缺氧状态,如脱水、失血

性(低血容量性)休克、感染性休克(严重败血症)、过敏性休克、哮喘

持续状态伴周围组织淤血缺氧时,其发病机制是组织获得的氧不能满

足组织代谢需要,导致无氧酵解增加,产生A型LAOB型为自发性LA,

见于多种非休克状态,其发病机制与组织缺氧无关。可进一步分为3

种亚型,Bl型与糖尿病、脓毒血症、肝肾功能衰竭、糖尿病、恶性

肿瘤、疟疾、伤寒等常见病有关,B2型与药物或毒物有关,例如双

胭类、水杨酸、甲醇、乙烯乙二醇、氧化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚

胺、二乙醛、罂粟碱、扑热息痛、蔡咤酮酸、异烟肿、链服霉素、山

梨醇、乳糖、茶碱、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3型与肌肉剧烈

活动、癫痫大发作等其他因素有关。

(1)双胭类药物和LA——许多药物可引起LA,其中最常见于

双胭类药物(苯乙双胭和二甲双胭),尤其是苯乙双胭,从20世纪50

年代起被用于治疗糖尿病,由于常诱发致死性LA,已在许多国家被

停止应用。已知苯乙双月瓜可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳

酸转变,实践证实苯乙双胭应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。

苯乙双胭可抑制ATP合成,ATP/ADP比值下降,氧化磷酸化及粮原

异生均受抑制,故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胭使血乳酸

水平中度升高,但与苯乙双呱有关的LA绝大多数或由于剂量过大,

或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。二甲双月瓜是又

一双胭类药物,其致LA的机会较苯乙双肌(约为其1/50)的机会明显

减少。现在国内外广泛应用,可能由于二甲双胭为水溶性,不易在体

内蓄积之故,其在降血糖时、升高外周组织乳酸生成的作用并不明显,

治疗剂量一般不会导致LAo

(2)糖尿病和LA一—2型糖尿病基础状态可有轻微的高乳酸

血症,主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。胰岛素绝对或相对缺乏可使

线粒体丙酮酸利用减少,糖酵解作用增强,致乳酸生成增多。酮症酸

中毒时,血乳酸浓度可能增高数倍,加重代谢性酸中毒,此时,高乳

酸血症部分可能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降低使组

织灌注不足所致。糖尿病高渗性非酮症昏迷较酮症酸中毒更易导致严

重的LA,因高渗性非酮症昏迷常见于老年人,尤其继发肝肾及心肺

功能不全的危险性进一步增加。

(3)败血症休克与LA——败血症休克时,内毒素和其他细菌

产物始动一系列代谢反应导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物

质的合成和释放,损害血管舒缩张力,升高微血管通透性,促进白细

胞和血小板的聚集。液体从毛细血管渗漏使有效循环血容量和心输出

量降低(循环细菌产物亦可直接损害左室功能)。最终,上述变化致系

统性血压的下降,继之,肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和

选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降。上述代谢和血

流动力学因素导致乳酸产生增加。肝门脉血流量的降低亦限制了肝脏

对乳酸的摄取。组织低灌注降低氧的供给,导致呼吸链功能和氧化磷

酸化障碍。线粒体合成ATP不足时,不能有效氧化NADH和消耗质子。

细胞质内ATP水平下降,刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺

