呼吸系统常见疾病诊断与模拟考试题

呼吸系统常见疾病诊断与模拟考试题引言呼吸系统作为人体与外界进行气体交换的重要门户，其结构复杂，易受内外因素影响而发生病变。从普通的感冒到危及生命的肺栓塞，呼吸系统疾病谱广泛，对人类健康构成了持续挑战。准确的诊断是制定有效治疗方案、改善患者预后的关键。本文旨在梳理几种临床常见呼吸系统疾病的诊断要点，并辅以模拟考试题，希望能为临床工作者及医学生提供有益的参考，深化对这些疾病的理解与应用。一、常见呼吸系统疾病诊断要点（一）急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，主要由病毒引起，少数由细菌所致。1.临床表现：*普通感冒：俗称“伤风”，以鼻部症状为主，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可伴有咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、声嘶等。全身症状轻，可有低热。*病毒性咽炎和喉炎：咽炎表现为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显；喉炎则以声音嘶哑、说话困难、咳嗽伴咽喉疼痛为特征，常有发热。*疱疹性咽峡炎：由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，检查可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多见于儿童，夏季好发。*咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。儿童多见，夏季流行。*细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，起病急，咽痛明显、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。2.辅助检查：*血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数与中性粒细胞比例常增高。*病原学检查：一般无需明确病原学检查。必要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、病毒分离鉴定、病毒血清学检查等确定病毒类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验。3.诊断要点与鉴别诊断：*诊断要点：根据病史、流行情况、鼻咽部症状和体征，结合血常规检查结果，可作出临床诊断。*鉴别诊断：需与过敏性鼻炎、流行性感冒（流感起病更急，全身中毒症状重，如高热、全身酸痛、乏力等，而呼吸道局部症状较轻）、急性传染病前驱期（如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等，通过详细询问病史、严密观察病情变化及必要的实验室检查可鉴别）相鉴别。（二）急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。1.临床表现：*起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。*咳嗽、咳痰：干咳或咳少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。*胸闷、气促：如支气管发生痉挛，可出现程度不等的胸闷气促。*全身症状：一般较轻，可有发热，体温38℃左右，多于3～5天降至正常。2.辅助检查：*血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增高。*痰培养：可发现致病菌。*X线胸片：大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。3.诊断要点与鉴别诊断：*诊断要点：根据病史、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血常规和X线胸片检查结果，可作出临床诊断。*鉴别诊断：需与急性上呼吸道感染（以鼻咽部症状为主，咳嗽较轻，肺部无异常体征）、流行性感冒、支气管肺炎（症状更重，可有呼吸困难，肺部可闻及固定的湿性啰音，X线胸片有浸润影）、肺结核、肺癌等相鉴别。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。1.临床表现：*症状：慢性咳嗽、咳痰（常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰）、气短或呼吸困难（早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状）、喘息和胸闷（部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息）。晚期患者有体重下降、食欲减退等。*体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊可见桶状胸，呼吸变浅、频率增快；触诊双侧语颤减弱；叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。2.辅助检查：*肺功能检查：是诊断COPD的金标准。吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限。FEV1%预计值可评估气流受限的严重程度。*胸部X线检查：早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变（肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状）。*胸部CT检查：不作为常规检查，但对鉴别诊断有意义。*血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。*其他：血常规（长期缺氧可有红细胞增多）、痰培养等。3.诊断要点与鉴别诊断：*诊断要点：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。*鉴别诊断：*支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验阳性。*支气管扩张：主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。肺部CT（HRCT）显示支气管扩张改变。*肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰中可找到结核分枝杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。*弥漫性泛细支气管炎：大多数为男性非吸烟者，几乎都有慢性鼻窦炎，X线胸片和CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。*支气管肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。（四）支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。1.临床表现：*症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。*体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现（“沉默肺”）。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。2.辅助检查：*肺功能检查：*通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，FEV1、FEV1/FVC%、PEF等下降。缓解期上述指标可逐渐恢复。*支气管激发试验（BPT）：用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺。适用于FEV1在正常预计值70%以上的患者。阳性提示存在气道高反应性。*支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道可逆性。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。如FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，为舒张试验阳性，提示存在可逆性的气流受限。*呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%，也符合气道可逆性改变的特点。*胸部X线检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。*特异性变应原的检测：如体外检测血清特异性IgE，皮肤变应原测试等，有助于了解导致个体哮喘发作的变应原种类。*血气分析：严重发作时可有缺氧（PaO2降低），由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留（PaCO2上升），表现呼吸性酸中毒。3.诊断要点与鉴别诊断：*诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。*鉴别诊断：*COPD：多见于中老年人，有长期吸烟史，以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，部分患者可合并喘息，气流受限多呈不完全可逆性。但临床上有时哮喘与COPD难以鉴别，可诊断为哮喘-COPD重叠综合征。*左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）：患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。*上气道阻塞：如气管异物、喉头水肿、肿瘤等，可出现吸气性呼吸困难，伴三凹征，喉镜或支气管镜检查可明确诊断。*变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发，肺活检也有助于鉴别。（五）社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。1.临床表现：*症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。*体征：早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。2.辅助检查：*血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，伴核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。*胸部X线检查：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。*病原学检查：痰涂片革兰染色及痰培养可帮助确定病原体。对于重症肺炎，应尽可能在使用抗菌药物前采集血标本送检，行血培养。必要时可行支气管镜或人工气道吸引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗等方法采集标本。*血气分析：重症肺炎可有低氧血症、酸碱失衡等。*C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：可升高，有助于评估感染程度。3.诊断要点与鉴别诊断：*诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。*评估严重程度：确诊CAP后，需评估病情的严重程度，以决定治疗地点（门诊、住院或ICU）。常用的评分系统有CURB-65（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄≥65岁）和PSI（肺炎严重度指数）。*鉴别诊断：主要与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润（如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症等）相鉴别。二、模拟考试题（一）单选题1.患者，男性，65岁，吸烟40年，每日20支。近5年来