病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案一、单选题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？A.疾病名称有正式中文译名，但医生习惯用外文书写B.通用的外文缩写，如“BP”（血压）C.为了让病历显得更专业，随意使用外文D.患者要求使用外文书写病历答案：B解析：病历书写应使用中文，通用的外文缩写可使用，如“BP”（血压）。有正式中文译名的疾病名称应使用中文，不能随意使用外文，也不能仅因患者要求或为显专业就随意用外文，所以A、C、D错误。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.接诊当时B.接诊后1小时内C.接诊后2小时内D.接诊后当天答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在接诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性，所以选A。3.首次病程记录的时间要求是患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，这有助于及时对患者病情进行分析和制定诊疗计划，所以选B。4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，确保全面记录患者入院时的情况，所以选C。5.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况，所以选C。6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程，所以选C。7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录几次病程记录？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：C解析：一般患者每周至少记录3次病程记录，以反映患者病情的变化和诊疗进展，所以选C。8.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，对患者病情进行进一步评估，所以选B。9.主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院后多长时间内完成首次查房？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：C解析：主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院后72小时内完成首次查房，体现上级医师对诊疗的指导，所以选C。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性，所以选D。11.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的是？A.日期用阿拉伯数字，时间用中文数字B.日期和时间都用阿拉伯数字，采用24小时制记录C.日期用中文数字，时间用阿拉伯数字D.日期和时间都用中文数字答案：B解析：病历书写中日期和时间都用阿拉伯数字，采用24小时制记录，这样规范统一，便于准确记录和查阅，所以选B。12.病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.用涂改液涂改B.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.直接将错字划掉，不做任何标注答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，以保证病历的原始性和可追溯性，A、B、D的做法不符合规范，所以选C。13.下列哪项不属于现病史的内容？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往所患疾病D.病情的发展与演变答案：C解析：现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史，所以选C。14.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.主诉应简明扼要，一般不超过20个字B.主诉应能反映疾病的主要症状或体征及持续时间C.主诉可以使用诊断术语D.主诉应围绕主要疾病描述答案：C解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能反映疾病的主要症状或体征及持续时间，围绕主要疾病描述，不能使用诊断术语，所以C错误。15.下列关于个人史的描述，错误的是？A.个人史包括社会经历B.个人史包括职业及工作条件C.个人史不包括冶游史D.个人史包括习惯与嗜好答案：C解析：个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等，所以C错误。16.下列关于家族史的描述，正确的是？A.家族史只需要询问父母的健康情况B.家族史不需要询问兄弟姐妹的健康情况C.家族史应询问家族中是否有与患者类似的疾病D.家族史与遗传无关答案：C解析：家族史应询问家族中父母、兄弟姐妹等主要亲属的健康情况，是否有与患者类似的疾病，这与遗传相关，有助于判断疾病的遗传倾向，所以A、B、D错误，选C。17.下列关于体格检查的记录要求，错误的是？A.体格检查应全面、系统B.记录应准确、规范C.对于阳性体征应详细记录D.对于阴性体征可以不记录答案：D解析：体格检查应全面、系统，记录准确、规范，对于阳性体征应详细记录，阴性体征也需要记录，以体现检查的完整性，所以D错误。18.下列关于辅助检查的记录要求，错误的是？A.应记录检查的名称、结果B.应记录检查的日期C.外院的检查结果不需要记录D.对诊断有重要意义的检查结果应重点记录答案：C解析：辅助检查应记录检查的名称、结果、日期，外院的检查结果如果对诊断有帮助也需要记录，所以C错误。19.下列关于诊疗计划的描述，错误的是？A.诊疗计划应包括进一步的检查项目B.诊疗计划应包括治疗方案C.诊疗计划不需要根据病情变化进行调整D.诊疗计划应体现对患者的人文关怀答案：C解析：诊疗计划应包括进一步的检查项目、治疗方案，要根据病情变化及时调整，同时应体现对患者的人文关怀，所以C错误。20.下列关于病历封存的描述，错误的是？A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等应在医患双方在场的情况下封存和启封B.封存的病历资料可以是复印件C.封存的病历应由医疗机构保管D.封存病历的时间没有限制答案：D解析：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等应在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管，封存病历应及时进行，有时间要求，所以D错误。二、多选题1.病历书写的基本要求包括以下哪些方面？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰D.表述准确，语句通顺答案：ABCD解析：病历书写要客观、真实、准确地反映患者病情，及时、完整、规范地记录诊疗过程，文字要工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺，所以ABCD都正确。2.以下哪些属于病历的组成部分？A.门（急）诊病历B.住院病历C.护理记录D.检验报告答案：ABCD解析：病历包括门（急）诊病历、住院病历，护理记录可反映患者护理情况，检验报告为诊断提供依据，都属于病历的组成部分，所以ABCD都正确。3.现病史的内容包括以下哪些方面？