乏和系统性pH下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生,进一步抑制

组织清除乳酸的能力。

(4)癌症与LA——癌症时,恶性肿瘤细胞一般存在内在的无

氧糖酵解活性增强,如此在肿瘤细胞大量存在时,总体乳酸产生增加。

与大多数癌症有关的LA见于血液系统恶性肿瘤,或肿瘤广泛肝脏浸

润。癌症患者的LA,大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加,同

时伴有肝肾功能不全或败血症,损害乳酸和质子的摄取和被利用。

(5)全胃肠外营养与LA——胃肠外营养可能诱发LA,甚至在

无相关疾病情况下。通过全胃肠外营养的成分包括碳水化合物除葡萄

糖外,还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。代谢性酸中毒可能是上

述糖代谢的直接结果。果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖,随后

被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮,一分子果糖被代谢三碳中间产物消

耗两分子ATP。在肝脏,高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激

糖酵解,如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致LAo

(6)急性乙醇中毒与LA——乙醇在细胞内主要在乙醇脱氢酶

催化卜氧化为乙醛,乙醛进一步在醛脱氢防催化卜氧化为乙酸,上述

两个反应均产生NADH和H+,升高细胞内NADH/NAD+比值,从而有利

于丙酮酸转向乳酸;乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖异生,长期慢性酒

精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害,亦能降低丙酮酸的氧化和

糖原异生。乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而

导致LAo

本病主要见于服用双胭类药物的老年精尿病合并慢性心、肺疾病

或肝肾功能障碍患者,一旦出现感染、脱水、血容量减少、饥饿等,极

易诱发LAo

LA起病较急,轻症:可仅有疲乏无力、恶心、呕吐、食欲降低、

腹痛,头昏、困倦、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度:可有恶心、呕吐、

头痛、头昏、全身酸软、口唇发组、深大呼吸(不伴酮臭味)、血压

和体温下降、脉弱、心率快,可有脱水表现,意识障碍、嗜睡、木僵、

昏睡等症状,更重者可致昏迷。缺氧引起者有紫绡、休克及原发病表

现。药物引起者常有服药史及相应中毒表现。但本病症状与体征可无

特异性,轻症临床表现可不明显,常被原发或诱发疾病的症状所掩盖,

应注意避免误诊或漏诊。

严重的酸中毒可造成机体多个脏器损伤,需尽早纠正。且LA病

死率较高,并随着血乳酸水平的升高而增高。有文献报道当血乳酸在

4mmol/L时病死率20%,血乳酸5~9mniol/L时病死率增至74%,血

乳酸达到0~13mmol。时病死率达90%,血乳酸>13mmol/L时病死率高

达98%。

(1)病史:糖尿病患者有用过量双服类药物(降糖灵超过75mg/d,

二甲双胭超过2000mg/d)后出现病情加重;糖尿病病人有肝肾功能

不全、缺氧或手术等同时使用双月瓜类降糖药物;糖尿病患者出现多种

原因休克,又出现代谢性酸中毒而酮体无明显增高者,应高度怀疑本

病。

(3)实验室检查:通过血乳酸、动脉血pH、二氧化碳结合力、

阴离子间隙、HC03-、血丙酮酸等测定,可以确诊。主要诊断标准为:

