2025年护士执业资格考试内科护理学专项护理文书书写试题解析试卷

2025年护士执业资格考试内科护理学专项护理文书书写试题解析试卷考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题1.护理记录单中，描述患者自觉症状应使用的主要是？A.客观体征B.患者自述C.医护人员判断D.主观感受2.关于体温单绘制，以下描述错误的是？A.口温应测量3分钟B.腹股沟温度应测量5分钟C.体温不升时，应连续测量直至体温上升D.特殊体温（如高热、低热）曲线应使用红笔绘制3.长期医嘱单中，标注“遵医嘱”的医嘱，其执行时间通常是指？A.长期备用，医生开写即执行B.临时备用，有效期为24小时C.长期备用，由护士根据病情需要决定执行时间，一般不超过3天D.临时医嘱，需立即执行4.患者因心力衰竭入院，护士在填写体温单时，重点需要观察和记录体温的哪项变化？A.体温的绝对数值B.体温波动与心衰症状（如呼吸困难、水肿）的关系C.体温曲线的形态D.体温上升或下降的速度5.医嘱“吸氧2L/min，鼻导管吸入”，护士在执行后记录于医嘱单时，应写为？A.吸氧2L/minB.氧气吸入C.吸氧D.氧疗6.护理记录中，描述患者“面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安”，体现了护理记录的哪项特点？A.客观性B.主观性C.综合性D.系统性7.患者病情发生变化，需要紧急处理时，护士在病情观察记录中应重点记录哪些内容？A.变化的具体时间B.变化的具体表现C.患者的反应D.以上都是8.临时医嘱“呋塞米20mg静脉注射”执行后，护士应在何时记录在医嘱单上？A.医生开写医嘱时B.准备注射时C.注射完毕时D.医嘱下达后2小时内9.护理记录单中，记录患者24小时液体出入量，其数据主要来源于？A.医生开具的输液医嘱B.护士的观察和测量C.患者自报D.医护人员估计10.关于护理文书的保管，以下说法错误的是？A.护理文书应妥善保管，一般保存时间不少于3年B.原始记录不得涂改、伪造C.错误的记录应使用红笔划线修改，并在旁边签名D.护理文书属于患者隐私，可随意公开查阅11.患者行胸腔穿刺术后，护士在手术护理记录中应重点记录的内容不包括？A.穿刺部位及麻醉情况B.术中患者生命体征变化C.引出液体的颜色、性质、量D.医生对术后恢复的指示12.护理记录单中，描述“患者遵医嘱服药”时，通常指的是？A.患者是否按时将药物取回B.患者是否吞服下药物C.药物是否已放在患者床边D.药物是否与医嘱相符13.患者因糖尿病入院，护士在填写体温单时，需要注意观察体温与血糖变化的关系，这体现了护理记录的？A.关联性B.准确性C.及时性D.完整性14.医嘱单上的“P.R.N.”通常代表哪种医嘱？A.长期备用医嘱B.临时备用医嘱C.立即执行医嘱D.需医生复诊确认的医嘱15.护理记录中，对患者病情的动态变化进行连续性描述，体现了护理记录的？A.法律性B.评判性C.继续性D.客观性二、案例分析题患者，男性，65岁，诊断为高血压心脏病，心功能II级。今日医嘱：地高辛0.25mg口服，每日一次；呋塞米20mg静脉注射；硝酸甘油10mg溶于10ml生理盐水中，缓慢静脉滴注。1.请根据上述情境，指出长期医嘱“地高辛0.25mg口服，每日一次”在医嘱单上记录时应包含哪些关键要素？2.请描述护士在执行医嘱“呋塞米20mg静脉注射”后，应在医嘱单的相应栏位中如何记录？3.请说明护士在执行医嘱“硝酸甘油10mg溶于10ml生理盐水中，缓慢静脉滴注”后，除了在医嘱单上记录执行时间外，还需要在护理记录单中重点记录哪些内容？4.假设在执行医嘱过程中或执行后，患者出现心悸、恶心症状，护士应如何在护理记录单中记录这一情况？三、填空题1.护理记录单应使用______记录，字迹工整，不得涂改、______、______。2.体温单中，腋下温度测量时间为______分钟，口温为______分钟，肛温为______分钟。3.医嘱单分为______、______和______三种。4.护理记录应客观反映患者病情和护理过程，包括患者______、______、______以及治疗、护理、病情动态等信息。5.患者因发热入院，体温39.2℃，伴寒战，护士在记录体温的同时，还应记录______、______等相关症状。四、判断题1.护理记录单中的眉栏信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等，在患者转科时无需更改。（）2.临时医嘱一般只执行一次，若未执行，无需记录。（）3.特殊检查或治疗前的准备工作和术后病情观察，均应详细记录在护理记录单中。（）4.护理文书书写完成后，由经手护士和医生共同审阅并签名确认。（）5.长期备用医嘱（P.R.N.）的有效期一般为15天，若需要延长，应由医生重新开具。（）---试卷答案一、选择题1.B2.B3.C4.B5.A6.B7.D8.C9.B10.D11.D12.B13.A14.A15.C二、案例分析题1.应包含：药品名称（地高辛）、剂量（0.25mg）、给药途径（口服）、频率（每日一次）、执行时间（通常记录执行或停止执行的日期和时间）、签名。2.应记录：药品名称（呋塞米）、剂量（20mg）、给药途径（静脉注射）、执行时间（年、月、日、时）、签名。3.