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变答案：ABCD解析：现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变等，所以ABCD都正确。4.既往史的内容包括以下哪些方面？A.既往健康状况B.既往所患疾病C.外伤手术史D.预防接种史答案：ABCD解析：既往史包括既往健康状况、既往所患疾病、外伤手术史、预防接种史等，所以ABCD都正确。5.个人史的内容包括以下哪些方面？A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.冶游史答案：ABCD解析：个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等，所以ABCD都正确。6.家族史的内容包括以下哪些方面？A.父母的健康情况B.兄弟姐妹的健康情况C.家族中是否有遗传性疾病D.家族中是否有传染性疾病答案：ABCD解析：家族史应询问家族中父母、兄弟姐妹等主要亲属的健康情况，以及家族中是否有遗传性疾病、传染性疾病等，所以ABCD都正确。7.体格检查的内容包括以下哪些方面？A.一般检查B.头颈部检查C.胸部检查D.腹部检查答案：ABCD解析：体格检查包括一般检查、头颈部检查、胸部检查、腹部检查等全身各部位检查，所以ABCD都正确。8.辅助检查包括以下哪些项目？A.实验室检查B.影像学检查C.内镜检查D.功能检查答案：ABCD解析：辅助检查包括实验室检查、影像学检查、内镜检查、功能检查等多种项目，以辅助疾病的诊断，所以ABCD都正确。9.以下哪些情况需要书写病程记录？A.患者病情变化B.新的检查结果回报C.调整治疗方案D.患者情绪波动答案：ABCD解析：患者病情变化、新的检查结果回报、调整治疗方案、患者情绪波动等情况都需要在病程记录中体现，以反映患者诊疗过程，所以ABCD都正确。10.下列关于手术同意书的描述，正确的有哪些？A.手术同意书应包括手术名称、手术目的等内容B.手术同意书应向患者或其近亲属充分说明手术的相关情况C.手术同意书应由患者或其近亲属签字D.手术同意书一旦签字就不能更改答案：ABC解析：手术同意书应包括手术名称、手术目的等内容，要向患者或其近亲属充分说明手术的相关情况，由患者或其近亲属签字。如果情况发生变化，手术同意书是可以根据实际情况进行更改和补充说明的，所以D错误，ABC正确。三、判断题1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。()答案：错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合病历保存的要求，不能使用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写，因为圆珠笔字迹易褪色，不利于病历的长期保存。2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况等。()答案：正确解析：门（急）诊病历首页内容应包含患者基本信息，如姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况等，以便准确识别患者和了解相关情况。3.首次病程记录中不需要提出初步诊断。()答案：错误解析：首次病程记录需要对患者病情进行分析，并提出初步诊断，这是首次病程记录的重要内容之一，有助于后续诊疗计划的制定。4.入院记录中现病史可以省略不写。()答案：错误解析：入院记录中现病史是重要组成部分，详细记录患者当前疾病的发生、发展等情况，不能省略，对于准确诊断和治疗疾病至关重要。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。()答案：正确解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，通过讨论总结经验教训，提高医疗质量。6.手术记录可以由第一助手书写，但应由手术者审阅签字。()答案：正确解析：手术记录可以由第一助手书写，但手术者对手术过程最为了解，应由手术者审阅签字，以确保记录的准确性和责任的明确。7.日常病程记录中不需要记录上级医师查房意见。()答案：错误解析：日常病程记录应记录上级医师查房意见，上级医师的指导对患者的诊疗有重要意义，应及时记录在病程中。8.会诊记录应另页书写。()答案：正确解析：会诊记录应另页书写，这样便于区分不同的会诊情况，保持病历的清晰和规范。9.出院记录应在患者出院后24小时内完成。()答案：正确解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，记录患者住院期间的诊疗情况和出院时的状态等。10.病历可以随意借给他人查阅。()答案：错误解析：病历属于患者的隐私资料，有严格的管理制度，不能随意借给他人查阅，需要按照规定的程序和权限进行查阅和使用。四、简答题1.简述病历书写的基本原则。(1).客观原则：病历记录的内容必须是真实发生的，如实反映患者的病情、症状、体征、检查结果以及诊疗过程等，不能主观臆断或虚构内容。(2).真实原则：确保病历所记录的每一个信息都是准确无误的，包括患者的基本信息、疾病诊断、治疗措施等，避免出现错误或误导性的记录。(3).准确原则：用词要精确，描述要细致，对症状、体征、检查结果等的记录要准确清晰，避免模糊不清或歧义的表述。(4).及时原则：病历书写要在规定的时间内完成，如门（急）诊病历在接诊当时完成，首次病程记录在患者入院后8小时内完成等，以保证病历的时效性和对诊疗的指导作用。(5).完整原则：病历应包含患者从就诊到出院或死亡整个过程的所有相关信息，不能遗漏重要内容，如现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊疗计划等。(6).规范原则：病历书写要遵循统一的格式、标准和规范，包括字体、字号、日期时间的书写方式、各种记录的内容要求等，以保证病历的规范性和可读性。2.简述首次病程记录的内容。(1).病例特点：将患者的主要症状、体征、辅助检查结果等进行归纳总结，突出能反映疾病特征的关键信息。(2).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述做出初步诊断的依据，包括症状、体征、检查结果等支持诊断的证据；同时列出需要与之鉴别的疾病，并说明鉴别要点。(3).诊疗计划：提出进一步的检查项目，以明确诊断或评估病情；制定具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等；还应考虑患者的护理需求和健康教育等方面。3.简述入院记录的内容。(1).一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2).主诉：用简明扼要的语言概括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。(3).现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病情况、患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等。(4).既往史：记录患者过去的健康状况，包括既往所患疾病、外伤手术史、输血史、预防接种史等。(5).个人史：涵盖社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等方面。(6).家族史：询问家族中主要亲属的健康情况，是否有与患者类似的疾病、遗传性疾病、传染性疾病等。(7).体格检查：全面、系统地记录患者身体各部位的检查情况，包括生命体征、一般状况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。(8).辅助检查：记录患