血乳酸25mmol/L;动脉血pHW35;阴离子间

隙>18mmol/L;HCO3-<1Ommol/L;C02结合力降低;丙酮酸增高,乳酸/

丙酮酸230:1;血酮体一般不升高。

(1)高渗性非酮症糖尿病昏迷:此类病人亦可有脱水、休克、

昏迷等表现,老年人多见,但血糖常超过3nlmol/L,血钠超过

155mmol/L,血浆渗透压超过330nnnol/L,血酮体为阴性或弱阳性°

(2)酮症糖尿病昏迷:此类病人亦可有恶心、呕吐、腹痛、昏

迷等表现,但年轻患者多见,可有停用降糖药或胰岛素治疗史,轻中

度脱水,深大呼吸(烂苹果味),血糖常7-3mmol/L,尿糖、尿酮体

强阳性。

(3)乙醇性酸中毒:有酗酒习惯,多在大量饮酒后发病,病人

因剧吐致血B一羟丁酸升高,血酮可出现阳性,但在有酸中毒和阴离

子隙增加的同时,其渗透压亦升高。

(4)饥饿性酮症:因进食不足造成,病人脂肪分解,血酮呈阳

性,但尿糖阴性,血糖多不高。

(5)低血糖昏迷病人曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡、

昏迷,但尿糖、尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用

降血糖药史。

LA发展并达到目前通用的诊断标准后,即使通过治疗能使乳酸

下降,也无法改善预后,死亡率很高。故对高乳酸血症患者(即无酸

血症,但乳酸>2.5amol/L)需及时治疗各种潜在诱因,积极预防诱发

因素,早期发现及时治疗,及时抢救,并密切随访观察。

(1)去除诱发LA的诱因,停用所有可诱发LA的药物及化学物

质,改善患者的缺氧状态,开始阶段患者呼吸急促,随后可出现呼吸

肌衰竭,应立即予以吸氧,并做好人工呼吸的各种准备「冶疗过程中,

应密切注意血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化,加强病情观察,及

时进行血乳酸、血气分析、血糖、血电解质、阴离子间隙等血生化检

查,并密切随访复查。

(2)LA最根本的治疗是病因治疗,如纠正休克,改善循环。

充分补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,减少乳酸的产生,促进利

尿排酸,是治疗本症重要手段。在心功能允许情况下尽量补液、扩容,

提升血压及改善微循,有利于乳酸清除。输液宜用生理盐水,避免使

用含乳酸的溶液。对于老年人合并心功能不全的患者,应根据中心静

脉压情况进行补液,或配合插胃管注入生理盐水补液,以免过快过多

的输液而导致急性心功能不全。选用血管活性物质纠正休克时,禁用

肾上腺素和去甲肾上素等可强烈收缩血管的药物,以免造成组织灌注

量的进一步减少,可用异丙肾上腺素纠正休克。

(3)及时纠正酸中毒,当pH小于HC03-小于05mmol/L时,患

者肺脏能维持有效的通气量,而排出二氧化碳,肾脏有能力避免钠水

潴留,就应及时补充碱。目前主张给予小剂量NaHC03,采用持续静

脉滴注的方式,使HC03-上升4~6mniol/L,维持在1416nlmol/L,动

脉血pH上升至2。当PH〉25时停止输碱以免发生碱中毒。注意补碱

不宜过多、过快,否则可加重颅内酸中毒。酸中毒严重者(血pH<0)

纠正不宜太快,尤其肺功能及循环功能减退者,C02容易蓄积而进一

步加重缺氧。

(4)补充胰岛素和葡萄糖。小剂量胰岛素静脉滴注有利于解除

丙酮酸代谢障碍,降低游离脂肪酸及酮体,同时减少周围组织产生乳

酸。同时与葡萄糖合用,有利于减少糖类的无氧酵解,且有利于血乳

酸的消除。此外酌情补钾,维持水电解质平衡。

(5)其它治疗方法均无法直接消除血液内,尤其脑内乳酸,当

病情危急时应及时透析治疗。用不含乳酸钠的透析液进行血液或腹膜

透析治疗,可加速乳酸排泄,并可清除苯乙双月瓜等引起LA的药物,

多用于不能耐受钠过多的老年患者和肾功能不全患者。

(6)对症治疗,去除诱因:如有效吸氧,控制感染、纠正心力

衰竭、改善肝肾功能、维持水电解质平衡等。

由于本症预后危重,又无满意的疗法,其死亡率极高。目前,LA

预后较差,尤其老年患者伴有心、肝、肾功能不全,严重休克、缺

氧及败血症等感染;或伴有白血病、恶性肿瘤者,预后均不良,病死

率常在5096以上,后果严重。当血乳酸水平超过25mmol/L时,则罕

见存活者。故对本症必须提高警惕,体现预防为主。

LA一旦发生,病死率极高,对治疗反应不佳,因而预防比治疗

更为重要,具体措施如下:

