25年医师技能病例分析真题及答案

25年医师技能病例分析练习题及答案患者，男性，48岁，主因“反复上腹痛3年，加重伴呕血、黑便1天”于2024年11月15日急诊入院。一、现病史患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，多发生于餐后12小时，空腹时可缓解，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。曾自行服用“胃药”（具体不详）后症状缓解，未系统诊治。1天前患者因家庭聚餐饮酒约150ml后，上腹痛明显加重，呈持续性钝痛，伴恶心，随后呕出咖啡样胃内容物约300ml，含少量血凝块，无胆汁。呕吐后腹痛稍缓解，但随后解黑色糊状便3次，总量约500g，伴头晕、乏力、心悸，无晕厥、胸痛。今日晨起感四肢湿冷，由家属急诊送院。发病以来，食欲减退，近2日未进食，睡眠差，小便量减少（约300ml/24h），体重近3年无明显变化。二、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病史；5年前体检发现“幽门螺杆菌阳性”，未规范治疗；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史。三、个人史长期从事销售工作，饮食不规律，偶有暴饮暴食；吸烟15年（10支/日），饮酒10年（白酒约100ml/日，近期频率增加）；否认毒物、放射性物质接触史。四、体格检查T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg（平卧位）；神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白，未见肝掌、蜘蛛痣；巩膜无黄染，结膜苍白；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（），移动性浊音（），肠鸣音10次/分，未闻及血管杂音；双下肢无水肿；病理反射未引出。五、辅助检查1.血常规：Hb85g/L（正常130175g/L），RBC3.1×10¹²/L（正常4.35.8×10¹²/L），WBC10.2×10⁹/L（正常3.59.5×10⁹/L），PLT220×10⁹/L（正常125350×10⁹/L）；2.急诊生化：BUN10.5mmol/L（正常3.27.1mmol/L），Cr78μmol/L（正常59104μmol/L），K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L；3.大便常规+潜血：黑便，潜血（+++）；4.凝血功能：PT12.5s（正常1113s），APTT35s（正常2537s），纤维蛋白原2.8g/L（正常24g/L）；5.腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔无积液；6.急诊胃镜（入院后2小时）：胃窦小弯侧见一1.5cm×1.2cm溃疡，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血，取组织3块送病理；7.幽门螺杆菌快速尿素酶试验（+）。六、病例分析（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：1.胃溃疡并上消化道出血（急性失血性休克代偿期）；2.中度失血性贫血；3.幽门螺杆菌感染。诊断依据：1.胃溃疡并上消化道出血：中年男性，慢性病程，急性加重；典型节律性上腹痛（餐后痛），符合胃溃疡特点；饮酒后出现呕咖啡样物、黑便，伴头晕、乏力、心悸、血压降低（90/60mmHg）、心率增快（105次/分）、尿量减少，提示上消化道出血及休克代偿期；体格检查：贫血貌，剑突下压痛，肠鸣音活跃（10次/分）；辅助检查：Hb85g/L（中度贫血），大便潜血（+++），胃镜见胃窦溃疡伴活动性渗血。2.中度失血性贫血：Hb85g/L（6090g/L为中度），结合呕血、黑便病史，符合失血性贫血诊断。3.幽门螺杆菌感染：既往体检阳性未治疗，本次快速尿素酶试验（+）。（二）鉴别诊断1.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史（如肝炎、长期饮酒），呕血量大（常>500ml），呈鲜红色，可伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水；本例无肝病史，胃镜未提示静脉曲张，可排除。2.急性胃黏膜病变（应激性溃疡）：常有应激史（严重创伤、手术、重症疾病）或服用NSAIDs、激素史；胃镜表现为胃黏膜多发糜烂、浅溃疡；本例无明确应激或药物史，胃镜见单一溃疡，可鉴别。3.胃癌并出血：多见于中老年人，疼痛无规律，伴体重下降、纳差；胃镜下溃疡多不规则，边缘隆起，基底凹凸不平；本例溃疡形态规则，需待病理结果排除，但目前无明显恶病质表现，支持良性溃疡。4.胆道出血：多有胆道感染（发热、右上腹痛、黄疸）或外伤史，呕血呈周期性（间隔12周），可伴胆绞痛；本例无发热、黄疸，腹痛部位为剑突下，B超未提示胆道异常，可排除。（三）进一步检查1.胃镜病理活检结果（明确溃疡性质）；2.动态监测血常规（每46小时复查Hb、HCT，评估出血是否停止）；3.肝功能、肝炎病毒标志物（排除肝硬化）；4.心电图、心肌酶（排除心源性休克）；5.腹部增强CT（必要时，排除腹腔其他病变）。（四）治疗原则1.一般治疗：绝对卧床，保持呼吸道通畅（侧卧位防误吸），禁食；持续心电监护（监测BP、P、R、SpO₂），记录24小时出入量；吸氧（维持SpO₂≥95%）。2.抗休克、补充血容量：快速补液：先予生理盐水1000ml快速静滴，随后予平衡盐溶液（林格液）500ml/h，根据血压、尿量调整速度；输血指征：Hb<70g/L或收缩压<90mmHg（本例Hb85g/L，但存在休克表现，可输注红细胞悬液2U）；监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP812cmH₂O）。3.抑制胃酸分泌：静脉使用质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑首剂80mg静推，随后8mg/h持续静滴（维持胃内pH>6，促进血小板聚集及凝血）。4.止血治疗：内镜下止血：胃镜已见活动性渗血，予肾上腺素盐水（1:10000）局部注射（溃疡边缘4点，每点1ml），联合热凝止血（氩离子凝固术）；药物止血：可联用生长抑素（奥曲肽0.1mg静推，随后0.3mg持续静滴12小时），减少内脏血流。5.根除幽门螺杆菌：出血停止后（约35天）启动四联疗法：奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid，疗程14天。6.健康教育：严格戒酒、戒烟，规律饮食（少量多餐，避免辛辣、过烫食物）；避免使用NSAIDs（如布洛芬），若需长期用药需联用PPI；出院后1个月复查胃镜（评估溃疡愈合情况）