需重点记录：输液开始时间、结束时间（或输液持续时间）、滴速（如有调整）、患者生命体征变化（尤其心率、血压）、有无头痛、面部潮红等不良反应、患者情况（如意识状态、症状改善情况）。4.应记录：发生时间（年、月、日、时）、具体症状（心悸、恶心）、症状的持续时间、采取的应急措施、患者反应、测量并记录生命体征结果、与医生沟通情况。三、填空题1.油性笔，刮擦，销毁2.5，3，53.长期医嘱，临时医嘱，备用医嘱4.主观感受，客观体征，病情动态变化5.寒战，发热四、判断题1.×2.×3.√4.×5.√---解析思路一、选择题1.解析：护理记录单主要用于记录护士的观察、评估、计划和实施等护理活动，其内容应以护士的“主观感受”和“专业判断”为基础，即主观性。虽然记录中会包含客观体征，但记录本身是护士对信息的整理和表达。2.解析：体温单绘制要求规范，口温测量时间为3分钟，直肠（肛温）测量时间为5分钟，腋下测量时间为10分钟。腹股沟温度测量时间并非标准选项，且通常不作为常规体温测量部位。3.解析：长期备用医嘱（P.R.N.）有效时间一般为3天，但在3天内未使用，则失效。临时备用医嘱（S.O.S.）有效期为24小时，医生开写即有效，12小时内未使用则失效。长期备用医嘱由护士根据病情需要执行，但需在有效期内。4.解析：对于心力衰竭患者，体温的变化往往与病情的严重程度和心功能状态相关。例如，高热可能提示感染，导致心衰加重；体温下降可能与组织灌注不足有关。因此，重点观察体温波动与心衰症状（如呼吸困难、水肿、尿量）的关系，有助于判断病情。5.解析：医嘱单记录医嘱时，应尽可能准确反映医嘱内容，包括具体治疗措施和参数。“吸氧2L/min，鼻导管吸入”是具体的医嘱内容，应完整记录。6.解析：护理记录中，“面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安”是患者的主观感受和描述，属于主观信息。7.解析：当患者病情发生紧急变化时，护理记录需要及时、完整地记录变化发生的时间、具体表现以及患者的反应。这三个要素是描述紧急情况的核心内容。8.解析：医嘱执行后，护士需要在医嘱单上相应的执行栏内记录执行时间，表明该医嘱已被完成。记录时间应在执行完毕时进行。9.解析：24小时液体出入量记录的数据主要来源于护士对患者所有入量（如饮水量、输液量、输血量）和出量（如尿量、呕吐物量、引流量、粪便量）的准确测量和记录。10.解析：护理文书属于医疗文件，需严格保管，一般保存时间不少于30年。保管不当或随意查阅可能违反保密原则。其余选项描述正确。11.解析：手术护理记录重点关注手术过程、患者反应、生命体征、麻醉情况及术后特殊护理措施。医生对术后恢复的指示通常体现在医嘱中，或口头交班，不一定详细记录在手术护理记录单内。12.解析：护士执行给药医嘱后，确认患者将药物吞服下去，是确保药物有效达标的最终环节，应予以记录。仅仅是取药或放在床边不能保证药物已按医嘱使用。13.解析：护理记录的关联性体现在记录不同信息之间的内在联系。例如，记录患者发热的同时，记录其血糖水平变化，体现了体温与血糖这两个指标之间的关联性。14.解析：医嘱种类包括：长期医嘱（P.O.D.或L.O.）、临时医嘱（S.O.）、备用医嘱（I.O.-临时备用，P.R.N.-长期备用）。P.R.N.代表长期备用医嘱。15.解析：护理记录要求对患者病情进行连续性的记录，反映病情的发展变化过程，这就是记录的继续性。二、案例分析题1.解析：长期医嘱在医嘱单上的记录格式通常包括：日期、时间（执行或停止时间）、药品名称、剂量、用法（途径、频率）、医生签名、执行护士签名。对于每日一次的口服医嘱，通常记录执行日期即可。2.解析：执行静脉注射医嘱后，应在医嘱单的“静脉注射”栏对应日期下填写药品名称、剂量、执行时间（年月日时）以及执行护士的签名。3.解析：静脉输液医嘱执行后，护理记录单需重点记录反映输液过程和效果的信息，包括时间节点（开始、结束）、输液量/速度、生命体征监测结果（特别是与输液相关的指标如心率、血压）、患者有无不适主诉及处理。4.解析：患者出现病情变化（心悸、恶心），属于重要的护理事件，应在护理记录单中及时、准确记录。记录应包含时间、事件描述（症状）、持续时间、护士采取的措施（如监测生命体征、通知医生、遵医嘱处理等）、患者的反应和病情变化。三、填空题1.解析：护理记录单使用规定笔（通常为不易褪色的油性笔），要求字迹清晰，保持记录的原始性和完整性。涂改、刮擦、销毁都可能破坏记录的真实性。2.解析：标准的体温测量时间：口温3分钟，肛温5分钟，腋下10分钟。此题涉及腋下温度，标准时间为5分钟。3.解析：医嘱单按执行时效性分为：长期医嘱（有效时间超过24小时，需要时执行）、临时医嘱（有效时间在24小时以内，一次执行或按规定时间执行）、备用医嘱（长期备用医嘱P.R.N.和临时备用医嘱S.O.S.）。4.解析：护理记录的核心目的是反映护理过程和患者病情，内容应全面，既包括客观测量的体征数据，也包括患者的主观感受（如疼痛、不适），以及护士实施的护理措施和专业的病情评估与判断。5.解析：记录患者病情时，应尽可能全面。发热患者除了记录体温，还应记录伴随症状，如寒战、头痛、肌肉酸痛等，这些信息有助于判断发热的原因和严重程度。四、判断题1.解析：患者转科后，其基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号等）会发生变化，护理记录单的眉栏信息也必须随之更新，以保证记录的准确性。2.解析：临时医嘱即使未执行