(1)对需用双月瓜类降糖药物治疗的病人,尽量选用比较安全的

二甲双胭,不用苯乙双胭。凡糖尿病肝肾功能不全、大于70岁的老

年人以及心肺功能不佳者,二甲双服也应忌用。糖尿病控制不佳者可

用胰岛素治疗。

(2)积极治疗各种可诱发LA的疾病,控制各种诱发因素,并

密切随访观察。

(1)LA出现昏迷时,应在医护人员的指导下进行鼻饲,给予

牛奶、豆浆、蒸蛋羹、米汤、淡藕粉等。病况好转后可食用半流食或

者普食。

(2)严格遵守饮食治疗中所规定的热量及各成分的热量比例,

食物中的营养成分以碳水化合物为主,根据患者的饮食习惯,一日三

餐按1/2/3/5的比例分配。注意多饮水,多摄入含膳食纤维的食物,

防止便秘,根据血钠钾的变化调节富含钠钾的食物的量。

(3)由于酸中毒出现的厌食、恶心、食欲不振等症状,为了保

证每天需要的热量,可改变进食方式。可给予静脉补充高营养物质,

如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等;病情许可后用胃肠营养,采用胃管内

注入糖尿病流质饮食,制定饮食计划;清醒后,可进流质或半流质食

物。

(1)根据患者的年龄、心肺功能,调节适当的注射液滴速,维

持足够的心输出量与组织灌注,注意中心静脉压变化,预防脑水肿等

并发症的发生。

(2)胰岛素皮下注射抽取的量要精确,在治疗后期也易因为胰

岛素剂量未及时减少或进食不足而引起低血糖的发生,因此在治疗期

间注意观察血糖,根据血糖调节胰岛素的速度,防止低血糖。

(3)体位:出现心力衰竭、肺水肿时应立即给予半卧位,使膈肌

下降,利于肺部血液回流,减轻肺毛细血管扩张,从而缓解呼吸困

难;双下肢定时捆扎和松止血带,减少静脉血流,从而减轻心脏前负

荷;因喉头水肿,喉头分泌物增多,患者肩下垫枕,保持下颌前伸,

利于通气。待病情稳定后,可将患者调整为斜卧位。

(4)正确氧疗:急性期予以高流量鼻导管给氧,6~8L/min,必

要时给予面罩同麻醉机加压给氧。

(5)清除气道分泌物:患者由于酸中毒、肺水肿常随呼气涌出

大量泡沫痰,必要时及时吸出,避免呼吸困难加重和误吸,吸痰时

动作要轻、稳、缓,以免出现损伤,加重感染。

(6)严格记录出入量,保持液体出入平衡,严密监护及观察病

情变化,积极配合抢救。

(1)做好病室日常清洁、消毒作用,保持环境清洁、安静c协

助患者翻身、叩背,促使肺部分泌物排出;注意口腔护理,保持口腔

清洁,预防感染;做好皮肤清洁护理,定时按摩受压部位,预防压

疮。

(2)意识模糊、烦躁者应专人看护,适当制动,必要时加用床

挡及约束具,防止坠床、脱管。

(3)胸、腹痛者取舒适卧位,给予心埋支持,消除恐惧心埋,

适当应用镇痛剂。

(4)胃肠道症状明显者暂不进食,减少周围环境的不良刺激,

及时清除呕吐物,漱口、口腔护理。

(6)血液透析者观察穿刺处有无渗血,保持局部清洁,预防感

染。

(1)LA多为老年患者,心理顾虑较多,对疾病的愈后不了解,

常会产生不同程度的恐惧、焦虑和悲观情绪。应针对患者的心理特点

主动与患者沟通交流,耐心的听取患者的诉说,详细做好解释和心

理疏导,讲解疾病有关知识,消除患者的恐惧心理,取得患者的合

作,同时积极与家属沟通,取得患者家属的支持,让患者家属尽可

能陪在床边,满足生活需求。

注意事项一一护理的重点为做好管道护理,加强对各项参数的监

测,维持生命体征的平稳,严密观察和预防出血及下肢静脉血栓形成、

肺部并发症的发生,同时实施心理护理及健康教育,加强与患者和家

属沟通交流,尽力减少LA危重患者的病死率u

(5)感染:做好周围环境日常清洁、消毒;鼓励家属给患者翻

身、叩背,促使肺部分泌物排出;保持口腔清洁,做好皮肤清洁护理。

并从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗。

(6)静脉血栓形成并有栓塞危险:如患者存在发生血栓性疾病

的可能性,又无禁忌证,尤其是老年患者,可给予肝素治疗。但应注

意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。

(7)中毒昏迷:LA中毒昏迷着者死亡率高。应把握时机积极

抢救。采用对症综合治疗,如有效给氧,控制感染、迅速改善心排血

量和组织的微循环灌注,利尿排酸,提升血压,纠正休克,改善肝肾

等脏器功能、维持水电解质平衡等。

(1)胰岛疾病:包括胰岛B细胞增生或肿瘤,伴胰岛素瘤的多

发性内分泌腺瘤。

(2)胰外恶性肿瘤:最常见是起源于间皮的巨大肿瘤,包括纤

维瘤、肉瘤,其次是胃肠道恶性肿瘤,偶见于肾癌、肺癌等。这些肿

瘤诱发低血糖的机制还不清楚,可能与肿瘤细胞产生高浓度的类胰岛

素样生长因子(IGF)和过多的葡萄摄取有关。

(3)胰岛素自身免疫综合症:由于自身免疫、自身抗体作用而

引起的低血糖症。

拮抗胰岛素的激素分泌过少包括垂体前叶功能低下、甲状腺功

能低下、肾上腺皮质功能低下、高血糖素缺乏均易产生低血糖症。

(1)严重肝病:肝脏组织弥漫性严重破坏,可引起肝糖原储备

严重不足,糖异生能力减弱。

(2)肝细胞酣系功能异常或不足:如糖原累积病、糖原合成酣

缺乏等。

葡萄糖供应不足、消耗过多如长期饥饿,剧烈运动、厌食、严

重呕吐、腹泻、大量的肾性糖尿等。

偶见于糖尿病早期,大量饮酒及摄入荔枝后,这些物质能抑制糖

原分解而产生低血糖。

(3)其他药物I如水杨酸、抗组胺制剂、单胺氧化酶抑制药、

普蔡洛尔(心得安)等,这些药物或促进胰岛素释放,抑制高血糖素

的分泌和释放,或延长加强降糖药的作用,减少糖原异生和分解而引

起低血糖。

激素对血糖浓度以及糖代谢的调节起重要作用。参与血糖调节的

激素有多种,胰岛素是体内惟一的降糖激素,也是机体在正常血糖范

围内起支配调节作用之激素。升糖激素种类较多,作用机制和升糖效

果各不相同。主要有高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素生长激素和

糖皮质激素。低血糖时这几种激素释放增加,血糖浓度迅速上升,发

挥对低血糖的对抗调节作用°此外ACTH、B-内啡肽主要通过促进皮

质醇释放,发挥对抗调节作用。生理剂量的泌乳素升糖作用不显著。

除了激素的调节作用外,在低血糖时尚有神经性调节和认错物

自动调节因素发挥作用。

中枢神经系统对低血糖最为敏感。系因神经细胞本身无贮备,其

所需能量儿乎完全依赖于血糖提供,即使在1型糖尿病亦不例外。这

是因为脑细胞对葡萄糖的利用无需外周胰岛素参与。中枢神经每小时

约消耗6g葡萄糖,低血糖症时脑细胞能量来源减少,很快出现神经

症状或称神经低血糖(neuroglycopenia)。最初表现为心智、精神

活动轻度受损,继之出现大脑皮质受抑制症状,随后皮质下中枢和脑

干相继受累。最终累及延髓而致呼吸循环功能改变。若低血糖不能逆

转常致死亡。提示中枢神经系统受损顺序与脑部发育进化过程有关,

细胞愈进化则对低血糖愈敏感。当补充葡萄糖后中枢神经系统功能的

恢复按上次序逆行恢复。

低血糖除直接影响中枢神经系统功能外,尚通过中枢神经系统影

响交感嗜倍系统功能活动,引发交感神经兴奋的一系列症状,如心悸、

震颤、苍白、出汗等。该组症状由B2肾上腺能受体受刺激而介导,

无察觉性低血糖患者往往伴有82肾上腺能信号通路功能异常。

糖尿症低血糖的症状表现不一,多数感到无力,难以支持。通常

都出现交感神经兴奋症状和中枢神经系统表现。

交感神经兴奋症状:主要为手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦

躁不安等。然而糖尿症在并发自主神经功能障碍时,这些表现并不明

显,或者比较迟钝。

中枢神经症状:主要为头痛、头昏、视物模糊,有时定向力障碍、

无欲状、嗜睡,严重时陷入昏迷或癫痫发作。

糖尿症低血糖发生很隐袭,有时开始难以觉察。脆性糖尿症患者

容易突然发作,多数呈急性经过。老年性低血糖临床表现常常不够典

型,应细心检查方可发现。

(2)糖化血红蛋白检测〉7除可能提示低血糖呈急性发作;<7%

可能有较长时间慢性低血糖经过。

(3)血、尿酮体检查血中酮体增高,尿中酮体阳性提示脂肪分

解代谢增强,出现饥饿性酮症

主要依症状发作时血糖浓度,如此时血糖〉Ommol/L,可排除此诊

断,如<5mmol/L,且可重复出现,则基本上可肯定诊断,对于年龄>60

岁者,其确认标准可定为<0mmol/L。

本症主要应与癫痼、晕厥、脑瘤、脑血管意外、无痛性心肌梗死、

瘠症及其他引起昏迷的原因做鉴别诊断。

自救一旦患者确认出现低血糖的症状,应立即进食含20-30g糖

类的食物或口服糖水,而不必于每次发作时均作血糖检测,进食量过

多可致发作后高血糖。在不能确认低血糖时应自作快速血糖检测,或

去附近医院急诊。若患者低血糖严重而不能自救时,应由亲友帮助进

服糖或富糖食物,丧失吞咽功能而备有高血糖素者可由亲友注射Img

高血糖素。若自救未能好转,或低血糖严重有神志不清、抽搐、胸痛、

低血压等症状,均应送医院急诊救治。

院内抢救凡可疑低血糖症患者在留取标本和(或)快速血糖测

定后均应立即补充输萄糖,若低血糖症状迅速缓解或昏迷者神志转清

醒,均是低血糖症的有力佐证。通常用5族葡萄糖40nli静脉注射。

为防止低血糖再发,需继续静脉滴注10%葡萄糖液维持。氯磺丙腺或

格列本版所致低血糖,补糖至少持续2-3孔对静脉注射困难者应立

即肌内或皮下注射高血糖素Img(儿童15ug、kg),此后再设法建

立静脉通路,通常高血糖素注射后1075niin可见血糖浓度上升,升

糖作用持续约卜2鼠

低血糖纠正后要及时治疗各种可能出现的并发症。调整胰岛素或

口服降糖药剂量。祛除诱因,防止低血糖再发。

(3)严重低血糖昏迷,经过时间较长,虽然抢救治疗,但对脑

细胞损害严重,难以逆转,留有不良后遗症,如记忆力减退、反应迟

钝甚至痴呆等。

(4)糖尿病1型发生低血糖昏迷病情严重,预后不住,其死亡

率在4%o

(5)少数老年糖尿病低血糖患者易并发糖尿病心脏病、心律不

齐、心肌梗死等预后不佳。

(1)广泛开展宣传教育,使糖尿病患者及其家属了解低血糖的

病因与症状,轻度低血糖应及时处理.,防止低血糖由轻度发展为低血

糖昏迷。

(2)糖尿病人要做到定期检查血糖、尿糖,发现有低血糖倾向

时与医师密切合作,以确定低血糖原因,或者及时口服糖水或遵医属

治疗。

(3)注射胰岛素或口服降糖药避免大剂量或自行增加剂量以防

低血糖发生。

(5)饮食结构应合理,防止偏食只食用蛋白质和脂肪,这是一

种错误的饮食方法,应该避免。

糖尿病是一种慢性疾病,其治疗需要长期的饮食和药物控制,但

如果治疗不当或控制不当,就很容易引发一系列的并发症。下面我们

将详细介绍糖尿病并发症的种类、症状、治疗方法以及预防措施。

急性并发症:包括低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏

迷等。这些并发症需要及时发现并治疗,否则会对身体造成严重损害,

甚至危及生命.

慢性并发症:包括心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、神经病

变等。这些并发症需要长期治疗和控制,否则会导致严重的健康问题,

甚至影响日常生活。

急性并发症的症状:低血糖的症状包括头晕、乏力、出汗等,严

重时可导致昏迷

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